肺孢子菌肺外感染的臨床表現(xiàn)和診治研究進(jìn)展

梁毅 申穎

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院，南寧 530021)

肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci，PJ)在環(huán)境中普遍存在，人類接觸PJ及抗PJ免疫發(fā)展在人類發(fā)育早期就已經(jīng)發(fā)生。PJ主要引起肺部機(jī)會(huì)性感染，目前絕大多數(shù)HIV相關(guān)的PCP主要出現(xiàn)在未確診的HIV患者中[1]，易感的非HIV感染患者數(shù)量不斷增加，包括實(shí)體惡性腫瘤、實(shí)體器官移植和造血干細(xì)胞移植受者、接受自身免疫和炎癥疾病免疫抑制治療以及遺傳性原發(fā)性免疫缺陷疾病的患者[2-3]。肺外PJ感染的報(bào)道也逐漸增多，肺外PJ感染多被看為是PCP的并發(fā)癥，但部分患者無(wú)PCP也有肺外PJ感染，絕大數(shù)多為個(gè)案報(bào)道，其中對(duì)于HIV陰性的宿主而言肺外PJ感染診斷更容易漏診、誤診，延誤治療從而影響預(yù)后。本文主要綜述PJ肺外感染的臨床表現(xiàn)及診治。

1 肺孢子菌肺外感染的發(fā)病率

在HIV流行前肺外PJ感染罕見(jiàn)，之后，不管是否存在HIV感染，肺外PJ感染率也都很低。低CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCP、HIV感染等是肺外PJ感染的高危因素，肺外PJ感染可單獨(dú)存在也可視為PCP的并發(fā)癥。Valerie等[4]曾對(duì)1997年以前肺外PJ感染的病例做過(guò)總結(jié)，提示肺外PJ感染的發(fā)病率其實(shí)難以估算及確定，Cohen[5]曾經(jīng)計(jì)算約80 000例HIV感染的患者，其中不到50例肺外PJ感染的患者，患病率僅有0.06% 。Raviglione[6]對(duì)PJ感染的回顧中統(tǒng)計(jì)，同期940個(gè)PCP患者中，只有5例肺外PJ感染，發(fā)病率約0.53%。Cote[7]研究統(tǒng)計(jì)161名AIDS患者，發(fā)現(xiàn)其中4人有肺外PJ感染，發(fā)病率約2.5%。隨著聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)的應(yīng)用及對(duì)PJ的預(yù)防后，PCP感染率已下降，但宿主肺外PJ感染仍不斷有個(gè)案報(bào)道出現(xiàn)。近年來(lái)，因免疫抑制人群逐漸增多，PJ感染再次引起臨床醫(yī)生重視，同時(shí)也因患者肺外PJ感染率偏低及常規(guī)培養(yǎng)陰性，在診斷上更容易忽略肺外PJ的可能。

2 肺孢子菌肺外感染的臨床表現(xiàn)

眼、耳部系統(tǒng)感染 局限于眼、耳部感染的HIV感染的患者預(yù)后較好，Valeriel[4]報(bào)道的患者中2例局限于外耳道和7例局限于中耳，臨床表現(xiàn)可有聽(tīng)力喪失，耳道多部位有息肉樣腫物，耳漏或疼痛，鼓膜突出，有1例通過(guò)鼓膜，延伸至乳突，破壞聽(tīng)骨，確診通過(guò)耳道息肉活檢發(fā)現(xiàn)PJ孢子或滋養(yǎng)體，其中4例患者之前從未合并PCP或接受過(guò)其他預(yù)防性治療，這些患者接受復(fù)方磺胺甲基異惡唑(TMP-SMZ)治療后癥狀和腫物幾乎完全消失；累及眼部的12例患者可出現(xiàn)視野缺損或“飛蚊癥”，病變通常局限于脈絡(luò)膜層，常規(guī)的眼底檢查提示眼底有特征性的病變，眼內(nèi)其他結(jié)構(gòu)沒(méi)有炎癥的情況下，脈絡(luò)膜深層可見(jiàn)多個(gè)局灶性的乳白色圓形或橢圓形病變；其中1例就診前從未合并PCP，7例曾有PCP，還有4例不能確定是否合并PCP，脈絡(luò)膜病變通過(guò)靜脈或口服TMP-SMZ治療后是可以好轉(zhuǎn)的。

內(nèi)分泌系統(tǒng)感染 甲狀腺感染的患者有3例[4]，表現(xiàn)為頸部腫物，其中1例患者就診時(shí)僅做細(xì)針穿刺頸部腫物行抗酸桿菌檢測(cè)，6周后因PCP和小腸穿孔返院，盡管小腸穿孔已手術(shù)，患者仍在7d后死亡，尸檢報(bào)告提示甲狀腺、肺、肝、脾、腎、腹腔淋巴結(jié)及小腸壁均可檢測(cè)出PJ；2019年報(bào)道了1例HIV陰性但合并糖尿病的患者[8]，因發(fā)熱原因不明做PET/CT提示雙側(cè)腎上腺腫大，影像提示病灶中央壞死，周?chē)鰪?qiáng)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下針吸活檢后確診PJ感染，先后使用TMP-SMZ、伯氨喹及克林霉素并接受口服糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)。

