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    四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)對(duì)體外膜肺氧合聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏下高危冠心病行冠狀動(dòng)脈介入治療的11例臨床觀察

    2022-05-10 05:43:00丁艷麗劉艷萍楊紅蕾楊茹梁閃胡旭紅袁晴川
    關(guān)鍵詞:冠心病康復(fù)

    丁艷麗 劉艷萍 楊紅蕾 楊茹 梁閃 胡旭紅 袁晴川

    1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心,鄭州 450000;2河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,鄭州 450000

    復(fù)雜高危冠心病是臨床心血管風(fēng)險(xiǎn)較大的疾病之一,其并發(fā)癥多、病死率高,治療多依賴于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)聯(lián)合有創(chuàng)輔助治療,如體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏(intra aortic balloon counterpulsation,IABP),盡早進(jìn)行血運(yùn)重建,恢復(fù)冠脈灌注能夠降低復(fù)雜高危冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。早期進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)益處雖然很多,但患者仍會(huì)有許多的顧慮,特別是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者,都存在運(yùn)動(dòng)恐懼等情況[2]。眾所周知普通冠心病患者早期實(shí)施心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以提高患者的心肺適能,增強(qiáng)肌肉功能,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量[3-5]。對(duì)于高危復(fù)雜冠心病如何實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)干預(yù),既能促進(jìn)機(jī)體加速康復(fù),保證安全,又不增加并發(fā)癥,是臨床護(hù)理面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,我們對(duì)11例高危復(fù)雜冠心病患者,在ECMO聯(lián)合IABP支持下進(jìn)行PCI后,按照四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)干預(yù)行為的模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù),現(xiàn)把結(jié)果總結(jié)如下。

    對(duì)象與方法

    1、研究對(duì)象

    收集2018年1月至2020年12月入住河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心、接受ECMO聯(lián)合IABP支持下進(jìn)行PCI的11例復(fù)雜高危冠心病患者。

    2、患者病變特征

    復(fù)雜高危冠心病患者的臨床表現(xiàn)包括以下特點(diǎn):(1)冠脈病變:多支嚴(yán)重病變、無(wú)保護(hù)左主干病變、閉塞病變、鈣化病變、高危分叉病變,GRACR評(píng)分≧140分,SYNTAX評(píng)分≧22分,預(yù)計(jì)在PCI過(guò)程中處理2支及以上靶血管者;(2)心電圖表現(xiàn):ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、已發(fā)生或極易發(fā)生惡性心律失常,如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟驟停等;(3)患者基礎(chǔ)條件較差,如合并重度心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、卒中等。

    3、方法

    3.1、實(shí)施前評(píng)估 由冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)醫(yī)生和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,內(nèi)容如下。(1)患者一般資料:姓名、性別、年齡等;(2)生命體征:心率/心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)、睡眠、幾條液體通路、肢體是否水腫、Barthel指數(shù)評(píng)分;(3)評(píng)價(jià)內(nèi)容:深靜脈血栓評(píng)分、射血分?jǐn)?shù)、下肢肌力、穿刺部位及并發(fā)癥、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、疼痛評(píng)分、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)、心功能分級(jí),目前使用的輔助治療器械種類。以上內(nèi)容均在評(píng)估表中進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估記錄。

    3.2、四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)方法

    3.2.1、一級(jí)運(yùn)動(dòng)(術(shù)后至ECMO拔出前)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練分2~3次進(jìn)行,每次5 min。具體方法:患者絕對(duì)臥床,下肢伸直,避免彎曲,讓患者先嘗試有效咳嗽5次和呼吸訓(xùn)練10次,如無(wú)不適,再采用按、揉、壓、捏等方法,從上至下被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、下肢大肌群和足跟處,預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成和壓力性損傷的發(fā)生。

    3.2.2、二級(jí)運(yùn)動(dòng)(ECMO拔出至拔出后48 h)ECMO拔出后,穿刺部位應(yīng)用血管縫合器進(jìn)行包扎,術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)4 h,無(wú)需沙袋壓迫,后可平臥位在床上進(jìn)行從上到下的伸屈運(yùn)動(dòng)。(1)上肢握力圈運(yùn)動(dòng):雙手平放于軀干兩側(cè),握緊握力圈,一握一松為一組,10~20組/次。(2)上肢抬舉運(yùn)動(dòng):雙上肢平放于軀體兩側(cè),上抬30°,然后放下,一抬一放為一組,5~10組/次。(3)下肢運(yùn)動(dòng):采用主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)[7],5~10組,運(yùn)動(dòng)方法為在踝關(guān)節(jié)伸直的時(shí)候用力繃住,并且持續(xù)5~10 s;等到肌肉有一定酸痛時(shí)腳部還原;之后把踝關(guān)節(jié)往上勾住,持續(xù)5~10 s,這樣可以使肌肉進(jìn)行收縮和放松,起到像水泵一樣的作用,能夠讓小腿里面的血管進(jìn)行很好的收縮和舒張,以促進(jìn)血液循環(huán),有利于腫脹的消退[6]。(4)腳趾運(yùn)動(dòng):采用向外伸展、向內(nèi)勾動(dòng)作,一伸一勾為一組,共進(jìn)行5~10組,時(shí)間5 min左右。(5)同時(shí)繼續(xù)被動(dòng)活動(dòng)下肢大肌群和足跟,時(shí)間5 min。(6)協(xié)助患者緩慢左右側(cè)翻身60°以內(nèi),以適應(yīng)機(jī)體進(jìn)入第3活動(dòng)階段。該階段患者多有恐懼心理,8例患者在醫(yī)護(hù)評(píng)估后,仍擔(dān)心下肢穿刺點(diǎn)會(huì)不會(huì)出血,11例患者都能夠在監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)下完成本階段運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

