基于數(shù)據(jù)挖掘的慢性疲勞綜合征艾灸療法臨床應(yīng)用規(guī)律探析

陳唯依，肖鑫冉，王麗莉，余安勝△

(1.上海市氣功研究所，上海 200030；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市中醫(yī)藥研究院太極健康中心，上海 200030；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

慢性疲勞綜合征(Chronic Fatigue Syndrome,CFS)是一種長期亞健康狀態(tài)，以無明確原因的疲勞持續(xù)或反復(fù)發(fā)作為特征，伴有記憶力或注意力下降、頭身疼痛和睡眠障礙等非特異性表現(xiàn)。由于現(xiàn)代生活方式改變、生活節(jié)奏加快，CFS發(fā)病率逐年升高。CFS發(fā)病率約為0.2%～2.54%，中年女性多見，男女發(fā)病率之比約為1∶2[1]。長期慢性疲勞使患者生活質(zhì)量下降，增加醫(yī)療支出，降低社會生產(chǎn)力。據(jù)調(diào)查分析，歐洲每年CFS的負擔(dān)約在400億英鎊左右[2]，美國僅1個州就消耗約4.52億美元的醫(yī)療支出和12億美元的生產(chǎn)力損失[3]。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中目前并沒有針對CFS的特效藥物或療法，總體療效不盡如人意。本病屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”的范疇，灸法作為常用的補益類中醫(yī)外治法，廣泛應(yīng)用于我國CFS的治療中且療效肯定[4]，但其應(yīng)用規(guī)律缺乏整理分析。因此本研究全面收集近10年國內(nèi)外艾灸治療CFS的臨床研究文獻，建立數(shù)據(jù)庫，并利用Excel 2013、SPSS 26.0及SPSS Modeler18.0統(tǒng)計分析近20年艾灸治療CFS的臨床診治規(guī)律，總結(jié)艾灸穴位組方規(guī)律，為艾灸治療CFS的臨床應(yīng)用提供文獻依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Pubmed、Cochrane Library、Medline、Web of Science、Embase、Springer和Ovid數(shù)據(jù)庫。時間限定在2000年1月1日—2019年12月31日。

1.2 檢索策略

中文檢索關(guān)鍵詞為：①灸；②艾灸；③針灸；④慢性疲勞綜合征；⑤慢性疲勞；⑥疲勞綜合征。英文檢索關(guān)鍵詞為：①moxibustion；②moxa；③moxa-moxibustion；④chronic fatigue syndrome；⑤myalgic encephalomyelitis；⑥ME/CFS。檢索式為：(①or②or③)and(④or⑤or⑥)。

1.3 納入標(biāo)準

①文獻類型：國內(nèi)外艾灸治療慢性疲勞綜合征的臨床研究類論文，至少有自身前后對照的療效分析結(jié)果；②研究對象：依據(jù)1994年美國CDC慢性疲勞綜合征的診斷標(biāo)準；③干預(yù)方法：治療組方法為單純艾灸或艾灸為主的干預(yù)。

1.4 排除標(biāo)準

①綜述、文摘、文獻研究、理論探討、經(jīng)驗總結(jié)、個案報道、流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)實驗研究等文獻；②由手術(shù)等明確病因引起的疲勞；③重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻只保留發(fā)表日期最新的1篇；④同一研究組別中包含3種以上治療方法的文獻；⑤艾灸處方不明確、只針刺或運用其他中醫(yī)療法而不艾灸的文獻；⑥非中英文文獻；⑦無法獲取全文、信息不全或者錯誤無關(guān)的文獻。

1.5 數(shù)據(jù)處理

將符合標(biāo)準文獻的相關(guān)信息錄入Excel 2013中，包括文獻名稱、發(fā)表年份、作者、診斷分型、艾灸方式、是否配合其他療法、每次艾灸量、艾灸頻率、總療程時間和艾灸具體穴位處方等。同時對穴位名稱進行規(guī)范化處理，按照《腧穴名稱與定位》的國家標(biāo)準錄入。