消化系統(tǒng)感染 脾臟感染2例主要以脾腫大為表現(xiàn)，而報(bào)告腸道感染的患者1例表現(xiàn)為腹瀉，累及盲腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，使用TMP-SMZ不耐受，改用噴他脒，治療時(shí)間共21 d，用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)眼部癥狀也隨之好轉(zhuǎn)[4]。2015年報(bào)告1例HIV陽(yáng)性的PCP患者，在疾病過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉，后經(jīng)腸黏膜活檢提示PJ感染[9]。

肌肉、神經(jīng)、骨骼系統(tǒng) 有1例表現(xiàn)為右大腿肌肉痙攣、疼痛，大腿腫脹，病變區(qū)域活檢提示肉芽腫性炎及PJ感染，經(jīng)過(guò)TMP-SMZ治療后癥狀緩解，5個(gè)月后死于播散型鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染，而累及神經(jīng)系統(tǒng)的1例患者同時(shí)合并隱球菌性腦膜炎和腦膜、大腦皮層肺孢子菌感染，迅速死亡，感染病原菌由尸檢結(jié)果提供[4]。2014年報(bào)道1例患者有發(fā)熱、腹部壓痛，沒(méi)有明顯肺部病變，首次HIV檢測(cè)陰性，同時(shí)患者腹部CT提示肝臟、脾和胰腺多發(fā)低密度病灶，左側(cè)胸腔積液，有椎體病變及椎旁膿腫，顱骨受損，行椎體活檢及脾臟病灶針吸檢測(cè)均提示肺孢子菌感染，再次復(fù)查提示HIV陽(yáng)性[10]。2007年還報(bào)道了1例HIV陽(yáng)性患者合并非小細(xì)胞肺癌，同時(shí)發(fā)現(xiàn)多處骨骼病變，后經(jīng)治療無(wú)效死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)胸骨活檢細(xì)胞學(xué)涂片可找到PJ[11]。提示骨骼、肌肉病變除了原發(fā)基礎(chǔ)病累及外，免疫受損的患者還應(yīng)該進(jìn)一步排除機(jī)會(huì)性感染的可能，有時(shí)候感染的病原體可能不止一種。

淋巴系統(tǒng)、胸膜感染 之前報(bào)道的HIV陰性、肺門(mén)及氣管旁淋巴結(jié)感染PJ的5例患者均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病[4]。1998年又報(bào)道了1例經(jīng)過(guò)縱隔鏡淋巴結(jié)活檢確診感染的HIV陽(yáng)性患者，經(jīng)克林霉素和伯氨喹等治療后好轉(zhuǎn)[12]。2001年報(bào)道1例接受過(guò)HAART的女性，胸部CT提示肺門(mén)陰影及胸膜腫塊，經(jīng)胸腔鏡活檢確診，患者病情持續(xù)惡化，經(jīng)機(jī)械通氣后靜脈使用TMP-SMZ，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)[13]]。2007年報(bào)告1例HIV陽(yáng)性9歲男孩出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及全身淋巴結(jié)腫大，無(wú)PCP表現(xiàn)，經(jīng)淋巴結(jié)針吸活檢確診[14]。2005年也報(bào)道了1例HIV陽(yáng)性39歲的男性，胸膜腫塊，經(jīng)穿刺活檢后確診[15]。2018年Kim等[16]報(bào)道了2例胸膜PJ感染及1例淋巴系統(tǒng)PJ感染：第1例表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性肉芽腫伴空洞形成，經(jīng)肺泡灌洗液及胸腔鏡活檢確診，第2例患者因右側(cè)胸膜疼痛就診，胸部CT表現(xiàn)為近胸膜的腫塊影，經(jīng)活檢后確診，第3例患者除了PCP外PET/CT提示肝結(jié)節(jié)、腹內(nèi)淋巴結(jié)腫大和彌漫性空腸壁增厚，活檢提示壞死性肉芽腫，患者經(jīng)磺胺或克林霉素及伯氨喹后治療后好轉(zhuǎn)。淋巴結(jié)及胸膜腫塊多為病灶直接播散，病理以肉芽腫樣改變，容易誤診為結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、其他真菌感染，在臨床上要警惕PJ感染可能，避免誤診誤治。