    3.2.3、三級(jí)運(yùn)動(dòng)(ECMO拔出后48 h至搬出CCU)搖起床頭支撐架可逐步進(jìn)行由半臥位至行走的活動(dòng)。(1)雙膝運(yùn)動(dòng):取半臥位,兩膝半屈,使腹肌放松,下肢先彎曲然后再伸直,一曲一伸為一組,每次5~10組。(2)踢球運(yùn)動(dòng):端坐于床沿,雙腿自然下垂,然后用腳踢床旁氣球(距床旁水平距離15 cm,距地面垂直距離35~40 cm),每次3~5 min。(3)離床站立:在醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助下身體離床,地面站立3~5 min。(4)下床行走:在以上運(yùn)動(dòng)無(wú)不適后,在醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助下嘗試下床行走,病室行走3~5 min。

    3.2.4、四級(jí)運(yùn)動(dòng)(搬出CCU回普通病房)嘗試床邊椅子坐立、床邊坐便、床邊坐位,床旁行走10~15 min/次,2~3次/d。該期適應(yīng)后轉(zhuǎn)入出院前的準(zhǔn)備:出院前可病區(qū)行走,測(cè)試6 min步行距離,指導(dǎo)練習(xí)心臟康復(fù)操,上下樓梯,步行300~500 m/次、2次/d。

    3.3、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的安全監(jiān)護(hù) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練各步驟實(shí)施頻率要求1~2次/d,實(shí)施運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,護(hù)士全程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),在患者動(dòng)作不規(guī)范時(shí)及時(shí)糾正,以確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的連續(xù)性和有效性,責(zé)任護(hù)士巡視觀察患者的管路和病情,記錄運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的結(jié)果(如運(yùn)動(dòng)頻次、時(shí)間和患者表現(xiàn)等)。危重患者運(yùn)動(dòng)時(shí):(1)最大心率=220-患者年齡;(2)血壓可增加10%~20%,超過(guò)20%時(shí)建議停止運(yùn)動(dòng);(3)血氧飽和度(SpO2)≥90%,90%是患者運(yùn)動(dòng)的安全底限;(4)氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)>300,是適合運(yùn)動(dòng)的指標(biāo),如果在200~300表明呼吸儲(chǔ)備處于臨界值[8]。如發(fā)現(xiàn)異常,立即停止訓(xùn)練,積極處理。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后,醫(yī)護(hù)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)做出評(píng)價(jià),共同商定下一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃和方案。

    4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1、一般資料

    11例患者中男性9例、女性2例,年齡60歲以上者10例,年齡(66±18)歲,不穩(wěn)定型心絞痛(UA)3例、NSTEMI 2例、STEMI 5例,詳見(jiàn)表1。

    2、器械應(yīng)用情況

    應(yīng)用IABP最長(zhǎng)時(shí)間為206 h,應(yīng)用ECMO最長(zhǎng)時(shí)間為139 h;導(dǎo)管應(yīng)用情況:置有中心靜脈導(dǎo)管(CVC)11例,留有尿管9例,應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)2例。詳見(jiàn)表1。

    3、運(yùn)動(dòng)結(jié)局

    7例患者順利完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,4例在輸血治療后完成。深靜脈血栓評(píng)分術(shù)前與出院前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(11.51±1.37)分比(10.00±1.26)分,P=0.012],在焦慮自評(píng)量表結(jié)局改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(67.27±11.58)分比(48.54±8.67)分,P<0.001],失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表結(jié)局改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(17.18±4.81)分比(13.18±3.97)分,P=0.045]。詳見(jiàn)表2。

    表2 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的結(jié)局指標(biāo)(分,±s)

    表2 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的結(jié)局指標(biāo)(分,±s)

    注:ECMO為體外膜肺氧合,IABP為主動(dòng)脈球囊反搏,PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

    時(shí)間術(shù)前出院前t值P值深靜脈血栓評(píng)分11.51±1.37 10.00±1.26 2.744 0.012焦慮自評(píng)量表評(píng)分67.27±11.58 48.54±8.67 4.294<0.001失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表評(píng)分17.18±4.81 13.18±3.97 2.127 0.045

