新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診治進(jìn)展

龍雪峰

摘要：壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NCIU）常見(jiàn)的消化道疾病之一，主要是由各種細(xì)胞因子（IL-1、IL-8、IFN-γ等）大量釋放引起的宿主自身免疫性損傷，其疾病發(fā)生與病情進(jìn)展均與免疫功能紊亂存在關(guān)聯(lián)性。NEC早期采取內(nèi)科非手術(shù)治療，50%需外科干預(yù)，術(shù)后死亡率在20%～50%之間，累及全小腸者死亡率可高達(dá)100%。本病高危因素諸多，例如早產(chǎn)、低出生體重兒，窒息致缺血、缺氧，腸道喂養(yǎng)不當(dāng)引起的腸道損傷、腸黏膜缺氧缺血等，宮內(nèi)感染、新生兒感染，臍靜脈插管感染，其他如發(fā)紺性先天性心臟病等，具有較高的病死率。故臨床積極開(kāi)展診治干預(yù)顯得尤為必要。

關(guān)鍵詞：新生兒;壞死性小腸結(jié)腸炎;臨床診斷;治療方案

【中圖分類號(hào)】 ?R516.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）13--02

壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）屬于新生兒科嚴(yán)重的一種腸道炎癥性疾病，好發(fā)于早產(chǎn)兒;本病以腹脹、嘔吐、便血等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為腹脹或嘔吐，不易與消化道梗阻、消化道畸形鑒別，病情容易進(jìn)展;隨著病程進(jìn)展，可能出現(xiàn)消化道穿孔、休克等癥狀，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。目前，臨床針對(duì)NEC常規(guī)采取的診斷方法為X線平片檢查與非特異的血清學(xué)檢查，但X線平片檢查對(duì)早期患兒癥狀顯示不明確，靈敏度、特異性偏低[3]。本文對(duì)近些年臨床探討的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診治方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后新生兒及小兒外科醫(yī)師合理選擇診斷方法及手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)和參考。

1.NEC診斷及診斷技術(shù)

1.1臨床表現(xiàn)：如患兒存在NEC高危因素，同時(shí)患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、食欲減退、體溫波動(dòng)、間隙性呼吸暫停、腹脹、嘔吐或血便，查體可見(jiàn)腹部膨隆、腸型、甚至腹部紅腫、觸痛反應(yīng)、晚期可出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、肢端冷，皮膚花斑等外周循環(huán)差的表現(xiàn)，要高度懷疑NEC。

1.2影像學(xué)技術(shù)

1.2.1腹部X線片

NEC患兒行腹部X線片檢查，能夠觀察到腸腔擴(kuò)張、腸壁積氣、腸壁間隙增寬、腸袢固定、門靜脈積氣、腹腔積液、氣腹等征象[4]。但這種檢查容易受患兒胎齡及體重影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此，臨床通常將X線片檢查結(jié)果與其他檢測(cè)手段結(jié)果聯(lián)合參考，并密切結(jié)合臨床做出最終診斷。

1.2.2近紅外光譜技術(shù)

隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NEC發(fā)病與患兒腸壁缺血缺氧存在密切聯(lián)系;因此，提出通過(guò)使用近紅外光譜技術(shù)對(duì)NEC患兒腸管血氧飽和度進(jìn)行測(cè)定，可作為NEC臨床輔助診斷的重要手段[5]。近紅外光譜技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床各種實(shí)質(zhì)性臟器的血氧飽和度測(cè)定中得到廣泛應(yīng)用，其能夠通過(guò)探測(cè)患兒腸系膜血氧飽和度以判定腸道局部血流灌注情況。張敬華、張煉、梁紅[6]等人報(bào)道中指出，NEC組早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)腹部組織氧飽和度（StO2）均值明顯低于無(wú)NEC組;提示腹部近紅外光譜監(jiān)測(cè)可能為預(yù)測(cè)NEC提供幫助。值得注意的是，該技術(shù)在進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量期間，結(jié)果容易受患兒哭鬧，扭動(dòng)等因素干擾;檢測(cè)人員在實(shí)際工作中需要協(xié)助家長(zhǎng)共同安撫患兒，確保探頭與患兒腹壁貼合牢固，以獲得準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.2.3腹部超聲檢查

