老年患者術(shù)中不同輸血方式對預(yù)后影響的臨床研究

付昕 許瑤 馬春玲 李婉葵 鄧開清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院輸血科，東莞 523000

在血源供應(yīng)日趨緊張的大環(huán)境中，既要滿足臨床合理的用血需求，又要最大限度節(jié)約血液資源，限制性輸血的研究尤其必要。目前，關(guān)于限制性輸血的研究主要針對病情危重的患者或＜60歲的成年人，尚未發(fā)現(xiàn)有對不同年齡階段的患者、不同類型擇期手術(shù)中關(guān)于限制性輸血策略較為系統(tǒng)的研究［1］。觀察指標也相對單一，對有效性指標的觀察不足，尤其在老年患者術(shù)中輸血時，考慮到老年患者對貧血耐受能力較差，輸血能夠增加患者血液的攜氧能力，提高機體對手術(shù)的耐受程度，臨床醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和輸血科醫(yī)生都會適當(dāng)降低輸血指征要求，但輸血引起的相關(guān)感染、免疫反應(yīng)等連續(xù)風(fēng)險卻不容忽視。業(yè)內(nèi)人士普遍認為，輸血治療容易增加患者的感染風(fēng)險，延長其住院時長，增加患者病死率，特別是老年患者，更容易引起循環(huán)超負荷，最終導(dǎo)致嚴重感染、心力衰竭、肺水腫甚至死亡［2］。國內(nèi)現(xiàn)有可查的文獻報道中多通過監(jiān)測患者圍術(shù)期安全性指標如血流動力學(xué)、血常規(guī)、凝血功能及腎功能等［3］，本研究在此基礎(chǔ)上，增加了對腦氧供需情況及圍術(shù)期認知功能變化等有效性指標的監(jiān)測，旨在為老年手術(shù)患者的安全有效用血提供臨床研究數(shù)據(jù)，進一步指導(dǎo)臨床輸血工作，促進臨床科學(xué)合理用血、減少輸血風(fēng)險并節(jié)約血源，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年1月至2021年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院各種擇期手術(shù)老年患者80例，其中男48例、女32例，使用電腦數(shù)字隨機分為兩組，各40例。所有患者經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準評價為Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～75（67.59±6.12）歲，其中普外科手術(shù)28例、泌尿外科擇期手術(shù)10例、中醫(yī)肛腸科手術(shù)10例、婦科手術(shù)12例、其他外科手術(shù)20例。對照組男26例、女14例，年齡62～74（64.82±2.71）歲，體質(zhì)量49～72（60.21±6.98）kg；觀察組男22例、女18例，年齡60～75（65.67±3.39）歲，體質(zhì)量45～71（58.97±5.28）kg。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：年齡60～75歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；血細胞比容（HCT）≥35%，術(shù)前血紅蛋白（Hb）≥110 g/L；擇期手術(shù)患者（無嚴重器質(zhì)性病變）；同意接受本研究，已簽訂知情同意書。排除標準：違反基本納入標準的病例；雖然符合納入標準而納入后未進行手術(shù)或手術(shù)未能順利完成者；患者失訪；在隨機分組后無任何數(shù)據(jù)者。

2、方法

2.1、病例分組 用電腦隨機數(shù)字法將入選的病例隨機分為兩組，其中觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L，對照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L。

