劉朝霞,林云華,張智
(南昌市第九醫(yī)院,江西 南昌 330000)
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是肝硬化失代償期合并胸、腹水患者的常見并發(fā)癥,發(fā)病率高達(dá)10%~30%,若治療不及時(shí),會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。既往臨床中多采用抗生素治療細(xì)菌性腹腔感染,雖然能迅速發(fā)揮殺菌功效,控制疾病進(jìn)展,但隨著耐藥菌株的不斷增多,臨床應(yīng)用抗生素越來越困難[1]。研究[2]顯示,中藥灌腸能有效改善肝衰竭患者的癥狀及肝功能,降低血清內(nèi)毒素水平,降低肝細(xì)胞損傷,從而降低肝硬化患者的病死率。而清瀉邪毒方能夠調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá),減輕SBP 患者炎癥損傷[3]。本研究旨在探討清瀉邪毒方灌腸配合抗生素治療肝硬化合并SBP 患者的臨床療效及其對(duì)中醫(yī)癥候評(píng)分、肝功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取 2017 年 5 月至 2020 年 12 月于本院就診的82 例肝硬化合并SBP 患者作為研究對(duì)象,其中男 57 例,女 25 例;年齡 40~68 歲,平均(54.29±6.78)歲;病程6~15 個(gè)月,平均(9.92±1.87)個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各 41 例。觀察組男 28 例,女 13 例;年齡 42~68歲,平均(55.21±6.54)歲;病程 6~14 個(gè)月,平均(9.69±1.72)個(gè)月。對(duì)照組男29 例,女12 例;年齡40~67 歲,平均(53.89±6.63)歲;病程7~15 個(gè)月,平均(10.59±1.98)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[1]中肝硬化合并SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[4]中脾腎陽(yáng)虛證型的辨證標(biāo)準(zhǔn),主證:腹大脹滿,形似蛙腹,朝寬暮急,神倦畏寒;次癥:面色蒼白,肢體浮腫,腰膝酸軟,腹中冷痛;舌脈:舌質(zhì)淡胖,或邊有齒痕,苔淡白,脈沉細(xì)無(wú)力;所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者;合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病;易產(chǎn)生藥物過敏反應(yīng)患者;哺乳期或妊娠期或預(yù)備期女性;不能配合本研究的患者。
1.2 方法 所有患者均給予保肝利尿,補(bǔ)充血漿、白蛋白,腸道菌群調(diào)節(jié)劑等常規(guī)內(nèi)科綜合治療。對(duì)照組在常規(guī)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上給予抗生素治療,采用注射用頭孢他啶(哈藥集團(tuán)制藥總廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H20059416)、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H20044824)或注射用亞胺培南西司他丁鈉(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133239)治療,采集所有患者腹水,進(jìn)行培養(yǎng),待藥敏回報(bào)后,根據(jù)藥敏結(jié)果確定患者抗生素用藥,靜脈給藥,每天2 次,連續(xù)給藥1周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥清瀉邪毒方灌腸治療。中藥組方為生大黃20 g,虎杖、石菖蒲各15 g,枳實(shí)10 g,赤芍30 g,上述所有藥材用水煎煮制成300 ml 藥液,晾至30 ℃左右,取30 ml藥液用肛管插入肛門15 cm 進(jìn)行滴注灌腸,灌注完畢后,協(xié)助患者調(diào)整左側(cè)臥位,保證藥液在腸腔內(nèi)停留 30 min 以上,每天 1 次,治療 1 周。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及自制腹水癥狀、體質(zhì)量情況分級(jí)評(píng)價(jià)表對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià):該評(píng)價(jià)表分為無(wú)癥狀、輕度、中度、重度,分值分別為0、1、2、3 分;療效評(píng)價(jià)指數(shù)=(治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分×100%。腹膜炎癥狀、體征顯著改善,腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)<0.3×109/L或腹水多形核白細(xì)胞(polymorphonuclear leucocyte,PMN)<0.25×109/L,療效評(píng)價(jià)指數(shù)≥90%,為顯效;腹膜炎癥狀、體征均有改善,腹水WBC<0.5×109/L 或PMN<0.25×109/L,30%≤療效評(píng)價(jià)指數(shù)<90%,為有效;腹膜炎癥狀、體征均無(wú)明顯變化,甚至病情加重,腹水WBC>0.5×109/L 或PMN>0.25×109/L,療效評(píng)價(jià)指數(shù)<30%,為無(wú)效??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.3.2 中醫(yī)癥候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]依據(jù)分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)制定中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),將中醫(yī)證候分為無(wú)、輕、中、重4 個(gè)級(jí)別,分別計(jì)為0、1、2、3 分,評(píng)分越低表示臨床癥狀越輕,療效越好。