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展、超聲探頭分辨率提高，腹部超聲以簡(jiǎn)單便捷、實(shí)時(shí)性、動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)在臨床NEC診治過(guò)程中逐漸得到廣泛應(yīng)用。腹部超聲能夠有效避免X線片的放射性損傷，且對(duì)患兒腸道蠕動(dòng)、腸壁灌注及腹腔液體情況進(jìn)行反映[7-8]。李燕、于瑞娜、王嬌嬌[9]等人研究發(fā)現(xiàn)，腸道超聲能夠準(zhǔn)確評(píng)估NEC患兒腸蠕動(dòng)、腸壁厚度及血供、腹腔積液等征象，且腸蠕動(dòng)、腹腔積液深度、腹腔積液性質(zhì)3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)患兒是否需要行急性期手術(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)。張寧、楊秀玲[10]等學(xué)者報(bào)道中也指出，腹部X線評(píng)分量表（DAAS）聯(lián)合腹部超聲檢查的診斷一致率、敏感度、特異性均在85%以上，診斷效能的曲線下面積高達(dá)0.98，能較好的識(shí)別NEC。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1.3.1沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)酶1（SIRT1）

SIRT1是一種重要的抗炎、抗氧化應(yīng)激蛋白，其具有維持穩(wěn)態(tài)與細(xì)胞生存的作用，該指標(biāo)與機(jī)體炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等存在密切聯(lián)系，臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病患者機(jī)體SIRT1含量呈低水平，其在NEC疾病的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用[11]。SIRT1抗炎、抗氧化的機(jī)制是通過(guò)去乙?；诤艘蜃樱∟F）-κB亞單位RelA/ p65中發(fā)揮作用，從而對(duì)NF-κB與核內(nèi)炎癥基因的結(jié)合產(chǎn)生抑制;該物質(zhì)也可保護(hù)人體免受各種慢性炎癥的持續(xù)性損傷。CHEN[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，將SIRT1激動(dòng)劑預(yù)處理方案實(shí)施于高應(yīng)激狀態(tài)（如缺血、缺氧等）的患者，能夠有效緩解腦、心臟、腎臟等組織器官的損傷;且通過(guò)增加機(jī)體SIRT1的表達(dá)，還可對(duì)Caspase-3表達(dá)起到抑制作用，以減少心肌細(xì)胞的凋亡，有效保護(hù)心肌細(xì)胞。隨著NEC病情的持續(xù)加重，患兒腸上皮黏膜屏障不斷遭到損傷、破壞，容易導(dǎo)致機(jī)體大量分泌炎癥因子、產(chǎn)生氧化反應(yīng)，上皮屏障穩(wěn)定性遭到進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致NF-κB活化，從而抑制SIRT1的表達(dá)。劉欣、王群、陶旭煒[13]等學(xué)者也指出，NEC患兒血清SIRT1水平明顯下降，且該指標(biāo)與NEC病情進(jìn)展有關(guān)。劉剛、譚蔚、李世榮[14]等人報(bào)道顯示，SIRT1的敏感度高達(dá)94. 70% 、特異度為89. 50%，NEC的早期診斷有一定參考價(jià)值。

1.3.2尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）與CBG聯(lián)合檢測(cè)