2.2、治療方法 所有患者輸血液制品均為去白細胞懸浮紅細胞，每次輸血量為2～4 U，所有患者均在圍術(shù)期進行了抗生素治療。

3、觀察指標

記錄并比較兩組患者安全性指標、有效性指標及輸血結(jié)局。觀察兩組患者手術(shù)中及術(shù)后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、動脈血氣分析、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間國際標準化比值（PT-INR）、肌酐（Crea）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分及術(shù)后住院時長、術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率、患者病死率等指標。（1）安全性指標，分別在手術(shù)前（T0）、手術(shù)結(jié)束時刻（T1）、術(shù)后1 d（T2）及術(shù)后7 d（T3）檢測。①血流動力學(xué)指標：包括MAP、HR，分別于麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中輸血前、手術(shù)結(jié)束前監(jiān)測；②血常規(guī)檢測：Hb；③凝血功能：PT-INR；④腎功能：Crea。（2）有效性指標。①腦氧供需情況：于麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中輸血前、手術(shù)結(jié)束前3個時間節(jié)點分別在橈動脈和頸靜脈抽血做血氣分析，記錄動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）；通過腦氧攝取率（CEO2）和動脈血乳酸（Lac）濃度來評價患者當(dāng)時的腦氧代謝情況。②圍術(shù)期認知功能變化：在T0、T2及T3 3個時間節(jié)點分別使用MMSE對每例患者進行評分；認知功能評分：包括定向力、注意力、記憶力、計算力、語言能力及回憶能力等，每一項5分，最高得分為30分，27～30分為正常，21分≤分數(shù)＜27分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，分數(shù)≤9分為重度認知功能障礙。③預(yù)后情況：評估指標包括兩組患者住院總時長、手術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率；術(shù)后并發(fā)癥包括：各種感染，如上呼吸道感染、傷口感染、肺部感染、尿道感染、腹腔膿腫、膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰和多器官功能衰竭等；術(shù)后死亡定義為發(fā)生在同一次住院周期和術(shù)后30 d內(nèi)死亡。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、不同時間節(jié)點兩組患者在輸血安全性指標比較

T0時，兩組患者MAP、HR、HB、PT-INR及Crea指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2、T3時，觀察組MAP、HR、PT-INR及Crea與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而Hb水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時間節(jié)點輸血安全性指標比較（±s）

表1 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時間節(jié)點輸血安全性指標比較（±s）

注：觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L；對照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L；T0為手術(shù)前，T1為手術(shù)結(jié)束時刻，T2為術(shù)后1 d，T3為術(shù)后7 d；MAP為平均動脈壓，HR為心率，Hb為血紅蛋白，PT-INR為凝血酶原時間國際標準化比值，Crea為肌酐；1 mmHg=0.133 kPa；兩組同一時刻各指標相比，a P＞0.05；同一時刻與對照組各指標比較，b P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)40 40時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）85.80±12.23a 80.40±7.12a 82.20±5.70a 79.11±16.40a 88.32±7.04a 78.08±19.50a 80.70±4.22a 83.12±11.14a HR（次）72.22±8.26a 72.20±11.25a 76.09±18.17a 71.40±8.37a 68.22±6.22a 73.11±16.24a 72.23±11.11a 71.33±16.09a Hb（g/L）128.14±28.21a 81.50±12.17b 101.60±8.33b 117.45±18.23b 124.18±22.66a 109.00±11.23 125.33±9.34 136.50±25.55 PT-INR 1.25±0.26a 1.89±0.62a 1.65±0.52a 1.19±0.44a 1.09±0.16a 1.67±0.32a 1.58±0.49a 1.22±0.32a Crea（μmol/L）65.34±8.25a 75.22±16.66a 75.54±16.09a 59.28±11.33a 62.26±7.33a 69.25±13.44a 75.27±16.54a 61.33±14.34a

2、不同時間節(jié)點兩組患者在輸血有效性方面比較

T0時，兩組患者CaO2、CEO2、Lac及MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2、T3時，觀察組CaO2、CEO2、Lac指標與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T2、T3時，觀察組MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時間節(jié)點輸血有效性指標比較（±s）

表2 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時間節(jié)點輸血有效性指標比較（±s）

注：觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L；對照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L；T0為手術(shù)前，T1為手術(shù)結(jié)束時刻，T2為術(shù)后1 d，T3為術(shù)后7 d；Hb為血紅蛋白，CaO2為腦動脈血氧含量，CEO2為腦氧攝取率，Lac為乳酸，MMSE為簡易智力狀態(tài)檢查量表；在同一時刻兩組各指標對比，a P＞0.05；在同一時刻兩組各指標對比，b P＜0.05；“-”代表無數(shù)據(jù)

