廣州社區(qū)高血壓控制滿意患者頸動(dòng)脈斑塊轉(zhuǎn)歸分析

楊東恒 朱啟科 葉博文 鄧海雅 符姝姝 莫明樹(shù) 徐評(píng)議 田作軍

1廣州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣州 510160；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510120

高血壓作為引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，而動(dòng)脈粥樣硬化也可以導(dǎo)致動(dòng)脈管壁彈性降低，反過(guò)來(lái)引起血壓進(jìn)一步升高［1］。頸動(dòng)脈斑塊作為研究全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，對(duì)研究高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系有重要臨床價(jià)值。臨床研究證實(shí)控制高血壓能明顯降低心腦血管事件的發(fā)生［2］。但專門研究高血壓和頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道較少［3-4］；關(guān)于高血壓控制滿意的患者，頸動(dòng)脈斑塊的轉(zhuǎn)歸與非高血壓患者相比有無(wú)差異，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)確切報(bào)道。社區(qū)研究因研究對(duì)象的生活環(huán)境和生活方式有很強(qiáng)的類比性，所以有較高臨床價(jià)值。本文對(duì)廣州社區(qū)高血壓和非高血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧，探討高血壓控制滿意患者和非高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊的轉(zhuǎn)歸情況，為指導(dǎo)臨床高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化的防治提供更多依據(jù)。

資料與方法

1、對(duì)象和分組

收集2016年1月至2019年12月兩次在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科并同時(shí)行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)的廣州社區(qū)患者共326例，其中男166例，女160例；年齡43～91（71.17±0.60）歲。高血壓診斷以《中國(guó)高血壓防治指南2010》［1］為標(biāo)準(zhǔn)。以入院后7次早晨血壓測(cè)量的均值低于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為血壓控制滿意。資料分為高血壓控制滿意組（195例）、高血壓控制不滿意組（75例）和非高血壓組（56例）進(jìn)行比較。為進(jìn)一步探討血壓控制滿意度和頸動(dòng)脈斑塊轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，將高血壓滿意組進(jìn)一步細(xì)分為兩次控制滿意組（160例）和一次控制滿意組（35例），與兩次控制均不滿意組（75例）相比較［1］。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在43歲以上的廣州本地患者；②兩次住院均行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，間隔半年至1年；③依從性好，能完成隨診的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①前后兩次入院的間期內(nèi)不在廣州本地居住或間斷居住的患者；②同時(shí)患有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染、心肌病和嚴(yán)重肝腎功能不全者等；③不能配合及時(shí)檢查及隨訪，或依從性差的患者。

2、研究方法

2.1、血壓測(cè)量 測(cè)量?jī)纱稳朐汉笄? d早晨的血壓，計(jì)算7 d收 縮 壓（systolic blood pressure，SBP）及 舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）的平均值作為血壓水平。

2.2、頸動(dòng)脈超聲檢查 患者仰臥位，以橫切與縱切的方式檢測(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈的斑塊。以動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）大于周圍0.5 mm，或大于周圍正常值的50%以上為斑塊［5-6］。以Crouse氏法評(píng)估斑塊積分：分別將兩側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)孤立性斑塊的最大厚度進(jìn)行相加進(jìn)而計(jì)算得出Crouse積分。

2.3、生化指標(biāo)的測(cè)定 收集兩次入院后的清晨空腹靜脈血，并用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）等指標(biāo)。

2.4、轉(zhuǎn)歸評(píng)估 以第1次住院時(shí)的頸動(dòng)脈斑塊積分為Crouse1，以第2次住院的頸動(dòng)脈斑塊積分為Crouse2，以第2次與第1次斑塊積分的差值（△Crouse）作為評(píng)估斑塊轉(zhuǎn)歸的標(biāo)準(zhǔn)。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，多組間比較采用單因素ANOVA方法檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis法檢驗(yàn)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的同時(shí)進(jìn)行組間兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以受試者工作特征曲線（ROC）分析出年齡分組臨界點(diǎn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析用SPSS25.0軟件進(jìn)行。

結(jié) 果

1、患者一般資料的比較

與非高血壓患者相比，高血壓患者斑塊檢出率明顯升高（χ2=4.614，P=0.032）。3組資料兩兩比較，非高血壓組年齡與高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；高血壓控制不滿意組的TG明顯高于非高血壓組及高血壓控制滿意組（均P＜0.01）；其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 非高血壓組、高血壓控制滿意組和高血壓控制不滿意組的一般資料比較

2、3組患者治療前后斑塊Crouse積分比較

與非高血壓組相比，高血壓控制滿意組的△Crouse差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與非高血壓組及高血壓控制滿意組相比，高血壓控制不滿意組△Crouse差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組比較，非高血壓組Crouse1差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組相比，非高血壓組Crouse2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 非高血壓組、高血壓控制滿意組和高血壓控制不滿意組斑塊Crouse積分的比較[分，M（P25，P75）]

3、年齡分層分界點(diǎn)的確定

因3組患者的年齡不等，故將資料進(jìn)行分層分析。以有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊為狀態(tài)變量，以年齡為檢驗(yàn)變量，繪制ROC［曲線下面積（AUC）=0.673，P=0.000］，見(jiàn)圖1。以靈敏度和特異度之和的最大值為最佳臨界點(diǎn)，結(jié)果顯示為70.5歲，見(jiàn)表3。臨床上患者年齡沒(méi)有收集0.5歲；故可取值為70歲或71歲；根據(jù)臨床習(xí)慣，取70歲為最佳臨界值，并將資料分層為小于70歲及大于或等于70歲2個(gè)層次；在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行非高血壓組、高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組3組間Crouse評(píng)分的比較。