I-FABP主要分布于胃腸道黏膜，當(dāng)人體胃腸道出現(xiàn)損傷時(shí)，可經(jīng)腎臟排出體外;相關(guān)報(bào)道指出，尿液內(nèi)I- FABP含量升高可導(dǎo)致NEC預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，該指標(biāo)對(duì)NEC具有一定診斷價(jià)值[15]。β-葡萄糖苷酶（CBG）屬于纖維素酶，主要分布于腸系膜，該物質(zhì)能夠?qū)w維素發(fā)揮水解作用，形成葡萄糖;當(dāng)腸道受擠壓或因缺氧缺血發(fā)生壞死時(shí)，CBG水平升高，檢測(cè)該指標(biāo)異常提示腸道產(chǎn)生病理變化，其可對(duì)早期腸道損傷情況進(jìn)行反映、特異性強(qiáng)。溫曉敏、張愛(ài)明、葉明陽(yáng)[16]等人指出，尿液I-FABP與CBG聯(lián)合預(yù)測(cè)NEC的發(fā)生具有極高的特異性（100.00%）。此外，尿液采集不會(huì)對(duì)新生兒造成痛苦，新生兒家屬相較于血液檢查選擇度更高。77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322

2.NEC治療方案

2.1預(yù)防性治療

早產(chǎn)兒NEC發(fā)病與腸道微生態(tài)失調(diào)、潛在致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)存在密切聯(lián)系。相關(guān)報(bào)道指出，患兒經(jīng)母乳喂養(yǎng)后，其腸道微生物群多為益生菌（如雙歧桿菌、乳酸菌等）;而患兒經(jīng)配方奶喂養(yǎng)后，其腸道內(nèi)容易發(fā)生非益生菌（如大腸桿菌、艱難梭菌等）定植[17]。故臨床指導(dǎo)家長(zhǎng)為臨床存在NEC發(fā)病高危因素的新生兒提供母乳喂養(yǎng)，能夠一定程度上預(yù)防NEC的發(fā)生。此外，外源性益生菌補(bǔ)充，也能夠減少早產(chǎn)兒NEC、敗血癥等疾病的發(fā)生，從而降低新生兒病死率[18]。梅濤、李曉英、張琳[19]等學(xué)者研究結(jié)果顯示，觀察組（常規(guī)治療+益生菌）患兒治療后總膽紅素（TBIL）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平以及NEC發(fā)生率（2.56%）低于實(shí)施常規(guī)治療的對(duì)照組（17.95%）、其治療后T淋巴細(xì)胞亞群水平[CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]均高于對(duì)照組。

2.2禁食與胃腸減壓

禁食是臨床治療NEC的關(guān)鍵性措施，NEC發(fā)生后立即停止喂養(yǎng)，能夠有效減輕腸道內(nèi)容物對(duì)患兒腸道造成的壓力[20]。但禁食具體時(shí)間臨床仍存在一定爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為NEC禁食時(shí)間在7～10d左右。也有報(bào)道指出，患兒禁食不足7d并不會(huì)增加NEC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、腸道狹窄發(fā)生及病死率[21]。胃腸減壓干預(yù)可幫助患兒腸道休息，故臨床在早期為NEC患兒實(shí)施胃腸減壓，以促進(jìn)腸麻痹癥狀緩解。

2.3藥物保守治療

奧曲肽是目前臨床針對(duì)NEC采取的常規(guī)治療手段，能夠?qū)純耗c道過(guò)度分泌產(chǎn)生良好抑制作用，并增強(qiáng)其腸道對(duì)水、鈉的吸收功能[22]。但NEC患兒往往伴隨腸道菌群失衡現(xiàn)象，導(dǎo)致致病菌過(guò)度繁殖，引發(fā)腸上皮細(xì)胞持續(xù)凋亡。奧曲肽單獨(dú)用藥療效欠佳，而在本藥品基礎(chǔ)上配合益生菌，可促進(jìn)NEC患兒血清胃動(dòng)素（MTL）的分泌，有助于其腸道功能恢復(fù)。趙爽、吳松、張良[23]等人研究結(jié)果顯示，針對(duì)NEC患兒，在奧曲肽的基礎(chǔ)上應(yīng)用益生菌具有很好的臨床治療效果（總有效率高達(dá)96.00%），能夠顯著改其免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并增加患兒體質(zhì)量。

2.4回腸造口術(shù)