組別觀察組對照組例數(shù)40 40時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 CaO2（ml/L）161.29±19.48 138.22±16.12a 147.71±18.88a 157.96±16.52a 167.10±11.28 140.19±21.19a 148.29±16.65a 162.71±14.45a CEO2（%）28.91±5.98 26.94±7.13a 25.99±8.52a 25.13±3.25a 29.01±6.48 25.87±6.69a 25.47±4.98a 24.89±7.12a Lac（mmol/L）1.51±0.24 2.59±1.98a 2.08±0.88a 1.88±0.72a 1.46±0.62 2.38±1.29a 2.16±1.15a 1.98±0.76a MMSE評分（分）28.41±1.72-24.04±1.91b 27.32±2.14b 28.63±1.94-21.81±2.48b 23.51±2.31b

3、兩組患者輸血量以及患者相應(yīng)輸血結(jié)局比較

觀察組輸血量、并發(fā)癥均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院天數(shù)、在院及出院后30 d內(nèi)病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者輸血量以及相應(yīng)的輸血結(jié)局比較

討 論

目前國內(nèi)外關(guān)于老年患者在手術(shù)中不同輸血策略的臨床研究不多，現(xiàn)有可查的文獻多數(shù)針對老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)中2種不同輸血方式的效果進行評價［4］，病種較單一。本研究將各類骨科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、婦科手術(shù)均納入研究范圍，手術(shù)病種更全面，研究結(jié)果更具普遍意義。

根據(jù)我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，Hb＞100 g/L時可以不輸去白細胞懸浮紅細胞；Hb＜70 g/L時應(yīng)考慮輸注；Hb為70～100 g/L時可綜合考慮患者情況［5］。目前臨床上對患者輸血指征的把握多局限于Hb指標的高低，實際上并不能覆蓋所有患者的具體情況。外科手術(shù)經(jīng)常病情緊急，必須及時準確對患者進行輸血評定，然而所有檢查都需要標本配送時間、標本檢測時間，多數(shù)情況下在實驗室檢查結(jié)果回報前臨床醫(yī)生處于經(jīng)驗性處置階段。多數(shù)臨床醫(yī)生為穩(wěn)妥起見，在70～100 g/L可輸可不輸?shù)那闆r下，或者檢驗結(jié)果未回報，出血量偏多時，大概率會選擇先輸血后調(diào)整。顯然這樣的處置方式很容易造成血制品的不必要輸注，既增加了血液庫存的壓力，又增加了輸血給患者帶來的風(fēng)險。受檢驗方法學(xué)的限制，輸血引起的相關(guān)感染、免疫反應(yīng)等對患者的身心健康存在一定程度的威脅，因此，術(shù)中最理想的輸血目標是在保障患者腦氧供需的前提下，減少或減免輸血，把輸血的危害降至最低。

