中國手癬和足癬診療指南(科普版2022)

中國手癬和足癬診療指南工作組

手足癬是皮膚科最常見的疾病之一。為了使國內(nèi)的皮膚科專業(yè)醫(yī)生及基層醫(yī)生更好更規(guī)范的診治手足癬，國內(nèi)醫(yī)學(xué)真菌專家分別于2017年和2020年編寫出版了中國手癬和足癬診療指南和“指南”的基層醫(yī)生實(shí)踐版，這兩個指南對廣大的皮膚科醫(yī)生及全科醫(yī)生均起到了非常好的臨床指導(dǎo)作用。但是，如何能讓包括患者在內(nèi)的大眾也能理解專業(yè)性比較強(qiáng)的“指南”內(nèi)容，提升患者自我診療和規(guī)范用藥能力，普及正確、專業(yè)的防病知識，經(jīng)專家討論，決定編寫《中國手癬和足癬診療指南》科普版。目的是為大眾提供更加通俗易懂的手足癬防治知識。

參加本指南制定的專家為(按姓氏漢語拼音排列)：常建民、顧軍、李春陽、李鄰峰、李福秋、李若瑜、劉維達(dá)、呂雪蓮(執(zhí)筆)、冉玉平、席麗艷、王愛平、溫海、余進(jìn)(執(zhí)筆)、章強(qiáng)強(qiáng)、朱敏(執(zhí)筆)、朱紅梅(執(zhí)筆)。

1 手足癬概述

手癬和足癬是由皮膚癬菌(一類主要引起皮膚及附屬器感染的真菌)引起的指/趾間、手掌、足底及手足側(cè)緣的淺表真菌感染。足癬在全球各地均有發(fā)病，其發(fā)病率有區(qū)域性差別，據(jù)報道，歐洲平均發(fā)病率約14%[1],其他大部分地區(qū)的發(fā)病率為18%～39%[2-8]。由于真菌在溫暖潮濕環(huán)境中更易生長，我國南方發(fā)病率比北方高，夏季手足癬的發(fā)病率比冬季高。手足癬可以在人與人，動物與人，污染物與人之間傳播。如皮膚接觸，混穿鞋襪，共用拖鞋、腳盆、毛巾，赤腳在地板上行走、公共浴室、健身房、游泳池等場所均可出現(xiàn)真菌傳播。患者自身不同部位之間也會傳播，如手癬可能會因為搔抓足癬而感染，手癬還可以因為接觸或搔抓身體其他部位而引起體癬和股癬，同時手足癬還可擴(kuò)展感染到指/趾甲引起甲癬。有三分之一以上足癬患者常伴有指/趾甲的感染[1,9]。足癬有一定的家族易感性[10-11]。環(huán)境因素在手足癬發(fā)病中也起一定作用，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是足癬高發(fā)的誘因。手足多汗、穿透氣性差的鞋襪，糖尿病及免疫功能低下的人群足癬發(fā)病率較高。

足癬有較高的復(fù)發(fā)率, 約84%的患者平均每年發(fā)作2次以上。足癬對患者的健康、工作、社交及日常生活有明顯的影響。足癬繼發(fā)丹毒、蜂窩織炎等感染的比率高達(dá)40%[12]。

2 手足癬的臨床表現(xiàn)

足癬可分為:水皰型、趾間型、角化型。手癬的主要類型為：水皰型和鱗屑角化型。水皰型和趾間型多發(fā)生于夏秋季節(jié)；同一患者可以同時存在幾種類型。

水皰型 初起損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，皰液澄清，此時常伴瘙癢，有時瘙癢嚴(yán)重。皰液吸收干燥后出現(xiàn)脫屑。

水皰型手癬的特點(diǎn) 起病多為單側(cè)，從手的某一部位開始發(fā)疹，尤其是掌心、食指或拇指的屈面和側(cè)緣。初發(fā)以針頭大小的水皰為主，成群聚集或疏散分布，自覺瘙癢。而后水皰干涸脫屑，皮損向四周蔓延，形成環(huán)形或多環(huán)形損害，可累及全部手指、手掌及虎口部位，有繼發(fā)感染時可形成膿皰。

水皰型足癬的特點(diǎn) 水皰常位于足底和趾間，水皰成群或散發(fā)，壁厚，皰液清，自覺劇癢。數(shù)天后皰液可自行吸收，局部脫屑，周邊陸續(xù)出現(xiàn)新起水皰。如繼發(fā)細(xì)菌感染，則皰液變濁呈膿性，局部可糜爛滲液或腫脹，伴有疼痛，易引發(fā)淋巴管炎等。

