腹腔鏡膜解剖直腸全系膜切除術(shù)對直腸癌男性患者排尿功能的影響

劉軍，張開華，劉奇盛，劉賢偉

（江西省九江市第一人民醫(yī)院總院普外科，江西 九江 332000）

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于40～80歲男性患者。據(jù)調(diào)查研究[1]顯示，人們生存環(huán)境的變化和飲食習(xí)慣的改變，是導(dǎo)致直腸癌發(fā)生率逐年上升的主要原因之一。目前，臨床上治療直腸癌以手術(shù)切除為主要方式，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，故多用于外科手術(shù)治療中，但由于術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷及直腸切除后出現(xiàn)膀胱后方空虛等情況，導(dǎo)致直腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)排尿功能障礙等并發(fā)癥，因此，需探索出療效更佳、預(yù)后效果更好的手術(shù)方法[2-3]。隨著膜解剖理念的發(fā)展，腹腔鏡膜解剖直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[4]。本研究選取2019 年5月至2020 年6 月本院收治的60 例男性直腸癌患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡膜解剖TME術(shù)對男性直腸癌患者排尿功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 5 月至 2020 年 6 月本院收治的60例男性直腸癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組和對照組，各30例。觀察組年齡40～65歲，平均（52.51±7.87）歲；體質(zhì)量52～78 kg，平均（65.37±9.81）kg。對照組年齡41～64歲，平均（52.63±7.89）歲；體質(zhì)量58～82 kg，平均（70.38±10.56）kg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[5]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤下緣距離齒狀線2～5 cm；術(shù)前排尿功能正常；患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有性功能障礙，不能正常勃起或射精；術(shù)前腫瘤已廣泛入侵直腸周圍組織器官或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；既往有高血壓或糖尿病史；既往有下腹部手術(shù)史。

1.3 方法 對照組行常規(guī)腹腔鏡TME術(shù)?；颊呷☆^低足高向右傾斜的膀胱截石位，進(jìn)行全身麻醉，建立氣腹，采用腹腔鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號：ZG-1）建立主操作孔和助手輔助孔。建立氣腹保持13～15 mmHg，后置入腹腔鏡，由醫(yī)師觀察腫瘤情況，在腹腔鏡下行TME 術(shù)：在腹腔鏡輔助下沿腹膜切口兩側(cè)分離降結(jié)腸，并對腸系膜動脈和靜脈予以高位離斷后，對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，隨后游離直腸的前側(cè)以及外側(cè)和后側(cè)，采用超聲刀[強(qiáng)生（中國）醫(yī)療器材有限公司，型號：HAR23]切開腫瘤下方3～5 cm處腸系膜，并離斷直腸，隨后分離并切開降結(jié)腸左側(cè)腹膜。放入切口保護(hù)器，將腫瘤周圍的腸管取出后，在腫瘤上方約10 cm處切斷結(jié)腸，取出腫瘤后行常規(guī)縫合，重建氣腹等，隨后在腹腔鏡輔助下吻合殘余腸，最后放入引流管，縫合切口。

觀察組行腹腔鏡膜解剖TME 術(shù)。患者取平臥截石位，進(jìn)行全身麻醉，使用五孔法進(jìn)行手術(shù)，首先建立氣腹，穿刺置入腹腔鏡，探查腹盆腔，觀察腫瘤情況和探查是否有肝臟、腸系膜根部、腹膜的轉(zhuǎn)移，以判斷能否繼續(xù)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。確定可行后，調(diào)整患者體位，頭低臀高，使用中間入路，于膜橋、三三交匯點(diǎn)（tri-junction point，TJ點(diǎn)）切開腹膜，向上游清除周圍淋巴結(jié)、脂肪組織，處理周圍血管，向外保護(hù)生殖血管、輸尿管，分離粘連后切斷并結(jié)扎腸系膜下靜脈，向下游離直腸及其系膜，注意保護(hù)神經(jīng)血管。對于中低位直腸癌在距離腫瘤遠(yuǎn)端3 cm 處離斷腸管，高位直腸癌在距離腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處離斷腸管，無法保肛者則行Miles術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①排尿功能障礙。根據(jù)排尿情況對患者進(jìn)行分級：Ⅰ級，患者排尿無障礙；Ⅱ級，有輕度排尿障礙，同時有尿頻現(xiàn)象，膀胱殘余尿≤50 ml；Ⅲ級，有中度排尿障礙，膀胱殘余尿＞50 ml；Ⅳ級，有重度排尿障礙，出現(xiàn)尿失禁需進(jìn)行導(dǎo)尿?；颊呷粼谛g(shù)后2 周內(nèi)出現(xiàn)≥Ⅱ級排尿障礙則為有近期排尿功能障礙，若在術(shù)后2個月內(nèi)出現(xiàn)≥Ⅱ級的排尿障礙則為有遠(yuǎn)期排尿功能障礙。②于術(shù)后2 周、2 個月，采用尿動力學(xué)分析儀（四川佐誠科技有限公司，型號：Nidoc 970A+）檢測患者的排尿量、殘余尿量、最大尿流率，并記錄拔出尿管時間。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、吻合口出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit 參數(shù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期排尿功能障礙比較 術(shù)后2周內(nèi)，觀察組排尿功能正常26例，對照組12例；觀察組近期排尿功能障礙程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組近期排尿功能障礙比較［n（%）］