血液、骨髓或其他多系統(tǒng)感染 2019年報(bào)道了1例HIV陰性但有膜性腎病的患者在使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺及利妥昔單抗后出現(xiàn)發(fā)熱、兩肺彌漫性結(jié)節(jié)性病變，肺泡灌洗液找到PJ，同時(shí)持續(xù)血液涂片找到PJ，患者經(jīng)過(guò)10個(gè)月復(fù)方磺胺甲噁唑治療后肺結(jié)節(jié)明顯減少，血液涂片找肺孢子菌陰性，此后6個(gè)月仍繼續(xù)服用復(fù)方磺胺甲噁唑，每周3次，病情穩(wěn)定[17]。HIV陽(yáng)性患者中報(bào)道累及骨髓僅有1例，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，治療效果差，30 d后死亡[4]。HIV陰性合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的肺外PJ感染16例[4]，其中8例感染兩個(gè)或多個(gè)非連續(xù)器官或部位，如脾臟、胸腺、肝臟、骨髓、腦、腎臟、胃腸道、心臟、甲狀腺等，骨髓感染患者表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。16例患者中，10例在確診2個(gè)月后死亡(平均22.3 d，范圍2～56 d)，6例患者診斷至死亡的時(shí)間沒(méi)有報(bào)道。血液或多器官受累的患者多為血行播散，提示除局部感染部位活檢或病原學(xué)檢測(cè)外還需注意持續(xù)外周血尋找PJ。

肺外PJ感染臨床癥狀并無(wú)特異性，臨床確診往往取決于受影響部位獲得的組織標(biāo)本的病原學(xué)檢測(cè)，這是建立診斷的重要因素，必要時(shí)還要多次重復(fù)取活檢。2021年修訂的新版EORTC/MSGERC指南對(duì)肺孢子菌病定義中指出肺外肺孢子菌病確診需要通過(guò)顯微鏡和PCR檢測(cè)受影響組織中的微生物[18]。

3 肺孢子菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷

目前PJ仍不能常規(guī)培養(yǎng)，阻礙了PJ感染診斷和研究的發(fā)展，2014年有研究利用CuFi-8氣道上皮細(xì)胞系形成的三維氣液界面培養(yǎng)系統(tǒng)，首次成功地從肺泡灌洗液(BALF)中直接培養(yǎng)和繁殖PJ，也提供真菌藥敏試驗(yàn)的潛在可能，但因?yàn)樾枰?xì)胞培養(yǎng)而限制其在普通實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用[19]。PCP除纖支鏡取BALF，目前非侵入性PCP檢測(cè)也受到推薦，取樣部位包括誘導(dǎo)痰、鼻咽抽吸液、口腔沖洗液和血液，檢測(cè)方法分別為細(xì)胞學(xué)染色、熒光抗體、PCR和乳酸脫氫酶法，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)染色敏感度為50%[20-21]，肺外PJ感染獲取組織標(biāo)本難度較PCP更大，穿刺取組織鏡檢發(fā)現(xiàn)特征性的滋養(yǎng)體或包囊，即可作為診斷依據(jù)，病原體染色有吉姆薩染色和六胺銀染色。常規(guī)染色篩選可以被使用抗PJ的單克隆抗體的免疫熒光所取代，目前大部分研究只針對(duì)包囊，建議常規(guī)染色和/或免疫熒光的結(jié)合來(lái)研究PJ的包囊和滋養(yǎng)體[22]。血清學(xué)檢測(cè)上，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)該被確定，淋巴細(xì)胞低于正常值的10%與較差的PCP預(yù)后相關(guān)，患者需要關(guān)注淋巴細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[23]。乳酸脫氫酶(LDH)>500 U/L提示與PCP相關(guān)，在一項(xiàng)關(guān)于HIV感染和非HIV感染隊(duì)列研究中，LDH的敏感性和特異性分別為100%/47%和63%/43%，表明在HIV感染隊(duì)列中，陰性結(jié)果可以用來(lái)排除疾病，但陽(yáng)性需要驗(yàn)證性檢測(cè)[24]，患者血清1,3-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))敏感性高但特異性低，非HIV患者的敏感性(85%)比HIV患者敏感性(92%)更低，可能與HIV患者感染PJ的生物負(fù)擔(dān)更重相關(guān)[25]，下呼吸道標(biāo)本PCR結(jié)合G試驗(yàn)可以更好區(qū)分患者PJ是定植還是感染[26]。血清學(xué)檢查的數(shù)據(jù)均來(lái)自PCP患者，對(duì)肺外PJ感染僅有一定的參考意義。在分子診斷技術(shù)上，巢式PCR對(duì)肺孢子菌感染檢測(cè)敏感度可達(dá)到100%[27]。有文獻(xiàn)報(bào)道典型影像表現(xiàn)為PCP的55例患者肺泡灌洗液甲苯胺藍(lán)染色均為陰性，但巢式PCR仍有65.5%的陽(yáng)性率[28]，巢式PCR極容易污染造成假陽(yáng)性，定量PCR則克服普通PCR和巢式PCR不能定量和假陽(yáng)性等缺點(diǎn)，在區(qū)分PJ定植和感染更有優(yōu)勢(shì)[29]。此外，有研究表明外周血DNA檢測(cè)可做為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法提高PCP的診斷，研究比較了全血、血凝塊、血清及富含血小板的血漿的DNA檢測(cè)，證實(shí)血液中PJ的DNA檢測(cè)對(duì)PCP診斷的潛在有效性，其中全血標(biāo)本最為合適[30]。而二代測(cè)序技術(shù)可快速、完整地測(cè)定病原微生物的基因序列，在臨床上適用于檢測(cè)患者BALF、全血及活體組織的樣本。張為等[31]通過(guò)對(duì)臨床非HIV患者PCP的回顧性分析提示使用二代測(cè)序技術(shù)診斷PJ感染可行。在影像學(xué)方面，F(xiàn)DGPET/CT異常攝取有助于發(fā)現(xiàn)PJ感染的部位，CT則可以用于追蹤和預(yù)后判斷[8,32]。臨床上應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、LDH增高、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)或篩查，及時(shí)診斷治療[2]。

