古羅馬醫(yī)療衛(wèi)生制度是如何由興到衰的

馮興元 王睿逵

關(guān)于古代西方世界公共衛(wèi)生的話題，我們不免會(huì)想到14、15世紀(jì)反復(fù)發(fā)生的黑死病?！皻W洲三分之一的人口死于這一連串的災(zāi)難，羅素認(rèn)為，英國僅1349至1351年兩年半的時(shí)間，死亡率就達(dá)到了人口的23.6%……不止一次，1368年至1369年、1374年，而且15世紀(jì)光在倫敦，黑死病就發(fā)生了二十次之多?！盵1]

我們可能會(huì)覺得，這個(gè)時(shí)期的歐洲，科技不發(fā)達(dá)，城市人口密集、公共衛(wèi)生條件差，所以才會(huì)出現(xiàn)這么多災(zāi)難性的事件。但是，遠(yuǎn)在一千多年前的古羅馬帝國，科技應(yīng)該更不發(fā)達(dá)，有的城市人口更密集，其人口總數(shù)超越了歐洲當(dāng)時(shí)的任何城市，比如羅馬城、安條克、亞歷山大都是大城市，其中羅馬城的人口達(dá)一百萬之多。在對一個(gè)橫跨亞歐非的廣大國土的漫長的統(tǒng)治時(shí)間里，流行瘟疫的次數(shù)卻少得驚人（大的瘟疫只有4次，認(rèn)為危害程度大的史料，基本上是只見于基督教徒的記載中，有爭議），在兩百多年的“羅馬統(tǒng)治下的和平時(shí)期”，更是鮮有記載。這是為什么呢？

要回答這個(gè)問題，我覺得有必要對古羅馬的公共衛(wèi)生體系作個(gè)簡單介紹。

公共衛(wèi)生可分為兩個(gè)方面，即預(yù)防和治療。

先談?lì)A(yù)防，我們知道預(yù)防疾病，干凈的生活用水是少不了。

羅馬不是一個(gè)缺水的城市，它城邊就有一條大河，就是即使是進(jìn)入枯水期也水量充沛的臺(tái)伯河。在城內(nèi)的七座山丘里，還有許多溪流和山間洼地雨水、溪水匯集的濕地。但也許當(dāng)時(shí)的人們認(rèn)為，就像著名的羅馬大道一樣，僅僅依靠自然是不夠的，建立人工的穩(wěn)定供水系統(tǒng)是必不可少的一項(xiàng)工程。所以，從公元前312年開始，古羅馬建設(shè)水道系統(tǒng)，通過規(guī)模龐大的高架和地下水道，把附近山區(qū)的泉水源源不斷引入城市。至公元3世紀(jì)，共建造了11條之多，干線全長600多公里，供水總量超百萬立方米，實(shí)現(xiàn)了全城覆蓋。在市區(qū)平均70米就有一個(gè)公共水槽，基本上每個(gè)居民出門走幾步就有一個(gè)公共用水點(diǎn)，有條件的家庭支付一些安裝費(fèi)和水費(fèi)，還可以把水接進(jìn)自己的家里。

有上水道自然也要有下水道。很多著作描述中世紀(jì)的城市，總少不了給人污水橫溢、蚊蠅亂飛的印象。而古羅馬不是這樣的，他們建造的下水道也一樣是全城覆蓋的，有的現(xiàn)在還發(fā)揮著不可替代的作用。此外，他們還發(fā)明了公共廁所。

保持個(gè)人衛(wèi)生是減少疾病的重要條件，古羅馬人愛洗澡也是我們所熟知的。在古羅馬，大、小城市都有很多浴場，甚至在最前線的軍營里，也建有供士兵使用的浴場。

浴場不僅設(shè)有冷、熱水沐浴，這里也是市民的休閑、健身和購物中心，里面包羅萬象，美術(shù)館、體育場、商店、旅社，圖書館、朗讀會(huì)場、用噴泉、雕塑裝飾的大花園（很多著名的雕塑比如拉奧孔群像、法爾內(nèi)爾公牛等就是從浴場舊址發(fā)掘出來的）等，應(yīng)有盡有。浴場裝飾豪華，價(jià)格卻很便宜，據(jù)考證，其門票價(jià)格為半阿斯，僅相當(dāng)于一個(gè)面包和一杯葡萄酒的價(jià)格。而且，士兵、公務(wù)員、兒童還是免費(fèi)的。所以浴場被羅馬民眾稱為“我們窮人的宮殿”，而羅馬人都養(yǎng)成了洗澡的習(xí)慣也就不足為奇了。有人形象描述古羅馬人的一天：“日出前起床，吃過早飯去工作，中午下班或放學(xué)，吃過午飯2點(diǎn)鐘進(jìn)入浴場，看看書、做做運(yùn)動(dòng)，然后泡個(gè)澡。去商店買點(diǎn)東西，再回家吃飯?！边@是后世那些終身才洗幾次澡，依靠香水來掩蓋身體異味的人們所無法比擬的。

