經(jīng)臍三通道腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒的臨床研究

饒品德 熊春鳳 劉琛 丁寧 段智峰 吳文波

【摘要】 目的：探討不同手術(shù)入路在腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療兒童腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水的效果。方法：回顧性分析江西省兒童醫(yī)院2019年6月-2020年6月收治的90例腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒資料，其中56例采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療設(shè)為A組，34例采用經(jīng)臍三通道腹腔鏡下手術(shù)治療設(shè)為B組。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察兩組手術(shù)前后腎盂腎盞分離情況，比較兩組術(shù)后腎盂前后徑及患側(cè)分腎功能。結(jié)果：B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與A組比較均有所增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組腎盂分離、腎盞分離與A組比較均有所減少，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組術(shù)后腎盂前后徑與患側(cè)分腎功能與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)臍三通道腹腔鏡治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒具有較好治療效果，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，開孔部位均在臍部，術(shù)后瘢痕較為集中。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下腎盂成形術(shù) 經(jīng)臍三通道 腎盂輸尿管連接部位梗阻

Clinical Study of Transumbilical Three-channel Laparoscopic Pyeloplasty for the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction in Children/RAO Pinde， XIONG Chunfeng， LIU Chen， DING Ning， DUAN Zhifeng， WU Wenbo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： -158

[Abstract] Objective： To investigate the difference of surgical approach in laparoscopic pyeloplasty on obstructive hydronephrosis in children. Method： The data of 90 children with ureteropelvic junction obstruction treated in Jiangxi Childrens Hospital from June 2019 to June 2020 were analyzed retrospectively， of which 56 cases were treated with traditional laparoscopic surgery as group A and 34 cases were treated with transumbilical three-channel laparoscopic surgery as group B. The operation time and intraoperative bleeding were recorded and compared between the two groups， the separation of renal pelvis and calyces before and after operation was observed. the anterior and posterior diameter of renal pelvis and renal function of the affected side were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative blood loss of group B were increased compared with group A， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Compared with group A， the separation of renal pelvis and calyces in group B was decreased， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in postoperative renal pelvis diameter and affected side renal function between group B and group A （P>0.05）. Conclusion： Three-channel umbilical laparoscopic treatment of children with ureteric renal pelvis junction obstruction has a good therapeutic effect. Compared with conventional laparoscopic surgery， the perforation site is in the umbilical cord， the postoperative scar is more concentrated.

[Key words] Laparoscopic pyeloplasty Three channels through umbilicus Obstruction of the ureteropelvic junction

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital （Childrens Hospital Affiliated to Nanchang University）， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.037

腎盂輸尿管連接部位梗阻是引起腎積水的主要原因之一[1]，對(duì)于輕度及中度腎積水者可密切隨訪，但對(duì)于重度腎積水者應(yīng)主張盡早手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，嬰幼兒腎盂輸尿管連接部位梗阻的腹腔鏡手術(shù)已較為成熟，Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)是其中的經(jīng)典術(shù)式[2]。自2008年Desai等首次報(bào)道單一部位腹腔鏡腎盂成形術(shù)以來，多數(shù)兒科及泌尿外科醫(yī)師開逐漸始進(jìn)行嘗試，但由于該術(shù)式的操作難度較大，單一部位多通道需可彎曲腹腔鏡操作器械，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用未廣泛開展[3]。本研究對(duì)江西省兒童醫(yī)院2019年6月-2020年6月收治的90例腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒資料進(jìn)行回顧性分析，比較其中經(jīng)臍三通道腹腔鏡患兒與普通腹腔鏡患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年6月-2020年

6月收治的90例腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒資料，其中56例采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療設(shè)為A組，34例采用經(jīng)臍三通道腹腔鏡下手術(shù)治療設(shè)為B組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲檢查提示腎盂分離>3.0 cm;②腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，最薄處<0.2 cm;③腎盞明顯擴(kuò)張;④術(shù)前影像學(xué)檢查提示重度腎積水;⑤腎盂輸尿管連接部位狹窄;⑥患兒家屬簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①除腎臟外其余重要臟器功能障礙者;②合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥;③先天性腎發(fā)育不良、馬蹄腎患兒;④醫(yī)源性狹窄、輸尿管遠(yuǎn)端狹窄及同側(cè)膀胱輸尿管反流患兒;⑤術(shù)前行腎造瘺患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后完善相關(guān)檢查，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)氣管插管全麻，所有患兒采用腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)，體位為健側(cè)臥位，抬高患側(cè)，角度為45°～60°。A組在經(jīng)臍部置入目鏡Trocar，而后在臍部選擇2個(gè)與腎盂輸尿管連接部位呈三角關(guān)系的部位，做好標(biāo)記，而后置入Trocar。B組直接在臍輪周圍置入3個(gè)Trocar。目鏡Trocar為5 mm，6月齡（及以內(nèi)）使用3 mm Trocar，6月齡以上使用5 mm Trocar，CO2壓力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