本研究在術(shù)中采用血氣分析實時監(jiān)測患者Hb和HCT，手術(shù)室就能即使檢測并出具檢測報告，快速準確將該檢測結(jié)果作為安全性指標，對觀察組患者采用限制性輸血策略，嚴格按照Hb＜70 g/L的指征指導(dǎo)輸血，并與對照組進行對比。本研究除了監(jiān)測患者圍術(shù)期血流動力學(xué)、Hb、HCT、PLT、PT-INR、APTT及BUN、Crea等安全性指標外，還納入了對腦氧供需情況及圍術(shù)期認知功能的變化等有效性指標的監(jiān)測。數(shù)據(jù)顯示，在安全性方面，限制性輸血與開放性輸血并沒有明顯差異，而有效性方面，限制性輸血明顯占據(jù)優(yōu)勢。從表1數(shù)據(jù)可以看到，兩組患者術(shù)前MAP、HR、Hb、PT-INR及Crea比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)中及術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的MAP、HR、PT-INR及Crea與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而術(shù)中及術(shù)后Hb水平明顯比較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。由此可見，采用限制性輸血，患者的手術(shù)風(fēng)險并不會明顯增高。觀察組在術(shù)后7 d的Hb水平高達（117.45±18.23）g/L，顯然也足夠滿足人體所需。通過對CaO2、CEO2、Lac及MMSE評分的對比，觀察組與對照組腦氧代謝無差異，而觀察組的MMSE評分在T2時刻及T3時刻都明顯高于對照組。這表明限制性輸血可以有效促進患者認知功能的恢復(fù)。這與陳雪飛等［6］對神經(jīng)外科老年手術(shù)患者的研究結(jié)果一致。從兩組的輸血量及輸血結(jié)局數(shù)據(jù)可以看出，限制性輸血減少了觀察組的輸血量，而住院天數(shù)及病死率沒有明顯區(qū)別，但并發(fā)癥卻明顯減少，由此可見限制性輸血還是相對安全有效的。吳沁娟等［7］對心臟手術(shù)圍術(shù)期不同輸血方式的meta分析也發(fā)現(xiàn)心臟外科手術(shù)中采用限制性輸血是安全的，既不增加患者病死率和術(shù)后并發(fā)癥，也不延長患者住院時間，這與本研究結(jié)果一致。Hébert等［8］對重癥監(jiān)護患者進行了一項多中心大樣本隨機對照試驗，分析得出限制組與對照組的輸血結(jié)局無明顯差異。鄭麗麗［9］研究組針對骨科手術(shù)，郭娜等［10］研究組針對婦科腹腔鏡手術(shù)，研究得出限制性輸血與開放性輸血相比，頗具優(yōu)勢，在減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的同時，卻不延長住院時間。綜上，對擇期手術(shù)患者，乃至老年人，實行限制性輸血策略均可行。

隨著手術(shù)能力的不斷提升，手術(shù)病種的不斷豐富，周邊區(qū)域越來越多群眾選擇在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院進行擇期手術(shù)。圍術(shù)期的輸血管理有利于最大限度節(jié)約血源，又能滿足患者手術(shù)需求。本研究組對廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院老年患者術(shù)中進行2種輸血策略的預(yù)后情況進行比較，結(jié)論與多數(shù)國內(nèi)外相關(guān)文獻報道一致。

限制性輸血策略在國內(nèi)外越來越受廣大臨床醫(yī)生及輸血科醫(yī)生的關(guān)注，只有當(dāng)患者符合臨床指征才對其實施輸血治療，這對患者，對社會均產(chǎn)生較大的效益。既避免了患者過量輸血，又有效節(jié)約了血液資源，還能保障患者得到的醫(yī)學(xué)治療安全有效。試驗數(shù)據(jù)表明，即使是老年人，當(dāng)Hb＜70 g/L時啟動輸血，患者的輸血不良反應(yīng)也比根據(jù)經(jīng)驗輸血或Hb＜100 g/L時開始實施輸血更少。綜上所述，對于老年擇期手術(shù)患者進行限制性輸血，能有效平衡腦氧代謝水平，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，并有效促進認知功能的恢復(fù)，是很值得臨床推廣和借鑒的。

為進一步完善限制性輸血策略，避免只用一個指標一刀切來指導(dǎo)輸血治療，將患者病情量化進行個體化輸血，避免少輸或者多輸血，能使輸血治療更加規(guī)范合理。正如華西醫(yī)院的劉進教授提出的華西圍術(shù)期輸血指針評分［11-12］，個人認為將患者的病情進行評分量化，為每一個患者提供個體化的輸血方案，非常值得臨床推廣。