不僅首都羅馬如此，各行省、自治城市也是如此。古羅馬的公共設(shè)施是無差別的，道路、水道、浴場、角斗場等在各個(gè)城市都是具備的，區(qū)別只在于規(guī)模的大小。在現(xiàn)在的突尼斯、法國、德國以及其他原古羅馬領(lǐng)地，都有這些基礎(chǔ)設(shè)施的遺跡。

現(xiàn)代人都知道，保持飲用水衛(wèi)生、身體清潔和環(huán)境衛(wèi)生，能預(yù)防疾病的發(fā)生。在古羅馬，一般人可能不知道這個(gè)道理，但他們確實(shí)做到了。

下面談?wù)勧t(yī)療。

翻閱古羅馬地圖，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，在他們的各大城市的諸多公共建筑里，沒有發(fā)現(xiàn)一所大規(guī)模的醫(yī)院。

我們不禁要問，難道古羅馬人對醫(yī)療不關(guān)心嗎？

不是，古羅馬很重視醫(yī)療，這從他們對醫(yī)生特別優(yōu)待可以看出來。愷撒在就任十年期獨(dú)裁官的第一年（公元前46年），著手進(jìn)行了許多改革，其中之一就是授予醫(yī)生和教師本人公民權(quán)，即無論來自哪里，是不是解放奴隸，只要在羅馬行醫(yī)、從事教育行業(yè)，就可以獲得羅馬的公民權(quán)[2]。這在現(xiàn)代人看來沒什么，但在階層壁壘森嚴(yán)的時(shí)代，對行省人或解放奴隸來說，一個(gè)平等的身份是非常具有吸引力的。因?yàn)?，獲得公民權(quán)意味著不僅可以享受羅馬公民的政治權(quán)利和受到羅馬法律的保護(hù)，還可以獲得免除相當(dāng)于收入10%的行省稅、每月免費(fèi)領(lǐng)取大約30公斤的小麥以及免費(fèi)觀看角斗和駟馬戰(zhàn)車比賽等諸多好處。

由此，古羅馬的醫(yī)生數(shù)量大幅增長，不僅軍團(tuán)有自己的醫(yī)療隊(duì)，警察、消防隊(duì)也有了專屬的醫(yī)生，在城市的各個(gè)地方，出現(xiàn)了大量的小型診所，連可以接納病人住院的醫(yī)院都有了。

愷撒此舉的目的在于解決醫(yī)療和教育人才的短缺，其效果非常明顯。但他采取的辦法不是由政府投入巨資成立公共機(jī)構(gòu)或者補(bǔ)貼，而是賦予他們平等的身份，鼓勵(lì)更多的醫(yī)生和教師開辦個(gè)人診所和學(xué)校，讓他們在自由市場進(jìn)行公平的競爭。

市場的競爭，也促進(jìn)了行業(yè)分工的細(xì)化。醫(yī)生的種類也分成了研究醫(yī)生、家庭醫(yī)生、開業(yè)醫(yī)生和軍醫(yī)，比如著名的亞歷山大博學(xué)園就兼具醫(yī)學(xué)研究所的功能，教授解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)的理論。而醫(yī)生也更加的專業(yè)化，出現(xiàn)了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻科、牙科等?？漆t(yī)生，從而帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。西塞羅在給朋友的信中這樣感嘆道：“難以想象，當(dāng)年西波克拉底在科斯島傳授醫(yī)學(xué)時(shí)，每個(gè)生病的部位就找不同的醫(yī)生。”

現(xiàn)代人在對公共衛(wèi)生體系的評(píng)價(jià)上，還有一個(gè)重要的指標(biāo)，就是平均壽命?？上В?dāng)時(shí)的人沒有統(tǒng)計(jì)這個(gè)指標(biāo)的意識(shí)，一些可以窺見端倪的史料也難以尋覓，但從一些重要人物的壽命看，我們或許可以感知一二。比如加爾巴年近七旬還在西班牙東北行省的任上;與塞維魯爭奪皇位的四個(gè)在任總督，全都過了花甲之年;而韋斯帕薌59歲還在做最前線敘利亞行省的總督。這種例子舉不甚舉，可見，在當(dāng)時(shí)的羅馬人眼里六七十歲并不是老朽之年，這也多少反映了古羅馬人的平均壽命是不低的。

這里需要說明的是，古羅馬巨資建造遍及整個(gè)帝國的公共設(shè)施，包括道路、橋梁、上下水道、浴場等，并不是建立在大額征稅的基礎(chǔ)上的，事實(shí)上，他們的稅率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)代社會(huì)的任何國家。[3]與政府的大包大攬不同，古羅馬的主要道路和橋梁是軍隊(duì)利用戰(zhàn)爭間隙建設(shè)的，基本不需要增加額外的開支;建造上下水道的費(fèi)用由羅馬國庫開支（羅馬城）、地方自治體自籌和私人捐贈(zèng)，并交由私人建筑商建設(shè);道路支線和城市里的公共建筑如浴場、會(huì)堂、神廟、競技場等則大多是私人捐贈(zèng)的。