兩組手術(shù)操作方法相同，右側(cè)均經(jīng)結(jié)腸旁途徑：剪開后腹膜，暴露Gerota筋膜，剪開Gerota筋膜及腎臟周圍脂肪組織，在手術(shù)野中暴露腎盂，而后將腎盂游離至結(jié)腸內(nèi)側(cè)。在腎下極腎周脂肪外分離輸尿管上段及腎盂輸尿管連接部，使用4-0prolene線將腎盂懸吊于患側(cè)腹壁。左側(cè)病灶均以腸系膜途徑為主：暴露腎盂輸尿管連接部最清晰處，依層次剪開腸系膜，并鈍性分離，完成對(duì)患兒左側(cè)輸尿管上段及腎盂的暴露。同樣可使用4-0prolene線懸吊腎盂，對(duì)患兒輸尿管上段病變進(jìn)行后離斷，而后沿著患兒輸尿管長(zhǎng)軸，完成對(duì)輸尿管正常段的劈開，劈開長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm，根據(jù)輸尿管的情況決定裁剪多少腎盂，在吸引器引導(dǎo)下置入雙J管。操作者探查腎盂的最低點(diǎn)，采用可吸收縫線（5-0）在輸尿管劈開后的最低點(diǎn)完成吻合操作，而后在腹側(cè)及背側(cè)分別完成輸尿管與腎盂的間斷吻合。常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)創(chuàng)面，檢查無明顯活動(dòng)性出血，常規(guī)留置引流管，術(shù)畢。

手術(shù)完成后，若48 h內(nèi)患兒引流量≤10 mL，則拔除引流管。手術(shù)后6～8周在膀胱鏡直視下拔除雙J管。存在異位血管壓迫者，需先將血管進(jìn)行解剖復(fù)位，解除壓迫后再行腎盂成形術(shù)。若有息肉，則全部切除息肉所在段輸尿管后再成形。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;（2）比較兩組手術(shù)前后腎盂腎盞分離距離;（3）比較兩組手術(shù)后6個(gè)月的腎盂前后徑及患側(cè)分腎功能，在術(shù)后6個(gè)月采用常規(guī)超聲檢測(cè)患者腎盂前后徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組患兒年齡8個(gè)月～14歲，平均（3.5±0.8）歲;左側(cè)38例，右側(cè)18例。B組患兒年齡7個(gè)月～14歲，平均（3.3±0.6）歲;左側(cè)25例，右側(cè)9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較A組均有所增加，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后腎盂、腎盞分離距離比較 B組腎盂分離、腎盞分離與A組比較均有所減少，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后腎盂前后徑及患側(cè)分腎功能的比較 B組術(shù)后腎盂前后徑及患側(cè)分腎功能與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到手術(shù)操作要求精準(zhǔn)，微創(chuàng)，而術(shù)后切口的美觀同樣可以減少心理創(chuàng)傷，且隨著時(shí)間的推移，切口是否美觀顯得越來越重要[4]。兒童機(jī)體處于生長(zhǎng)發(fā)育期，較成人而言術(shù)后瘢痕會(huì)隨著機(jī)體的發(fā)育而生長(zhǎng)，在術(shù)后外觀方面，采用腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口小，痊愈后傷口較開放手術(shù)更加美觀。研究顯示，臍部因?yàn)闆]有大的神經(jīng)和血管，有出血少且疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，而且切口瘢痕與肚臍融為一體，經(jīng)臍部手術(shù)越來越受歡迎[5-6]。在腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒中，單一部位三通道腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的瘢痕較為集中，與普通的腹腔鏡術(shù)后傷口相比，更加美觀。目前單一部位腹腔鏡手術(shù)并未在兒童患者中廣泛開展，其主要原因如下：（1）在大樣本隨機(jī)對(duì)照研究方面，單一部位腹腔鏡對(duì)患兒疾病治療的具體效果相關(guān)研究較為缺乏，部分醫(yī)師持觀望態(tài)度;（2）采用單一部位腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中各操作孔距離較近，導(dǎo)致操作難度大大增加，操作者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)于輸尿管與腎盂連接部位患兒而言，術(shù)中需進(jìn)行腎盂成形，需要大量裁剪及縫合，大大提升手術(shù)難度[7];（3）單一部位腹腔鏡手術(shù)需專用的Trocar及部分可彎曲手術(shù)器械，其臨床應(yīng)用受到一定限制。