2.2 兩組遠(yuǎn)期排尿功能障礙比較 術(shù)后2個月內(nèi)，觀察組排尿功能正常28例，對照組22例；觀察組遠(yuǎn)期排尿功能障礙程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組遠(yuǎn)期排尿功能障礙比較［n（%）］

2.3 兩組近期排尿功能指標(biāo)比較 術(shù)后2周內(nèi)，兩組患者排尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組尿管拔出時間短于對照組，最大尿流率高于對照組，殘余尿量少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組近期排尿功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組近期排尿功能指標(biāo)比較（）

組別觀察組對照組t值P值殘余尿量（ml）15.66±3.54 22.78±3.82 7.487 0.000例數(shù)30 30尿管拔出時間（d）2.58±0.38 5.31±0.79 17.056 0.000排尿量（ml）325.66±32.58 326.48±32.90 0.097 0.923最大尿流率（ml/s）29.63±3.21 21.79±3.15 9.548 0.000

2.4 兩組遠(yuǎn)期排尿功能指標(biāo)比較 術(shù)后2 個月內(nèi)，觀察組排尿量多于對照組，最大尿流率高于對照組，殘余尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期排尿功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組遠(yuǎn)期排尿功能指標(biāo)比較（）

組別觀察組對照組t值P值殘余尿量（ml）14.31±3.42 21.35±3.44 7.949 0.000例數(shù)30 30排尿量（ml）335.53±33.66 318.66±28.43 2.097 0.040最大尿流率（ml/s）30.58±3.32 22.67±3.18 9.424 0.000

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

目前臨床多采用手術(shù)方式治療直腸癌，以增加患者生存期限，提高其生活水平[6]。英國Heald在1982 年提出TME，TME 手術(shù)可提高直腸癌外科治療有效率，不僅可降低局部復(fù)發(fā)率，還可提高保肛率，但腹腔鏡TME 術(shù)仍然存在一定問題，其中排尿功能障礙是直腸癌TEM 術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，其原因主要是與術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷有關(guān)[7]。尤其在擴(kuò)大TME 手術(shù)中，因需進(jìn)行大范圍的淋巴結(jié)清掃，故男性患者術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率更高，而更為精準(zhǔn)的膜解剖TME 術(shù)則有希望解決術(shù)后排尿功能障礙問題，提高患者的生活質(zhì)量[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 周內(nèi)、2 個月內(nèi)排尿功能障礙程度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2 周內(nèi)，兩組排尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組尿管拔出時間短于對照組，最大尿流率高于對照組，殘余尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2 個月內(nèi)，觀察組排尿量多于對照組，最大尿流率高于對照組，殘余尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明觀察組近、遠(yuǎn)期排尿功能均優(yōu)于對照組。分析原因?yàn)?，腹腔鏡膜解剖TME 術(shù)利用膜解剖原理為手術(shù)中的“膜間分離”提供了科學(xué)依據(jù)，手術(shù)創(chuàng)口小、出血少，有利于減少直腸周圍細(xì)小血管、自主神經(jīng)的損傷，幫助排尿功能恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因可能為，腹腔鏡膜解剖TME 術(shù)在操作中對其他組織損傷較小，操作更精準(zhǔn)，解剖層次更清晰，可減輕膀胱周圍炎癥反應(yīng)，術(shù)中可更為精準(zhǔn)地分辨神經(jīng)和血管，同時超聲刀的使用，可減少術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。

綜上所述，對直腸癌男性患者行腹腔鏡膜解剖TME 術(shù)，有利于減少患者術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙，安全性高，值得臨床推廣和應(yīng)用。