經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺疾病的臨床效果

萬焱華 劉賢偉 劉奇盛

【摘要】 目的：探討經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（TOETVA）治療甲狀腺疾病的臨床效果。方法：選取九江市第一人民醫(yī)院2018年8月-2020年5月行TOETVA治療的36例甲狀腺疾病患者設(shè)為治療組，將2016年3月-2018年7月行內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)（ETE）治療的52例甲狀腺疾病患者設(shè)為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、甲狀腺相關(guān)激素水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后治療組游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平均高于對(duì)照組，促甲狀腺激素（TSH）水平低于對(duì)照組（P<0.05）。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺疾病治療中經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的效果較ETE術(shù)式好，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù) 內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù) 甲狀腺疾病

Clinical Effect of Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach in the Treatment of Thyroid Diseases/WAN Yanhua， LIU Xianwei， LIU Qisheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-031

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of endoscopic thyroidectomy through oral vestibular approach （TOETVA） in the treatment of thyroid diseases. Method： Thirty-six patients with thyroid diseases who underwent TOETVA in Jiujiang First Peoples Hospital from August 2018 to May 2020 were selected as the treatment group， 52 patients with thyroid diseases who underwent endoscopic thyroidectomy （ETE） from March 2016 to July 2018 were set as the control group. The operative indicators， thyroid hormone levels and postoperative complications of patients in the two groups were statistically analyzed. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss and postoperative drainage between the two groups （P>0.05）; the operation time of patients in the treatment group was longer than that in the control group， postoperative drainage time and hospitalization time were shorter than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the levels of free triiodothyronine （FT3） and free thyroxine （FT4） in the treatment group were higher than those in the control group， and the level of thyroid stimulating hormone （TSH） was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach in the treatment of thyroid disease is better than that of ETE， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach Endoscopic thyroidectomy Thyroid disease

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.007

近年來，在飛速發(fā)展的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy via natural lumen，NOTES）、內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ETE）術(shù)式的作用下，甲狀腺外科日益充分重視了微創(chuàng)、無瘢痕理念。由于經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）一方面具有較短的分離路徑，能夠?qū)⒌臀恢醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)充分清掃，另一方面還使真正意義上的體表無瘢痕得以實(shí)現(xiàn)，因此在甲狀腺外科受到了廣泛關(guān)注[1]。本研究前期已整理收集相關(guān)患者的臨床資料，并建立了數(shù)據(jù)庫，以便于隨訪研究，確立了有效研究對(duì)象，為TOETVA的進(jìn)一步推廣打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究通過整理、分析兩種不同方式的腔鏡手術(shù)治療效果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討了甲狀腺疾病治療中經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第一人民醫(yī)院2018年8月-2020年5月行TOETVA術(shù)式治療的36例甲狀腺疾病患者設(shè)為治療組，將2016年3月-2018年7月行ETE術(shù)式治療的52例甲狀腺疾病患者設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有手術(shù)適應(yīng)證;（2）均符合甲狀腺疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾病;（2）有頸部手術(shù)史。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用ETE術(shù)式，具體操作為：讓患者取平臥分腿位，呈大字形，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，扶鏡手在患者右側(cè)站立，術(shù)者在患者兩腿之間站立。術(shù)前對(duì)腫塊位置、甲狀軟骨、頸正中線進(jìn)行常規(guī)標(biāo)記，將切口開在胸骨前平雙乳頭連線中點(diǎn)偏右1～2 cm處、左、右乳暈上象限，長(zhǎng)度分別為1.0、0.5、0.5 cm，將腎上腺素鹽水（膨脹液）注射到擬定游離區(qū)域。以較快的速度進(jìn)行術(shù)中冰凍切片病理檢查，切除甲狀腺，在此過程中嚴(yán)格遵循“峽部-下極-外側(cè)-上極-喉返神經(jīng)”的操作順序。