趾間型 此型常發(fā)生在足部，以3～4和4～5趾間最為常見，皮損嚴(yán)重時表現(xiàn)為趾間浸漬發(fā)白，除去浸漬發(fā)白的上皮可見其下紅色糜爛面，可有少許滲液?；颊唣W感明顯。易繼發(fā)細(xì)菌感染，可導(dǎo)致丹毒或蜂窩織炎，伴疼痛。此型多見于足部多汗、經(jīng)常浸水或長期穿不透氣鞋襪者，夏季多發(fā)。

角化型 皮損多累及手掌、足底及足跟，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。瘙癢癥狀輕微，冬季常發(fā)生皸裂而疼痛。

角化型手癬的特點(diǎn) 損害初起時常有散在小水皰發(fā)生，而后以脫屑為主，病久者呈現(xiàn)角化增厚。損害多限于一側(cè)，常始于掌心、第二、第三或第四指屈側(cè)和虎口部位，逐漸累及整個手掌。自覺癥狀不明顯。手掌角化增厚可能因長期摩擦、洗燙，洗滌劑、化學(xué)物品的刺激及治療不當(dāng)有關(guān)。

角化型足癬的特點(diǎn) 本型臨床上最多見，約占足癬的一半以上。病程較長，皮損范圍較廣泛，足跟，甚至整個足底及側(cè)緣角質(zhì)增厚、脫屑、干燥，冬季足跟及足緣可發(fā)生皸裂。此型并發(fā)甲癬的比例也相當(dāng)高。這一類型往往容易被患者忽視。

3 診斷和鑒別診斷

手足癬具備典型的臨床表現(xiàn)，同時真菌檢查陽性，可以確診。但許多手足癬患者的臨床表現(xiàn)并不典型，尤其是不規(guī)范治療后。建議患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，前往醫(yī)院皮膚科就診，以確定診斷，避免誤診誤治。(見圖1、2)。

圖1 手足癬患者自我診斷流程圖

圖2 常見需鑒別疾病的照片

手足癬的水皰、脫屑、角化等表現(xiàn)與發(fā)生在手足部位的某些其他皮膚病相似。下面介紹幾種容易與手足癬相混淆的疾病：

3.1 需要與水皰型手足癬相鑒別的疾病

手足部濕疹 手足部濕疹在急性期和亞急性期時皮疹表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、滲出、糜爛、脫屑等多形性損害，邊界不清楚，常對稱分布，自覺劇癢。真菌檢查陰性是主要鑒別點(diǎn)。

掌跖膿皰病 其特征是在手掌和足底部位反復(fù)發(fā)作的紅斑基礎(chǔ)上小而深的膿皰，或先為水皰而后為膿皰，膿皰干涸后形成脫屑。伴有瘙癢、灼熱感。單側(cè)或?qū)ΨQ發(fā)生，反復(fù)發(fā)作。皮損真菌檢查為陰性。

汗皰疹 典型損害為表皮下米粒大小水皰，常對稱分布于手掌、手指側(cè)緣及指端，手背少見，炎癥反應(yīng)輕，有不同程度的瘙癢或灼熱感。水皰干后脫皮，剝露出鮮紅嫩肉，可以自行消退，每年定期反復(fù)發(fā)作。真菌檢查陰性。

癬菌疹 當(dāng)足癬嚴(yán)重或繼發(fā)細(xì)菌感染時，可在手掌和指側(cè)發(fā)生水皰，皰壁較薄，常成群、對稱分布，劇癢或有壓痛。足癬治愈，癬菌疹隨之消退。癬菌疹部位查不到真菌。

接觸性皮炎 由于接觸某種物質(zhì)而引起的皮膚反應(yīng)。輕者可在接觸部位發(fā)生紅斑、水腫、丘疹，重者出現(xiàn)水皰、大皰。伴有不同程度瘙癢或灼熱感。多發(fā)生在暴露部位，也常見于手部。去除病因后短期內(nèi)可治愈。 皮損真菌檢查陰性。

3.2 需要與角化型手足癬相鑒別的疾病

角化型手足癬臨床上非常常見，這種類型的手足癬患者僅僅表現(xiàn)為掌跖部位皮膚干燥脫屑，很多患者可能以為自己是單純皮膚干燥，特別是到了冬季癥狀尤為明顯，部分患者認(rèn)為單純涂些潤膚霜就可以解決問題了，其實(shí)是不能起到治療作用的。建議這部分患者到醫(yī)院確診一下，以便得到及時正確的治療。下面介紹幾種容易與角化型手足癬相混淆的疾?。?/p>