1.3.3 腹水炎癥、肝功能及血清學(xué)炎癥指標(biāo)檢測(cè)①血樣采集:所有患者均于早晨空腹采集靜脈血5 ml,經(jīng)離心沉淀,分離血清后放入-70℃的冰箱中保存,待檢。②腹水采集:患者側(cè)臥,局部麻醉后,在B 超觀察下進(jìn)行穿刺,當(dāng)顯示抵達(dá)腹水部位時(shí)抽取10 ml 腹水,待檢,按壓穿刺部位數(shù)分鐘后,使用無(wú)菌敷料覆蓋膠布固定。③腹水炎癥指標(biāo)檢測(cè):采用AUTOBIO BC120 培養(yǎng)儀對(duì)腹水進(jìn)行培養(yǎng),腹水 WBC、PMN 采用邁瑞 BC600PLUS 全自動(dòng)血液分析儀及其配套試劑檢測(cè)。④肝功能指標(biāo)檢測(cè):采用日本日立公司7600 型全自動(dòng)生化分析儀全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ala-nine aminotransferase,ALT)、血清白蛋白(albumin,ALB)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)。⑤血清學(xué)炎癥指標(biāo)檢測(cè):采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)血清中C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,試劑盒均由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供。
1.3.4 不良反應(yīng) 記錄并觀察兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以“”表示,組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.12%,顯著高于對(duì)照組的80.49%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups[n(%)]
2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 治療前,兩組腹脹、神倦畏寒、面色蒼白、肢體浮腫中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,兩組腹脹、神倦畏寒、面色蒼白、肢體浮腫中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(,分)Table 2 Comparison of TCM syndromes scores between the two groups before and after treatment(,scores)
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(,分)Table 2 Comparison of TCM syndromes scores between the two groups before and after treatment(,scores)
注:與本組治療前比較,aP<0.05
組別觀察組(n=41)對(duì)照組(n=41)t值P值治療后0.59±0.11a 1.21±0.21a 16.746<0.001腹脹治療前2.53±0.35 2.64±0.27 1.593 0.115治療后0.85±0.17a 1.11±0.23a 5.821<0.001神倦畏寒治療前2.43±0.26 2.52±0.34 1.346 0.182治療后0.54±0.10a 1.01±0.25a 11.177<0.001面色蒼白治療前2.92±0.31 2.95±0.39 0.386 0.701治療后0.57±0.09a 1.04±0.13a 19.034<0.001肢體浮腫治療前2.57±0.21 2.60±0.29 1.427 0.887
2.3 兩組治療前后腹水檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前,兩組腹水WBC、PMN 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,兩組腹水WBC、PMN 均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組治療前后腹水檢測(cè)指標(biāo)比較(,106/L)Table 3 Comparison of ascites indexes between the two groups before and after treatment(,106/L)
表3 兩組治療前后腹水檢測(cè)指標(biāo)比較(,106/L)Table 3 Comparison of ascites indexes between the two groups before and after treatment(,106/L)
注:WBC,白細(xì)胞計(jì)數(shù);PMN,多形核白細(xì)胞。與本組治療前比較,aP<0.05
組別觀察組(n=41)對(duì)照組(n=41)t值P值WBC PMN治療后245.14±28.18a 312.01±32.35a 9.980<0.001治療前924.53±97.25 925.74±97.17 0.056 0.955治療后343.35±36.10a 419.31±47.23a 8.182<0.001治療前587.03±59.12 586.72±59.34 0.024 0.981
2.4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前,兩組TBIL、ALT、ALB、AST 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,兩組TBIL、ALT、AST 水平均低于治療前,ALB 水平高于治療前,且觀察組TBIL、ALT、AST 水平均低于對(duì)照組,ALB 水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較()Table 4 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after treatment()
表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較()Table 4 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after treatment()
注:TBIL,總膽紅素;ALT,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ALB,血清白蛋白;AST,天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。與本組治療前比較,aP<0.05