保守治療方案開(kāi)展后，患兒機(jī)體炎性指標(biāo)及免疫球蛋白分子未見(jiàn)明顯改善，容易并發(fā)腸穿孔。腸穿孔是臨床NEC行外科手術(shù)的重要指征，即患兒出現(xiàn)腹脹、便血加重等癥狀;體格檢查發(fā)現(xiàn)患兒血壓偏低、腹部存在包塊;腹部影像學(xué)檢查觀察到患兒腹水、固定腸袢及腸蠕動(dòng)均減少或消失;實(shí)驗(yàn)室檢查顯示粒細(xì)胞、血小板明顯減少，C反應(yīng)蛋白（CRP）或降鈣素原（PCT）大幅度升高，存在酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。手術(shù)方案主要包括腹腔引流術(shù)與剖腹探查術(shù)，其中腹腔引流術(shù)對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷較小，但其術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多（如腸道狹窄等），不利于患兒存活。因此，該術(shù)式主要適用于無(wú)奈耐受剖腹探查術(shù)的患兒。剖腹探查術(shù)能夠?qū)⒁寻l(fā)生壞死的小腸段切除、腸減壓，防止病情持續(xù)進(jìn)展引發(fā)廣泛腸壞死或穿孔;并有效減輕患兒機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促使其免疫功能改善，具有良好療效[24]。此外，回腸造口術(shù)選擇適當(dāng)?shù)奈恢门c腹壁孔徑，能夠確保外段血供充足，避免發(fā)生腸瘺。符松、單偉、馬超[25]等學(xué)者報(bào)道中指出，手術(shù)組（回腸造口術(shù)）患兒IFN-γ、IL-6、TNF-α水平及病死率均低于常規(guī)組（常規(guī)支持療法）;其免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體3（C3）、補(bǔ)體4（C4）水平及療效（77.55%）明顯高于常規(guī)組（46.94%）。

3.小結(jié)

綜上所述，腹部超聲技術(shù)、血清SIRT1水平及尿液I-FABP與CBG聯(lián)合預(yù)測(cè)等診斷方式均具有較高的診斷價(jià)值，于實(shí)際臨床表現(xiàn)相結(jié)合，臨床醫(yī)師可綜合參考評(píng)估以得出最合理判斷已制定個(gè)體化治療方案;密切觀察病情，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，及時(shí)手術(shù)干預(yù)是降低死亡率的關(guān)鍵，早產(chǎn)兒、低體重兒或合并多器官畸形患兒，小腸造口術(shù)是簡(jiǎn)單快捷的搶救手術(shù)方案。更多診療技術(shù)仍有待臨床進(jìn)一步探究。

參考文獻(xiàn)：

[1]GOOD， MISTY， CHU， TIANJIAO， SHAW， PATRICIA， et al. Neonatal necrotizing enterocolitis-associated DNA methylation signatures in the colon are evident in stool samples of affected individuals[J]. Epigenomics，2021，13（11）：829-844.

[2]付彬彬，王文芳，葉婷婷，等. 血清HMGB1及PCT水平檢測(cè)對(duì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診斷和病情評(píng)估的價(jià)值[J]. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（6）：87-89，171.

[3]梁元豪，郭紅梅，梁燕勇，等. 超聲和X線片檢查運(yùn)用于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷效果觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（5）：78-80.

[4]徐恩秀，沈清清，劉兆娥. 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的X線表現(xiàn)及護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2019，29（10）：1769-1772.

[5]毛建雄，肖東，羅燕，等. 近紅外光譜技術(shù)在測(cè)定新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腦血氧飽和度和判定腸壞死程度的探討[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2020，20（5）：562-566，572.

[6]張敬華，張煉，梁紅. 腹部近紅外光譜監(jiān)測(cè)與早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性分析[J]. 中華新生兒科雜志（中英文），2017，32（3）：209-212.

[7]李紹輝，張永峰，史鑫. 腹部超聲在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，43（1）：49-52.