研究證實(shí)，經(jīng)臍三通道腹腔鏡手術(shù)在兒科患者中的治療效果可與開放性手術(shù)相比擬，患者可獲得更高收益，應(yīng)該成為外科醫(yī)師的更高要求[8-9]。在學(xué)習(xí)曲線方面，部分研究顯示，經(jīng)臍三通道腹腔鏡手術(shù)對(duì)于新手而言需較長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)才能掌握，但對(duì)于已熟練開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師而言，其掌握時(shí)間可大大縮短[10-11]。雖經(jīng)臍三通道腹腔鏡手術(shù)在治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒方面難度較大，但其安全性可控，對(duì)于部分操作困難的患兒，可轉(zhuǎn)變?yōu)閮刹课籘rocar操作，后者安全性已得到多數(shù)研究驗(yàn)證[12-13]。本研究中采用的經(jīng)臍三通道腹腔鏡手術(shù)通過在患兒臍部放置三個(gè)直徑為3～5 mm的Trocar，進(jìn)而完成相關(guān)操作，在手術(shù)過程中利用可彎曲的器械，以正向操作為主，在部分情況下也可進(jìn)行交叉器械操作，但其難度大大提高。本研究結(jié)果顯示，兩組在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中由于B組前10例病例開展時(shí)間較長(zhǎng)，操作者處于學(xué)習(xí)階段，但后期病例的操作時(shí)間隨著熟練度的增加而下降，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡操作時(shí)間相比并無明顯的增加。在術(shù)中出血量方面，由于腎盂及輸尿管部位血管較少，兩種術(shù)式出血量組間差異不明顯，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示，兩組腎盞及腎盂分離距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式在組織分離距離方面差異不大，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組的腎盂前后徑及患側(cè)分腎功能組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式的預(yù)后相當(dāng)。

筆者在經(jīng)臍三通道腹腔鏡治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒中有如下體會(huì)：（1）經(jīng)臍單部位三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)對(duì)術(shù)者操作水平要求較高，需要多次練習(xí)方可掌握。（2）操作時(shí)臍輪邊緣切口取好后，Trocar穿刺時(shí)于皮下可適當(dāng)偏向外側(cè)以增加Trocar間距離。器械條件允許時(shí)，可選擇3 mm的Trocar或直接置入操作器械，且操作器械左右手置入深度不同。（3）操作過程中需要對(duì)輸尿管進(jìn)行適當(dāng)裁剪，并具有輕微張力，保證吻合后管道不發(fā)生徑向扭轉(zhuǎn)，同時(shí)保留輸尿管周圍鞘（含輸尿管血管供應(yīng)）、去除筋膜的腎盂輸尿管瓣。持鏡頭者適當(dāng)遠(yuǎn)離術(shù)者，啟用腹腔鏡放大視野的功能。需要術(shù)者和扶鏡者良好手術(shù)配合，共同經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線過程，才能完善手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，提高效率[16]。相對(duì)而言，因?yàn)槟毑看笮∽兓淮?，年齡越小操作器械可以用更小號(hào)的，離手術(shù)部位更近相對(duì)來說器械間距更遠(yuǎn)，而且皮膚更松弛操作會(huì)更容易。（4）雙J管的留置可視輸尿管長(zhǎng)度決定，可以用吸引器經(jīng)Trocar置入導(dǎo)絲，而后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入雙J管。但如果輸尿管長(zhǎng)度足夠，也可以經(jīng)下位Trocar戳孔處拖出，此外在置入雙J管后，可與輸尿管固定后一同拉入，利于縮短手術(shù)時(shí)間。目前有部分學(xué)者認(rèn)為，兒童輸尿管壁薄，在雙J管與輸尿管固定后一同拉入過程中存在撕脫風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。筆者在實(shí)踐中，仔細(xì)操作后未發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)。（5）完成腎盂輸尿管縫合后，可在臍周切口留置引流管，可無需增加切口。后期部分病例不留置腹腔引流管，更利于切口的愈合。手術(shù)后當(dāng)腹腔無明顯液體引出后，可及時(shí)拔除引流管，拔管時(shí)要夾閉引流管，可減少大網(wǎng)膜膨出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)臍三通道腹腔鏡治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒具有較好治療效果，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，開孔部位均在臍部，術(shù)后瘢痕較為集中。