組別觀察組(n=41)對(duì)照組(n=41)t值P值TBIL(μmol/L)治療前146.53±17.25 147.74±17.17 0.318 0.751治療后52.35±7.10a 65.31±7.23a 8.189<0.001 ALT(U/L)治療前186.03±19.12 187.12±19.34 0.257 0.798治療后66.14±7.18a 80.01±8.35a 8.065<0.001 ALB(g/L)治療前29.57±4.21 30.02±3.89 0.502 0.616治療后38.27±4.57a 35.44±4.49a 2.828 0.006 AST(U/L)治療前178.75±18.07 180.71±18.23 0.489 0.626治療后70.85±9.89a 98.84±10.21a 12.608<0.001
2.5 兩組治療前后血清學(xué)炎癥指標(biāo)比較 治療前,兩組IL-6、CRP、PCT 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,兩組IL-6、CRP、PCT水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組治療前后血清學(xué)炎癥指標(biāo)比較()Table 5 Comparison of serological inflammatory indexes between the two groups before and after treatment()
表5 兩組治療前后血清學(xué)炎癥指標(biāo)比較()Table 5 Comparison of serological inflammatory indexes between the two groups before and after treatment()
注:IL-6,白細(xì)胞介素-6;CRP,C反應(yīng)蛋白;PCT,降鈣素原。與本組治療前比較,aP<0.05
組別觀察組(n=41)對(duì)照組(n=41)t值P值治療后1.15±0.19a 1.84±0.21a 15.601<0.001 IL-6(ng/L)治療前85.31±10.25 86.74±10.17 0.634 0.528治療后26.35±4.10a 37.31±4.23a 11.913<0.001 CRP(mg/L)治療前50.05±7.79 49.91±7.82 0.081 0.936治療后13.85±2.89a 21.84±2.81a 12.692<0.001 PCT(μg/L)治療前4.33±0.79 4.31±0.82 0.059 0.953
2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),對(duì)照組出現(xiàn)消化道出血1例,停止用藥后恢復(fù)正常,組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
SBP大多是在肝硬化失代償期并有腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生的[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為,腹水主要病機(jī)為肝失疏泄,脾失健運(yùn),腎失氣化,臨床常用疏肝理氣、失疏泄,脾失健運(yùn),腎失氣化,臨床常用疏肝理氣、調(diào)補(bǔ)肝腎、利水消腫的藥物對(duì)癥治療,而肝硬化合并SBP應(yīng)輔以清熱解毒藥物因勢(shì)利導(dǎo)[7]。中藥灌腸法可有效抑制腸源性內(nèi)毒素的生成,避免肝臟再次感染,同時(shí)可解決部分患者內(nèi)服給藥困難的問題[8]。本研究根據(jù)“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”和“毒損肝絡(luò)”觀點(diǎn),采用清瀉邪毒方配合抗生素治療肝硬化合并SBP患者,方中包含赤芍、生大黃、虎杖、石菖蒲、枳實(shí)。赤芍有清熱涼血、散瘀止痛之功效,常用于治療熱入營(yíng)血、溫毒發(fā)斑、癥瘕腹痛等;生大黃有瀉下攻積,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經(jīng),利濕退黃等功效,常用于治療實(shí)熱積滯便秘、水腫脹滿等;虎杖具有利濕退黃、清熱解毒、散瘀止痛等功效,常用于治療濕熱黃疸、風(fēng)濕痹痛、癰腫瘡毒等;石菖蒲具有開竅豁痰、醒神益智、化濕開胃等功效,常用于治療神昏癲癇、脘痞不饑、噤口下痢等;枳實(shí)具有破氣消積、化痰散痞等功效,常用于治療積滯內(nèi)停、痞滿脹痛等[9];諸藥配伍,共奏清熱瀉濁、利水消腫、利濕退黃之功效。本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組,中醫(yī)癥候評(píng)分低于對(duì)照組,腹水 WBC、PMN 數(shù)量均低于對(duì)照組,TBIL、ALT、AST水平均低于對(duì)照組,ALB水平高于對(duì)照組(P<0.05)。表明清瀉邪毒方配合抗生素治療肝硬化合并SBP 可緩解腹膜炎癥,減輕患者中醫(yī)癥候,改善肝功能。
IL-6 不僅能刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白,參與炎癥反應(yīng),還能誘導(dǎo)肝細(xì)胞毒性細(xì)胞生成多種細(xì)胞因子,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)異常增加,進(jìn)而形成肝纖維化和肝硬化[10]。有研究[11]報(bào)道,PCT 是由細(xì)菌內(nèi)毒素、IL-6等因素作用于機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生,血液中的PCT能反映機(jī)體炎癥激活程度;CRP 是由肝臟合成的急性蛋白,機(jī)體受到感染或組織受損時(shí),多種促炎癥細(xì)胞因子會(huì)刺激肝細(xì)胞,促進(jìn)CRP 合成和分泌,使血清中CRP 含量顯著升高,因此CRP含量能反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。既往研究[12]報(bào)道,肝硬化并發(fā)SBP 患者血清CRP、PCT、IL-6 較高。本研究結(jié)果表明,治療后,觀察組血清CRP、PCT和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示清瀉邪毒方配合抗生素可有效改善治療肝硬化合并SBP 患者,可減輕肝細(xì)胞炎癥損傷,緩解病情。
綜上所述,清瀉邪毒方配合抗生素治療肝硬化合并SBP 患者,可有效緩解炎癥反應(yīng),抑制PCT 的生成,改善患者免疫微環(huán)境,修復(fù)受損肝細(xì)胞,顯著改善患者中醫(yī)證候,且安全性較高,值得臨床進(jìn)推廣應(yīng)用。