人工標(biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)與CRP的影響

付偉

【摘要】 目的：分析人工標(biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)對(duì)圍手術(shù)期指數(shù)、應(yīng)激指數(shù)和CRP的影響。方法：選擇2018年10月-2021年6月在佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院泌尿外科接受腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)92例患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組行常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，觀察組行人工標(biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。比較兩組臨床指標(biāo)與手術(shù)前后皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素（TSH）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)中出血量、疼痛指數(shù)評(píng)分、引流量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、Kiyak評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1、2、3 d皮質(zhì)醇均高于術(shù)前，術(shù)后1 d的TT3均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1 d皮質(zhì)醇與術(shù)后1、3 d的TT3水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)前后TSH、TT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3 d的CRP、術(shù)后1、2、3 d的IL-6及術(shù)后2、3 d的IL-8水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1、2 d的IgG和IgM及術(shù)后1 d的IgA均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后2、3 d的IgG和術(shù)后2 d的IgM水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)的后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)相比，人工標(biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)損傷小、恢復(fù)快、對(duì)患者身體影響小。

【關(guān)鍵詞】 腎囊腫 腎囊腫去頂減壓術(shù) 單孔單通道 應(yīng)激反應(yīng) 后腹腔鏡 人工標(biāo)記

Effect of Single-port and Single-channel Retroperitoneal Laparoscopic Decompression of Renal Cysts with Manual Labeling and Guidance on Perioperative Indexes， Stress indexes and CRP/FU Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-081

[Abstract] Objective： To analyze the effect of single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cysts with manual labeling and guidance on perioperative indexes， stress indexes and CRP. Method： From October 2018 to June 2021， 92 patients who underwent laparoscopic decompression of renal cysts in the Department of Urology， Hongda Hospital of Jiamusi University were selected as the research subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 46 cases in each group. The control group was given traditional retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst， the observation group was given single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cysts with manual labeling and guidance. The clinical indicators and levels of cortisol， thyroid stimulating hormone （TSH）， total triiodothyronine （TT3）， total tetraiodothyronine （TT4）， white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin A （IgA）， immunoglobulin M （IgM） before and after surgery of two groups were compared. Result： There was no significant difference in operation time between two groups （P>0.05）; there were significant differences in intraoperative blood loss， pain index score， drainage volume， incision length， postoperative hospital stay and Kiyak score between two groups （P<0.05）. The levels of cortisol at 1， 2， and 3 d after operation in the two groups were higher than those before operation， and TT3 at 1 d after operation was lower than that before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were significant differences in the levels of cortisol at 1 d after operation and TT3 at 1 and 3 d after operation between two groups （P<0.05）; there were no significant difference in WBC， CRP， IL-6 and IL-8 levels between two groups before and after operation （P>0.05）. The levels of WBC， CRP， IL-6 and IL-8 in two groups at 1， 2 and 3 d after operation were higher than those before operation， the levels CRP at 1 and 3 d after operation， IL-6 at 1， 2 and 3 d after operation and IL-8 at 2 and 3 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IgG and IgM at 2 and 3 d after operation and IgA at 1 d after operation in group were lower than those before operation， the levels of IgG at 2 and 3 d after operation and IgM at 2 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst， single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst with manual marking and guidance has less damage， faster recovery and less impact on patients.

[Key words] Renal cyst Decompression of renal cysts Single-port and single-channel Stress response

Retroperitoneal laparoscopic Manual labeling

First-author’s address： Hongda Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.019