不包括軍隊(duì)，教育和醫(yī)療除位于希臘的雅典、小亞細(xì)亞的帕加馬、士麥拿、以弗所、尼多斯和敘利亞的安條克和埃及亞歷山大的幾個(gè)研究院由地方政府出資外，其余全部私營。

但到了公元4世紀(jì)的時(shí)候，羅馬帝國把基督教定為國教，一切都改變了，在友愛和慈善的教義感召下，醫(yī)院、學(xué)校全部公辦，費(fèi)用全免。哈耶克在《自由憲章》中說：“如果某些服務(wù)成為國家排他性領(lǐng)域，而且整個(gè)行業(yè)——無論它是醫(yī)藥、教育還是保險(xiǎn)事業(yè)——成為單一的官僚等級(jí)制度而存在，那么決定人們應(yīng)當(dāng)?shù)玫绞裁礀|西就不再是競爭性試驗(yàn)和消費(fèi)者選擇，而只能是當(dāng)局的決定?！盵4]在教會(huì)的主導(dǎo)下，醫(yī)生、教師職位的獲得和待遇的高低不是市場競爭的結(jié)果，比醫(yī)學(xué)知識(shí)和教育水平更重要的是信仰的程度。不久，位于羅馬帝國東方的雅典學(xué)園和亞歷山大博學(xué)園也停辦了。懷疑是研究的根本，與基于思想統(tǒng)一的絕對信仰是難以兼容的。遍布古羅馬帝國的浴場，也因與不在公眾場合裸露身體的宗教觀不相符，逐漸關(guān)閉了。由于維修經(jīng)費(fèi)不足、年久失修和外族入侵的原因，大部分上下水道也逐步廢棄了。醫(yī)院、學(xué)校公辦后龐大的開支，需要高額的財(cái)政收入來支撐，而高額的財(cái)政收入，又是通過貨幣貶值、對其他重要必需品市場的限制或公營來實(shí)現(xiàn)的，這對經(jīng)濟(jì)的扼制是致命的?；交雮€(gè)世紀(jì)以后，在各種因素的綜合作用下，這個(gè)橫跨亞歐非的羅馬帝國轟然垮塌，湮沒在了歷史的灰燼里。

有人說，古羅馬（西羅馬）的滅亡源于外敵的入侵。米塞斯在《人的行為》中說：“羅馬的式微與其文明的衰落，其原因是這種相互的經(jīng)濟(jì)關(guān)系的解體，而不是野蠻民族的侵入。外來侵略者只是利用帝國本身的內(nèi)部衰落的機(jī)會(huì)而已。從軍事觀點(diǎn)看，四五世紀(jì)侵入帝國的那些部落，并不比早期羅馬軍團(tuán)所輕易擊敗的那些軍隊(duì)更可怕，但是帝國已經(jīng)變質(zhì)了，它的經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)已經(jīng)是中古型的。令人驚嘆的古代文明之所以毀滅，是因?yàn)樗鼪]有把它的道德律和法律體制適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求而調(diào)整。一個(gè)社會(huì)秩序的正常功能所必需的那些行為，如果被‘道德標(biāo)準(zhǔn)反對，被國家法律宣布為非法，被法院和警察看作犯罪來懲罰，社會(huì)秩序注定要崩潰。羅馬帝國的冰消瓦解，因?yàn)樗鄙倭俗杂芍髁x的精神和自由企業(yè)。干涉政策和政治上的必然結(jié)果毀了強(qiáng)大的帝國，這種政策和這種主義，也同樣要瓦解和毀滅任何社會(huì)組織?！盵5]

注 釋：

[1]道格拉斯·諾斯：《西方世界的興起》，第164頁。

[2]鹽野七生：《羅馬人的故事》，中信出版社，2013年，第V卷，“凱撒時(shí)代（下）”。

[3]注：營業(yè)稅1%，行省居民交納的行省稅10%，羅馬公民繳納的解放奴隸稅和遺產(chǎn)稅5%，六等親以內(nèi)的人或繼承額低的免交遺產(chǎn)稅，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的關(guān)稅稅率是1.5%，羅馬本土是5%，從東方進(jìn)口奢侈品的關(guān)稅25%。

[4]奧古斯特·馮·哈耶克：《自由憲章》，中國社會(huì)科學(xué)出版社，第406頁。

[5]路德維?！ゑT·米賽斯：《人的行為》，上海社會(huì)科學(xué)出版社，第708-710頁。

（馮興元為中國社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所研究員，王睿逵為國研融生智庫與東南智庫聯(lián)席研究員）

責(zé)任編輯：尚國敏