    4、并發(fā)癥

    4例患者治療中發(fā)生并發(fā)癥。(1)并發(fā)癥第1位的是貧血(4例患者均進(jìn)行了輸血),分析其原因?yàn)椋孩貳CMO管路及膜肺中的血液丟失;②出血,本研究中發(fā)生貧血的4例患者中有3例發(fā)生了ECMO穿刺部位出血;③反復(fù)抽血及長(zhǎng)期的消耗等。本研究中4例患者均進(jìn)行了輸血治療。(2)第2位是ECMO穿刺部位出血(3例患者),分析其原因?yàn)椋孩倩颊咴谑褂肊CMO及IABP時(shí)應(yīng)用肝素鈉注射液進(jìn)行抗凝治療,活化凝血時(shí)間(ACT)維持在180~220 s本身就容易引起出血;②ECMO穿刺處管路較粗,患者下肢彎曲幅度稍大就容易引起出血。(3)第3位是ECMO穿刺部位感染(1例患者),分析其原因?yàn)椋孩貳CMO穿刺處管路較粗,穿刺處皮膚損傷相對(duì)較大;②機(jī)械支持使用時(shí)間長(zhǎng),本例發(fā)生穿刺處感染的患者,使用ECMO時(shí)間達(dá)144 h,同時(shí)發(fā)生了穿刺部位出血,增加了感染的機(jī)會(huì)。詳見(jiàn)表1。

    表1 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的一般資料

    討 論

    心臟康復(fù)是指患心臟疾病后或者發(fā)生急性心臟事件后,如心肌梗死、心力衰竭或接受心臟介入治療后,對(duì)患者實(shí)施身體和社會(huì)心理方面的康復(fù)治療。而早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)在非藥物管理中的作用越來(lái)越重要,已經(jīng)被證實(shí)是安全有效的,它可改善患者的心功能、增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力、提高患者生活質(zhì)量,被國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦[9-13]。高危復(fù)雜PCI患者,是從血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、冠脈解剖標(biāo)準(zhǔn)以及臨床標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)方面的綜合定義,如存在明顯的休克或冠脈嚴(yán)重病變或嚴(yán)重心力衰竭狀態(tài)、術(shù)前心臟驟停等其他嚴(yán)重影響預(yù)后的因素眾多[14],雖然PCI技術(shù)非常成熟,但聯(lián)合ECMO和IABP技術(shù)對(duì)高危復(fù)雜冠心病患者應(yīng)用的時(shí)機(jī)、時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥及患者結(jié)局方面仍有很多不確定因素[15],如鄭春風(fēng)與許玉娟[16]的研究結(jié)果患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中具有被動(dòng)性,在牛喜娟等[17]的研究中醫(yī)護(hù)人員更加注重該類患者的藥物治療及相關(guān)護(hù)理,如遵醫(yī)用藥等,從而忽略了早期運(yùn)動(dòng)對(duì)患者產(chǎn)生的有益作用,因此此類患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面無(wú)更多的專家指南或者共識(shí)作指導(dǎo),其方式方法、運(yùn)動(dòng)力度等需要在臨床探索與總結(jié)。本研究的11例患者中,盡管病情復(fù)雜,在四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中雖有4例并發(fā)癥,但患者下肢肌力逐漸恢復(fù),深靜脈血栓評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表評(píng)分方面均有改善。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中嚴(yán)格把握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)、指征、適應(yīng)證等,確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的安全監(jiān)護(hù);充分遵循循序漸進(jìn)原則,力度按照階梯遞增方式,探索四級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練;在一級(jí)方案不能完成時(shí),應(yīng)繼續(xù)維持該方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,不可強(qiáng)行進(jìn)入下一級(jí)方案,在患者適應(yīng)后,才可逐漸增加活動(dòng)量及活動(dòng)次數(shù),這樣才能夠增強(qiáng)患者康復(fù)的信心[18]。

    國(guó)內(nèi)冠心病患者總體運(yùn)動(dòng)參與率偏低[19],心臟康復(fù)開(kāi)展不容樂(lè)觀[20],對(duì)于此類患者四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)ECMO聯(lián)合IABP血流動(dòng)力學(xué)支持下的高危冠心病PCI實(shí)施雖然有效,但要嚴(yán)格把握運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)、做好嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理、重視患者運(yùn)動(dòng)中的感受,在實(shí)施過(guò)程中給予患者足夠的鼓勵(lì)和正性暗示。護(hù)士應(yīng)具有觀察能力、應(yīng)急處理和溝通經(jīng)驗(yàn),掌握ECMO以及IABP的操作技巧及護(hù)理等。由于本研究所納入病例例數(shù)有限,實(shí)施對(duì)象相對(duì)局限于復(fù)雜高危,又是非對(duì)照研究,所總結(jié)的結(jié)果難免有失偏頗,期待將來(lái)能夠?qū)⑤^多病例納入對(duì)照研究,以提供同類疾病更多的運(yùn)動(dòng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。

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