由于腹腔鏡在外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，后腹腔鏡正逐漸應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，腹腔鏡下囊腫切除術(shù)是治療單純性腎囊腫的首選，這種方法安全有效[1-2]。隨著人體泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也可以使用一種腹腔鏡腎囊腫減壓術(shù)（單孔腹腔鏡）。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，美容效果更明顯，治愈率更高，疼痛更小[3]。然而，手術(shù)是一種特殊形式的創(chuàng)傷，它可以改變身體的穩(wěn)態(tài)并引發(fā)對(duì)創(chuàng)傷或壓力的反應(yīng)，從而抑制身體的免疫系統(tǒng)。應(yīng)激反應(yīng)的程度取決于手術(shù)損傷的大小[4-5]。但臨床上腹腔解剖難度較大，無(wú)法準(zhǔn)確直接地分離至囊腫部位[6]。為了解決這個(gè)問(wèn)題，本研究使用基于單端口和單通道腹腔鏡的手動(dòng)標(biāo)記和靶向技術(shù)對(duì)46例腎囊腫進(jìn)行了手術(shù)，并與常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)相比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月-2021年6月在佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院泌尿外科接受腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)92例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT檢查確診為腎囊腫;（2）腎囊腫為單側(cè)單發(fā);（3）需進(jìn)行手術(shù)治療;（4）臨床資料完整;（5）無(wú)認(rèn)知功能異常;（6）意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染;（2）合并其他主要器官功能不全;（3）對(duì)藥物過(guò)敏;（4）合并精神障礙;（5）哺乳妊娠期婦女;（6）有手術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)進(jìn)行治療。全麻后取側(cè)臥位，于腋后線十二肋下處作1.5 cm小切口，用血管鉗將腰背筋膜鈍性分離，將穿刺套管針穿入腹膜后間隙，置入自制水囊，注入生理鹽水300～500 mL，留置3～5 min取出水囊。分別于腋前線、腋后線肋緣下做0.8、1.5 cm小切口，放入10 mm套管針，縫合密閉切口，建立后腹膜氣腹，放入腹腔鏡器械。游離、顯露腎臟及囊腫，使用電剪刀距腎實(shí)質(zhì)0.5 cm剪除囊腫壁，吸盡囊液，檢查囊腫底部，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)套管放入引流管，退出所有器械，縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用人工標(biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，在患側(cè)十二肋下腋后線處做一1.2 cm切口，沿此處B超定位掃描，發(fā)現(xiàn)腎囊腫后，插入18G穿刺針，拉動(dòng)針軸，注入亞甲藍(lán)溶劑，邊注入邊退出穿刺針，形成從皮膚穿刺孔到腎臟的亞甲藍(lán)通道，拉出穿刺針。在切口部位插入氣腹針至腹膜后間隙，將減壓針插入腹膜后腔并注入氣體，使氣腹部壓力為10～15 mmHg。移除氣腹針并放置12 mm套管針。放置一個(gè)帶單孔（直徑6 mm工作管）的單通道腹腔鏡，利用鏡體進(jìn)行分離，并進(jìn)行初步解剖以觀察腹膜后亞甲藍(lán)通路。隨著藍(lán)色標(biāo)記進(jìn)一步分離，分離形成的手術(shù)區(qū)域可以確保順利運(yùn)作，將周?chē)钅ず椭窘M織擠至囊腫末端，形成通往囊腫的隧道，最后切掉腎囊腫的頂壁。用電凝鉤剖開(kāi)囊腫壁，用吸引器吸盡囊液，然后從切口將囊腫壁分離，邊分離邊靠近腎實(shí)質(zhì)切斷囊腫壁。在氣腹壓下，屬于后腹腔一部分的囊內(nèi)腔會(huì)處于撐起狀態(tài)，置入自制單孔單通道腹腔鏡，觀察囊腔，確定其與腎實(shí)質(zhì)交界處，囊腫內(nèi)用電凝鉤對(duì)囊壁進(jìn)行電切分離，邊切邊止血，環(huán)切一周，直至將囊腫頂壁完整切除。用分離鉗將完整囊壁頂部從腎周脂肪上剝離。若手術(shù)操作困難，可在第一個(gè)穿刺點(diǎn)后內(nèi)側(cè)4～5 cm十二肋下增加一個(gè)5 mm Trocar穿刺孔以順利完成手術(shù)。最后確定囊腔內(nèi)、后腹腔無(wú)活動(dòng)性出血后用帶蒂脂肪填塞囊腔，留置F20橡膠引流管一根，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛指數(shù)評(píng)分（面部表情分級(jí)評(píng)分法評(píng)估，分值0～10分，對(duì)應(yīng)無(wú)痛到劇痛）、引流量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、Kiyak評(píng)分（每個(gè)問(wèn)題共分為5個(gè)不同等級(jí)，1分：非常不滿意，2分：不滿意，3分：一般或不能肯定，4分：滿意，5分：非常滿意）。（2）分別采集兩組術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d早晨空腹靜脈血5 mL，以12 000 r/min離心10 min后收集上清，取25 μL上清液，分別測(cè)定皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素（TSH）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男25例，女21例;年齡33～66歲，平均（46.67±11.65）歲;平均囊腫直徑（6.07±1.55）cm;平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.57±4.55）kg/m2。