1.2.2 治療組 采用TOETVA術(shù)式，具體操作為：經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，口腔消毒。在口腔前庭開觀察孔，將切口開在下唇系帶前方與牙齦根部相距5 mm以上的位置，長(zhǎng)度約為2 cm。將10 mm Trocar置入，注入CO2氣體，將壓力維持在<8 mmHg。在腔鏡引導(dǎo)下對(duì)操作孔隧道進(jìn)行直接鈍性分離，方向?yàn)槌蛲瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，在此過程與下頜骨骨面緊貼，將5 mm帶芯Trocar充分利用起來。將頸前皮袢選擇出來用縫線或懸吊器懸吊，為空間的維持與手術(shù)操作提供便利條件。將頸白線切開，將甲狀腺顯露后，首先確定甲狀軟骨位置，將甲狀腺峽部離斷，將氣管自上而下顯露出來，用1 mL皮試注射器將納米碳緩慢注入腺體腫瘤周圍組織;置入專用拉鉤，將頸血管鞘顯露出來。將甲狀腺提起推送向外下，在此過程中將無損傷抓鉗充分利用起來，然后向環(huán)甲間隙進(jìn)入，在此過程中以氣管為標(biāo)志;對(duì)環(huán)甲間隙及腺體外側(cè)進(jìn)行充分游離后用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極前，對(duì)專用拉鉤的用力方向進(jìn)行調(diào)整，將甲狀腺上極顯露出來。最后用4-0可吸收縫線閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1個(gè)月。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間。（2）甲狀腺相關(guān)激素水平。運(yùn)用納米材料結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)免疫法測(cè)定促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染例數(shù)+甲狀旁腺損傷例數(shù)+喉返神經(jīng)損傷例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組52例，年齡20～56歲，平均（34.2±5.6）歲;女30例（57.7%），男22例（42.3%）;病程1～12年，平均（6.86±1.32）年;疾病類型：甲狀腺腺瘤17例，甲狀腺大結(jié)節(jié)13例，甲狀腺癌11例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例。治療組36例，年齡21～57歲，平均（35.1±5.8）歲;女21例（58.3%），男15例（41.7%）;病程2～12年，平均（7.02±1.56）年;疾病類型：甲狀腺腺瘤13例，甲狀腺大結(jié)節(jié)11例，甲狀腺癌8例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后的甲狀腺相關(guān)激素水平比較 術(shù)前，兩組FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月FT3、FT4、TSH水平均低于術(shù)前（P<0.05）。治療組手術(shù)前后FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，治療組FT3、FT4水平均高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=12.830，P<0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺疾病是指發(fā)生在內(nèi)分泌器官甲狀腺上的一些病癥。在臨床上常見的疾病包括單純性或結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)或者減低，另外為甲狀腺的炎癥，如亞急性甲狀腺炎或橋本氏病，還有甲狀腺腺瘤以及甲狀腺的惡性腫瘤，如甲狀腺癌。在這些疾病當(dāng)中，部分需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，包括部分的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺的惡性腫瘤，如甲狀腺癌等。由于以往國內(nèi)外研究大部分為前瞻性研究，比較TOETVA與ETE等術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果表明TOETVA在技術(shù)上是可行的，且在微創(chuàng)美容、分離路徑、淋巴結(jié)清掃等方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[3-7]。但是，TOETVA與其他徑路ETE的對(duì)比研究仍然較少[8-10]。目前多項(xiàng)研究顯示，在進(jìn)行TOETVA時(shí)，推薦應(yīng)用直徑為3 mm左右的高負(fù)壓引流管[11-14]，經(jīng)鎖骨上窩引流雖提升了手術(shù)的安全性，對(duì)預(yù)防積液感染有積極意義，但勢(shì)必影響真正意義上的無瘢痕手術(shù)理念。TOETVA從理論上屬Ⅱ類切口，感染發(fā)生率及危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)增加，因此目前各項(xiàng)研究建議在常規(guī)開放手術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)，還應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格口腔準(zhǔn)備，此外還應(yīng)該預(yù)防性使用對(duì)口腔和皮膚定植菌敏感的抗生素[15-17]。

臨床普遍認(rèn)為，TOETVA作為一項(xiàng)新概念及新技術(shù)，雖然具有不少自身的局限性，但因其獨(dú)具的特殊優(yōu)勢(shì)亦受到了甲狀腺外科醫(yī)生及相關(guān)患者的廣泛認(rèn)可。本研究結(jié)果表明，治療組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后，治療組患者的FT3及FT4水平均高于對(duì)照組（P<0.05），TSH水平低于對(duì)照組（P<0.05），說明經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺術(shù)式不僅可以為患者提供有效的手術(shù)方案，又能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

綜上所述，甲狀腺疾病治療中經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的效果較經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)式好，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2022-02-25） （本文編輯：占匯娟）