表3 年齡與326例患者頸動(dòng)脈斑塊形成的受試者工作特征曲線（ROC）的坐標(biāo)

圖1 年齡與326例患者頸動(dòng)脈斑塊形成的受試者工作特征曲線（ROC）分析

3.1、3組間年齡小于70歲的患者Crouse評(píng)分的比較△Crouse在非高血壓組與高血壓控制滿意組及高血壓控制滿意組與高血壓控制不滿意組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在非高血壓組與高血壓控制不滿意組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Crouse1及Crouse2在非高血壓組、高血壓控制滿意組與高血壓控制不滿意組3組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3.2、3組間年齡大于等于70歲的患者Crouse評(píng)分的比較 △Crouse在非高血壓組、高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055），但高血壓控制不滿意組呈增高趨勢(shì)；Crouse1在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Crouse2在非高血壓組和高血壓控制不滿意組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同年齡段非高血壓組、高血壓控制滿意組和高血壓控制不滿意組之間Crouse積分的比較[分，M（P25，P75）]

4、高血壓亞組之間的斑塊Crouse積分的比較

將高血壓患者分為高血壓兩次控制滿意、一次控制滿意和兩次控制均不滿意3個(gè)亞組，進(jìn)行Crouse積分的比較。△Crouse在兩次控制滿意亞組與一次控制滿意亞組和一次控制滿意亞組與兩次控制均不滿意亞組間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但在兩次控制滿意亞組和兩次控制均不滿意亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Crouse1和Crouse2在3個(gè)亞組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 高血壓亞組之間斑塊Crouse積分的比較

討 論

頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，受多種危險(xiǎn)因素的影響，高血壓是其重要危險(xiǎn)因素［7-8］。高血壓可引起血管壁內(nèi)承受的剪切力增高，進(jìn)而使血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不同程度的損傷［9-10］，繼而內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)呈現(xiàn)出級(jí)聯(lián)反應(yīng)事件，使血管壁發(fā)生脂質(zhì)浸潤(rùn)，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能改變，最終出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化［11］。隨著年齡增加，長(zhǎng)期的高血壓會(huì)加速各級(jí)血管的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，由早期的脂質(zhì)條紋變成纖維斑塊，動(dòng)脈血管管壁彈性降低，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高［1］。因此形成惡性循環(huán)。因此，控制高血壓是防治動(dòng)脈粥樣硬化的重要方法［12］。但血壓控制滿意后，其頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展和非高血壓患者相比有無(wú)差別，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究較少，對(duì)此進(jìn)行研究有重要臨床價(jià)值。

本文研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊的檢出率明顯高于非高血壓患者；高血壓控制滿意的患者與非高血壓患者相比，頸動(dòng)脈斑塊積分的進(jìn)展無(wú)明顯差異；但與非高血壓及高血壓控制滿意的患者相比，高血壓控制不滿意患者頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展有明顯差異。這說(shuō)明高血壓是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。高血壓控制滿意后，頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展情況與非高血壓人群相比無(wú)明顯差異；相反，如高血壓控制不滿意，則頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展會(huì)明顯增快。在高血壓亞組中，兩次控制滿意和兩次控制均不滿意亞組間有明顯差異。這提示控制高血壓是防治頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的有力措施，血壓控制越不滿意，斑塊進(jìn)展程度越大；進(jìn)一步說(shuō)明高血壓控制是否滿意對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展有著重要意義。國(guó)內(nèi)有研究表明高血壓人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率更高，與本文一致；但有關(guān)高血壓控制程度與頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的研究報(bào)道較少。

研究表明年齡是頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成的主要危險(xiǎn)因素［13-14］。本研究中，在年齡＜70歲時(shí)，非高血壓患者與高血壓控制滿意患者相比，頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展無(wú)明顯差異；但非高血壓患者與高血壓控制不滿意的患者相比，頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展有明顯差異。在年齡≥70歲時(shí)，頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展在非高血壓、高血壓控制滿意及高血壓控制不滿意3組間均沒(méi)有明顯差異，但高血壓控制不滿意組呈增高趨勢(shì)。這提示不論在70歲以下還是在70歲及以上的人群中，高血壓控制滿意均是延緩頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展的重要保護(hù)性因素；進(jìn)一步說(shuō)明高血壓控制滿意對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的防治有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，高血壓控制滿意的患者頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展情況與非高血壓患者間無(wú)明顯差異，且高血壓控制不滿意患者頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展明顯增快。對(duì)所有年齡段的患者，控制高血壓滿意均會(huì)受益。嚴(yán)格控制血壓，對(duì)延緩頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展有重要臨床價(jià)值。本研究還存在一定的局限性，在入組時(shí)TG存在組間不均，因其在血清中水平容易變化，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化影響不確切，未能詳細(xì)分析，需要將來(lái)積累更多資料再行研究。另外，因?yàn)橹皇菍?duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，未能進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)臨床的心腦血管終點(diǎn)事件也缺乏觀察，需要在將來(lái)的研究中進(jìn)一步探討。