剝脫性角質(zhì)松解癥 又稱為層板狀出汗不良。對稱發(fā)生于掌跖部，皮損初起為針頭大白點(diǎn)，逐漸擴(kuò)大形成薄膜樣的鱗屑，剝?nèi)[屑，其下為正常皮膚，無瘙癢。有一定的季節(jié)復(fù)發(fā)傾向。 皮屑真菌檢查陰性。

掌跖部慢性濕疹 手掌及足跖出現(xiàn)皮膚肥厚性斑片，表現(xiàn)粗糙，有脫屑、皸裂，皮損邊緣常不明顯，瘙癢明顯。皮損一般雙側(cè)分布，有些可蔓延至掌跖側(cè)緣。 真菌檢查陰性。

接觸性皮炎 患者工作環(huán)境中存在可能的刺激物或變應(yīng)原，皮損部位與接觸致敏物部位一致，類似接觸性皮炎，脫離致敏環(huán)境后皮損能得到改善。真菌檢查陰性。

手足銀屑病 一般累及雙側(cè)，掌跖部紅斑、鱗屑。疾病發(fā)生過程中無明顯水皰或膿皰，瘙癢可輕可重。常伴有頭皮、肘部、脛前銀屑病樣皮疹及甲銀屑病改變。皮屑真菌檢查陰性。

4 手足癬的治療

手癬和足癬的治療原則、藥物選擇和用藥方法基本相同。治療目標(biāo)是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)?？刹捎猛庥盟帯⒖诜幓蚨呗?lián)合的方案。在選擇治療方案時應(yīng)充分考慮到手足癬的臨床分型及嚴(yán)重程度、合并疾病及患者依從性等因素。

4.1 局部治療

輕癥和早期的手足癬可采取局部外涂藥物的方法。目前常用的外用抗真菌藥物有：

咪唑類 包括咪康唑、酮康唑、益康唑、克霉唑、聯(lián)苯芐唑以及盧立康唑等[13-18]。

丙烯胺類 主要包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等[19-21]。

其他類 嗎啉類的阿莫羅芬、吡咯酮類的環(huán)吡酮胺、硫代氨基甲酸酯類的利拉萘酯[21-26]。

角質(zhì)剝脫作用的制劑 水楊酸、苯甲酸、十一烯酸等。

中藥 土槿皮等制劑。

常用外用抗真菌藥物分類及用藥方法見表1。

表1 治療手足癬的常用局部抗真菌藥物及其使用方法

外用抗真菌藥物治療，有起效快、費(fèi)用低、極少發(fā)生系統(tǒng)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到足療程一般可以治愈。不足之處是因療程長，患者不能堅持按時涂藥，而影響療效；或因選擇的外用藥劑型不適合而導(dǎo)致局部不良反應(yīng)或療效差，這些均可導(dǎo)致手足癬復(fù)發(fā)率高。為了達(dá)到治療效果，應(yīng)足療程、足劑量使用藥物。足療程指的是醫(yī)生和藥品說明書均建議的用藥時間(2～4周)和用藥次數(shù)(每天1～2次)，不應(yīng)該在癥狀消失后就停藥；足劑量指的是把藥不僅涂在皮損處，應(yīng)擴(kuò)大涂藥范圍至皮損周邊外觀正常的皮膚上。外涂完藥后，等幾分鐘藥物吸收后再穿鞋襪，避免將藥物擦除，影響治療效果。如用手涂藥時，涂藥后清洗雙手，避免造成二次傳播。

手足癬外用藥物治療應(yīng)根據(jù)皮損類型的不同，選擇不同劑型的外用藥。

水皰型手足癬 本型應(yīng)選擇比較溫和的制劑，如各種抗真菌的乳膏劑或溶液劑，避免使用刺激性和剝脫作用強(qiáng)的(酒精類制劑，如復(fù)方土槿皮酊、復(fù)方苯甲酸酊等)。間擦型足癬：可先用溫和的散劑或粉劑待局部收斂干燥后,再用乳膏等其他劑型，也應(yīng)避免使用刺激性強(qiáng)或角質(zhì)剝脫作用強(qiáng)的酊劑。