[8]張杰，莊嚴(yán)，劉凌萍，等. 分析合并PDA早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的超聲高危指標(biāo)[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2021，32（7）：506-509.77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322

[9]李燕，于瑞娜，王嬌嬌，等. 腸道超聲在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎急性期手術(shù)中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中華小兒外科雜志，2021，42（6）：526-530.

[10]張寧，楊秀玲. X線評(píng)分量表聯(lián)合腹部超聲可較好識(shí)別新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：89例前瞻性研究[J]. 分子影像學(xué)雜志，2021，44（3）：526-530.

[11]王濤，趙育弘，張文雅，等. 血清標(biāo)志物在需手術(shù)治療的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒中的變化[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2020，41（3）：277-280.

[12]CHEN， SHI， WANG， XUE-QIU， HU， XIAO-YU， et al. Meconium-stained amniotic fluid as a risk factor for necrotizing enterocolitis in very low-birth weight preterm infants： a retrospective cohort study[J]. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine，2020，33（19/24）：4102-4107.

[13]劉欣，王群，陶旭煒，等. 血清SAA、CRP、SIRT1水平與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎疾病進(jìn)展的關(guān)系及其診斷價(jià)值分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2021，21（10）：1849-1853.

[14]劉剛，譚蔚，李世榮，等. 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎血清SIRT1水平變化及其診斷價(jià)值分析[J]. 山東醫(yī)藥，2020，60（2）：57-59.

[15]王金虎，胡博，楊福江，等. 血清GLP-2、ITF3水平與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)系[J]. 山東醫(yī)藥，2021，61（35）：50-53.

[16]溫曉敏，張愛(ài)明，葉明陽(yáng)，等. 尿I-FABP聯(lián)合CBG診斷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的價(jià)值分析[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2021，25（6）：853-857.

[17]李琳琳，張艷波，張稱心. NEC患兒腸道菌群的優(yōu)勢(shì)菌屬及益生菌制劑療效分析[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，42（17）：2132-2134，2140.

[18]宮晨，楊琍琦，程雁. 益生菌對(duì)NICU早產(chǎn)兒的腸道菌群代謝功能及臨床疾病的影響[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，56（7）：1132-1136.

[19]梅濤，李曉英，張琳，等. 益生菌預(yù)防新生兒ABO溶血并發(fā)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床療效分析[J]. 中國(guó)婦幼健康研究，2021，32（11）：1644-1648.

[20]FATEMIZADEH， ROXANA， MANDAL， SOMA， GOLLINS， LAURA， et al. Incidence of spontaneous intestinal perforations exceeds necrotizing enterocolitis in extremely low birth weight infants fed an exclusive human milk-based diet： A single center experience[J]. Journal of Pediatric Surgery： Official Journal of the Surgical Section of the American Academy of Pediatric， the British Association of Paediatric Surgeons， the American Pediatric Surgical Association， and the Canadian Association of Paediatric Surgeons，2021，56（5）：1051-1056.

[21]BASERGA， MARIANA， REICH， BRIXEN， BRASKI， KATHERINE. Abnormal Splanchnic Regional Saturations in a Preterm Infant That Developed Necrotizing Enterocolitis Following a Red Blood Cell Transfusion[J]. Advances in neonatal care： official journal of the National Association of Neonatal Nurses，2020，20（5）：401-405.

[22]王春暉，楊潔，杜春艷，等. 奧曲肽聯(lián)合深度水解配方奶粉在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的應(yīng)用效果及對(duì)血清PA、MTL水平的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（35）：31-33.

[23]趙爽，吳松，張良. 益生菌聯(lián)合奧曲肽治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床觀察[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（5）：93-94.

[24]朱旭光，朱君麗，周麗霞，等. 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎病原菌與外科手術(shù)治療效果分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（4）：591-595.

[25]符松，單偉，馬超，等. 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎回腸造口術(shù)對(duì)應(yīng)激指標(biāo)和免疫球蛋白的影響[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2020，29（4）：321-325.77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322