4 肺孢子菌感染的治療

大劑量復(fù)方新諾明是一種治療選擇，對(duì)于嚴(yán)重的疾病可選擇靜脈注射20 mg·kg-1·d-1，分2～4次劑量，對(duì)于不耐受和難治性病例可使用伯氨喹加克林霉素。肺外PJ感染的治療方案相似，在治療過(guò)程中患者可能反應(yīng)緩慢，并可能在治療的頭幾天發(fā)生臨床惡化，在治療的第一周內(nèi)，不能盲目地評(píng)估患者無(wú)反應(yīng)[25]。當(dāng)然也有病例報(bào)告提示1名AIDS患者診斷肝臟及脾臟肺外PJ感染，靜脈使用TMP-SMX2個(gè)月仍未能緩解，改靜脈使用噴他脒3周后癥狀改善，推測(cè)患者對(duì)TMP-SMX存在耐藥[33]。DHPS突變與死亡率和不良預(yù)后之間的關(guān)系尚不清楚，含有DHPS突變體的PCP患者中，使用TMP-SMX治療劑量治療仍有成功的結(jié)果，這表明死亡率主要與潛在疾病的嚴(yán)重程度和PCP的初始嚴(yán)重程度有關(guān)，報(bào)道在4例DHPS基因突變患者中，1例患者對(duì)TMP-SMX治療無(wú)效，1例患者對(duì)TMP-SMX預(yù)防無(wú)反應(yīng)，提示可能存在相關(guān)性[34]。Ponce等[35]研究PJ突變體的患者提示DHPS基因突變的PJ感染患者，在使用TMP-SMZ治療后比未出現(xiàn)DHPS突變的患者更容易出現(xiàn)不良反應(yīng), 并且呼吸衰竭后需要維持機(jī)械通氣的時(shí)間更長(zhǎng)，提示對(duì)TMP-SMZ治療的反應(yīng)欠佳，TMP-SMX耐藥成為臨床棘手的問(wèn)題。PJ的細(xì)胞膜主要是膽固醇而不是麥角固醇這個(gè)經(jīng)典抗真菌藥物的共同靶點(diǎn)[36]，因此依賴于麥角固醇的兩性霉素B及三唑類抗真菌藥臨床無(wú)效，卡泊芬凈通過(guò)抑制肺孢子菌細(xì)胞壁1,3-β-D葡聚糖的合成，干擾PJ包囊細(xì)胞壁形成，但值得注意的是PJ滋養(yǎng)體不具備1,3-β-D葡聚糖，故該藥只能殺滅包囊，無(wú)法根治PJ感染[36]，需和其他藥聯(lián)用。PCP療程通常為3周，但肺外PJ感染的療程目前無(wú)明確說(shuō)法，按患者病情調(diào)節(jié)用藥療程。

綜上所述，肺外PJ感染由于在臨床上癥狀不典型而容易誤診，HIV陽(yáng)性患者可合并肺內(nèi)外的PJ感染，肺外PJ感染可獨(dú)立于PCP單獨(dú)存在。隨著器官移植患者及免疫抑制使用患者的增多，這些患者的肺外PJ更不典型，應(yīng)該引起臨床的重視，可以積極地結(jié)合顯微鏡檢、分子生物學(xué)技術(shù)及二代測(cè)序技術(shù)，使得患者獲得早期診治，TMP-SMX的耐藥問(wèn)題也需引起臨床的重視，如效果欠佳應(yīng)及早監(jiān)測(cè)患者DHPS基因突變及更換藥物。