對(duì)照組，男26例，女20例，年齡32～67歲，平均（46.67±10.85）歲，平均囊腫直徑（6.11±1.49）cm;平均BMI（25.07±4.17）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)中出血量、疼痛指數(shù)評(píng)分、引流量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、Kiyak評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后皮質(zhì)醇、TSH、TT3、TT4水平比較 兩組術(shù)前皮質(zhì)醇、TSH、TT3、TT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、2、3 d皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前，術(shù)后1 d的TT3均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1 d皮質(zhì)醇與術(shù)后1、3 d的TT3水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)前后TSH、TT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后WBC、CRP、IL-6、IL-8水平比較 兩組術(shù)前WBC、CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3 d的CRP、術(shù)后1、2、3 d的IL-6及術(shù)后2、3 d的IL-8水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后IgG、IgA、IgM水平比較 兩組術(shù)前IgG、IgA、IgM水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）;兩組術(shù)后1、2 d的IgG和IgM及術(shù)后1 d的IgA均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后2、3 d的IgG和術(shù)后2 d的IgM水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腹腔鏡腎切除術(shù)可以通過(guò)兩種方法進(jìn)行：腹膜內(nèi)和后腹部。泌尿科醫(yī)生更喜歡腹膜后入路，因?yàn)槠淇梢钥焖龠M(jìn)入腎臟[7]。腹膜下腎囊腫切除術(shù)是目前腎囊腫手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式?，F(xiàn)有的腹膜后腹腔鏡手術(shù)為上腎囊腫切除、腎囊腫減壓、腹膜后切口定位腎囊腫的過(guò)程[8]。然而，實(shí)際上，分離和切除囊腫所需的手術(shù)空間只是腹膜后空間的一小部分，大多數(shù)分區(qū)空間對(duì)于整個(gè)過(guò)程都是無(wú)用的[9-10]。由于長(zhǎng)期吸收二氧化碳，未使用的腹膜后間隙常引起皮下氣腫等并發(fā)癥[11]。因此，需要尋求能有效利用后腹部進(jìn)行治療的手術(shù)技術(shù)，同時(shí)最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)中出血量、疼痛指數(shù)評(píng)分、引流量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、Kiyak評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1、2、3 d皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前，術(shù)后1 d的TT3均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1 d皮質(zhì)醇與術(shù)后1、3 d的TT3水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)前后TSH、TT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3 d的CRP、術(shù)后1、2、3 d的IL-6及術(shù)后2、3 d的IL-8水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)后1、2 d的IgG和IgM及術(shù)后1 d的IgA均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后2、3 d的IgG和術(shù)后2 d的IgM水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示人工標(biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)療效優(yōu)于常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，接受腹腔鏡手術(shù)的腎囊腫患者的TT3、TT4和TSH均升高，直至術(shù)后第3天恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后逐漸下降[12-13]。本研究表明，皮質(zhì)醇和TT4在術(shù)后1 d達(dá)到峰值，TT3達(dá)到低峰值，然后逐漸接近術(shù)前值。本次研究中，兩組術(shù)后WBC、CRP、IL-8、IL-6水平均顯著升高，并在術(shù)后1 d達(dá)到頂峰后逐漸降低，結(jié)果與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道一致。這是因?yàn)槿斯?biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)和常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)均可誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)，該應(yīng)激反應(yīng)受到調(diào)節(jié)并可逆地抑制免疫功能[16-17]。CRP是對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的急性反應(yīng)的有力指標(biāo)，也是研究患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)最廣泛使用的指標(biāo)[18]。雖然這兩種手術(shù)均會(huì)對(duì)身體造成影響，但腹腔鏡切除免疫囊腫引起的應(yīng)激反應(yīng)輕于傳統(tǒng)腹腔膀胱切除。然而，腹腔鏡單通道手術(shù)比傳統(tǒng)腹腔鏡腹膜手術(shù)更為復(fù)雜，醫(yī)師需具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[19]。

綜上所述，與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)相比，人工標(biāo)記導(dǎo)引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)損傷小、恢復(fù)快、對(duì)患者身體影響小。

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（收稿日期：2021-02-10） （本文編輯：程旭然）