角化型手足癬 治療可分兩步進(jìn)行。首先可選用有剝脫作用的軟膏(如5%水楊酸軟膏、復(fù)方苯甲酸軟膏等)外涂或中藥浸泡，待增厚的角質(zhì)剝脫后再使用抗真菌乳膏。 如有皸裂，可加用尿素軟膏等保濕劑。療程至少4周，由于手部經(jīng)常水洗，因此應(yīng)適當(dāng)增加局部用藥次數(shù)。對鱗屑角化型足癬，一般建議延長用藥2周；或聯(lián)合應(yīng)用口服抗真菌藥。

4.2 口服藥物治療

口服抗真菌藥能有效治療手足癬，具有療程短、用藥方便、不會遺漏病灶、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。適用于角化型、受累面積較大、局部治療效果欠佳、反復(fù)發(fā)作的手足癬，和伴有某些系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿意接受局部治療的患者。

針對以下六種情況，新版指南推薦使用口服抗真菌藥： ①受累面積較大； ②角化增厚型皮損；③浸漬糜爛型；④頑固、多次復(fù)發(fā)者；⑤外用治療依從性差、療效欠佳者；⑥合并其他不利于手足癬治愈的系統(tǒng)疾患(如免疫功能缺陷)等。

目前常用的口服抗真菌藥為伊曲康唑和特比萘芬，用藥方法及療程可見表2。伊曲康唑和特比萘芬的有效性和安全性已被國內(nèi)外眾多的臨床研究所證實(shí)，但具體治療請在醫(yī)生的指導(dǎo)下處方用藥，并監(jiān)測療效和安全性[27-28]。

表2 治療手足癬的系統(tǒng)抗真菌藥物及使用方法

4.3 聯(lián)合用藥治療

臨床上對上述六種情況的患者，也常采用聯(lián)合藥物治療，可以提高療效，縮短療程。但具體用藥需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。常用的方法是一種外用藥和一種口服藥的聯(lián)合；也可選擇兩種抗真菌機(jī)制不同的外用藥物相聯(lián)合。

4.4 某些特殊病例的處理

(1) 當(dāng)手足癬伴發(fā)癬菌疹時，在用抗真菌藥治療的同時，按照急性濕疹的治療方法用藥，如口服抗過敏藥，在癬菌疹的部位涂含有糖皮質(zhì)激素的外用制劑等。

(2) 伴發(fā)細(xì)菌感染時，應(yīng)首先抗細(xì)菌治療，選用敏感的抗菌素，待細(xì)菌感染控制后再行抗真菌治療。

(3) 部分手足癬可由念珠菌或皮膚癬菌以外的霉菌感染所致，也有部分病例存在多種真菌混合感染，治療此類病例，建議選用廣譜抗真菌藥物，如咪康唑、酮康唑等。

(4) 瘙癢嚴(yán)重患者的處理方案：某些皮損炎癥反應(yīng)劇烈、瘙癢嚴(yán)重的手癬、足癬病例,局部聯(lián)合用藥建議:可先選用復(fù)方制劑(抗真菌藥加糖皮質(zhì)激素,如曲安奈德益康唑乳膏、復(fù)方酮康唑乳膏等，應(yīng)避免單一使用激素類外用藥。)治療1～2周,待炎癥及瘙癢緩解后,需改換不含糖皮質(zhì)激素的外用抗真菌藥物完成后續(xù)治療。

5 手足癬的預(yù)防

手足癬，尤其是足癬，在溫暖潮濕的環(huán)境中容易復(fù)發(fā)或再感染。了解以下預(yù)防知識對降低其復(fù)發(fā)及減少傳播至關(guān)重要：①注意個人衛(wèi)生：手足部洗浴后及時擦干特別是趾/指間，避免長時間將手足浸泡在水中；手掌、足底出汗多時可局部使用抑汗劑或如硝酸咪康唑散等抗真菌散劑保持足部清潔干燥。②穿透氣性好的鞋襪，勤于更換燙洗晾曬鞋襪、必要時定期噴灑如硝酸咪康唑散等抗真菌散劑，保持鞋襪清潔干燥。③注意家庭環(huán)境衛(wèi)生及浴池泳池、宿舍等場所公共衛(wèi)生，不共用日常生活物品，如：拖鞋、毛巾、浴盆、指甲刀，不赤足行走等。④積極治療自身的甲癬、體股癬等癬病(特別是甲癬)，同時還需積極治療家庭成員的癬病。寵物定期體檢，發(fā)現(xiàn)癬病，及時治療。