參考文獻(xiàn)

[1]楊屹，殷曉鳴.胎兒及新生兒腎積水的評(píng)估及處理[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（11）：811-815.

[2]張一帆，郝春生，任玉乾.腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)治療6個(gè)月以下嬰兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2019，19（7）：587-591.

[3] KAOUK J H ，GOEL R K， HABER G P ， et al. Single-Port Laparoscopic Radical Prostatectomy[J]. Urology， 2008， 72（6）：1190-1193.

[4]凌鋒，劉文政，謝群，等.兒童腎盂輸尿管連接部狹窄微創(chuàng)治療方法的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（7）：999-1001.

[5]潮敏，張殷，范登信，等.兒童環(huán)臍單部位三通道腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)的應(yīng)用與對(duì)比分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，51（6）：860-864.

[6]王超，周輝霞，馬立飛，等.小兒經(jīng)臍單部位腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)——單中心80例學(xué)習(xí)曲線結(jié)果分析[J].中華小兒外科雜志，2016，37（3）：211-215.

[7]劉德鴻，周輝霞，馬立飛，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小嬰兒腎積水的初步經(jīng)驗(yàn)[J].中華泌尿外科雜志，2019，40（1）：2-7.

[8]劉穎，范憲，畢允力.經(jīng)臍單切口腹腔鏡腎盂成形術(shù)中長(zhǎng)期隨訪及并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（4）：255-258.

[9]余世萬，楊軍，孫凱，等.經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水療效觀察及對(duì)腎功能影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2021，34（6）：805-807.

[10]劉娟，梁彬華，關(guān)小明.經(jīng)臍單孔腹腔鏡在生殖相關(guān)手術(shù)的安全性及學(xué)習(xí)曲線[J/OL].中華腔鏡外科雜志（電子版），2018，11（3）：157-161.

[11]鄧仲磊，蘇學(xué)林，蘇健，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道途徑輔助單側(cè)腎輸尿管全長(zhǎng)逆行切除術(shù)的可行性及安全性分析[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（11）：820-824.

[12]董淑荃.腎盂輸尿管連接部梗阻致腎積水術(shù)后再梗阻及并發(fā)癥的診療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（2）：244-246.

[13]簡(jiǎn)鐘宇，陳吉祥，李虹，等.離斷性機(jī)器人輔助、腹腔鏡和開放腎盂成形術(shù)治療成人腎盂輸尿管連接處梗阻療效的Meta分析[J].中華泌尿外科雜志，2019，40（6）：456-461.

[14]張世林，劉國(guó)慶，唐華建，等.后腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（5）：652-655.

[15] ABDELMOHSEN A，SHALABY R，GALAL H，et al.

Transperitoneal Laparoscopic Pyeloplasty versus Laparoscopic Assisted Pyeloplasty for the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction in Children[J].The Egyptian Journal of Hospital Medicine，2020，80（3）：1046-1053.

[16] ESPOSITO C，MASIERI L，CASTAGNETTI M，et al.Robot-assisted vs laparoscopic pyeloplasty in children with uretero-pelvic junction obstruction （UPJO）： technical considerations and results[J].Journal of Pediatric Urology，2019，15（6）：667.

[17] KHAN M R，NASER M F，RAHMAN M M，et al.Outcome of Laparoscopic Versus Open Pyeloplasty in the Treatment of Pelviureteric Junction Obstruction： A Comparative Study[J].Bangladesh Journal of Urology，2020，22（2）：182-187.

[18] ABREU M，PINTO A，AGUIAR C，et al.Ureteropelvic junction obstruction： three clinical cases with first symptoms during adolescence[J].Nascer E Crescer，2019，28（1）：22-25.

（收稿日期：2021-08-09） （本文編輯：姬思雨）