1.6 統(tǒng)計分析方法

使用Excel 2013對文獻發(fā)表年份、診斷分型、艾灸方式、灸量和選穴等進行統(tǒng)計歸納；使用SPSS 26.0對穴位進行系統(tǒng)聚類分析；利用SPSS Modeler 18.0進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并使用Cytoscape作出關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入篩選流程

在上述數(shù)據(jù)庫中應(yīng)用相應(yīng)檢索式，共檢索出1 433篇相關(guān)文獻，閱讀標(biāo)題及摘要后保留306篇，通過通讀全文后根據(jù)納入排除標(biāo)準，最終篩選出120篇文獻進行研究。文獻檢索篩選流程見圖1。

2.2 艾灸治療CFS的證候分析

對所納入文獻觀察的CFS中醫(yī)證候進行分類統(tǒng)計。數(shù)據(jù)錄入時，按照《中藥新藥治療慢性疲勞綜合征的臨床研究指南》[5]統(tǒng)一將“脾腎兩虛證”規(guī)范為“脾腎陽虛證”，將“心脾兩虛證”“心血兩虛證”規(guī)范為“氣血兩虛證”。65%的文獻未進行證候分類，有24篇文獻觀察艾灸治療脾腎陽虛型CFS，占20%，9篇觀察心脾兩虛型，2篇觀察肝郁脾虛型，另有7篇運用中醫(yī)體質(zhì)判定的分類法觀察氣虛或陽虛質(zhì)。提示CFS或與脾腎陽虛密切相關(guān)。見表1。

表1 艾灸治療CFS證候分類

2.3 艾灸治療方法分析

統(tǒng)計分析所納入文獻的具體艾灸治療方案。從艾灸療法的種類分析，臨床多采用懸起灸、間接灸、溫針灸和溫灸器灸4種方法，共占全部納入文獻的88.33%。直接灸、實按灸運用較少，這可能與這兩種灸法直接接觸皮膚，易造成皮膚燙傷、不易為患者接受有關(guān)。另有2篇文獻針對不同穴位采取了兩種不同灸法，還有少數(shù)文獻未說明灸法的種類。見表2。

表2 不同灸法種類使用

從干預(yù)方法的種類分析，單用灸法的文獻有51篇，占全部納入文獻的42.50%。臨床中往往配合其他療法加強艾灸療效，與艾灸配合的其他療法中，最常見針刺療法有35篇，占29.17%，推拿6篇，穴位埋線4篇，拔罐、耳穴、功法、穴位貼敷、穴位注射和皮膚針叩刺各有1篇，歸在其他類別中。配合兩種其他療法的多為針刺、拔罐和推拿等，共12篇。見表3。

表3 艾灸治療CFS的治療方案

從每次艾灸的灸量分析，艾灸因其臨床運用形式有艾炷、艾條的不同，其中實按灸等特色灸法往往以次數(shù)為定量依據(jù)，因此確定灸量的方法并不統(tǒng)一，主要以時長、壯數(shù)和次數(shù)的方式確定灸量。臨床中每次艾灸量以艾灸11～30 min(32.78%)及1～5壯(34.43%)為主，灸量總體偏少。見表4。

表4 每次艾灸量

從艾灸治療頻率分析，目前艾灸治療CFS的頻率多為每日1次(28.46%)，隔日1次(17.89%)和1周3次(17.7%)其次。見表5。從艾灸治療的總療程分析，總療程多為1個月左右，其次是2個月?！?周和≥3個月的較為少見。見圖2。

表5 艾灸頻率

2.4 艾灸取穴頻次統(tǒng)計

對于納入的文獻中所用到的艾灸穴位頻次進行統(tǒng)計，穴位名稱按照《腧穴名稱與定位》的國家標(biāo)準錄入，共涉及穴位36個，包括33個經(jīng)穴和3個經(jīng)外奇穴，總頻次為388次。使用頻次在10次以上的穴位有12個，根據(jù)使用頻次排序依次為關(guān)元、足三里、氣海、脾俞、腎俞、神闕、心俞、肝俞、三陰交、肺俞、中脘和百會，累計頻次330次，占總頻次的85.05%。而關(guān)元(12.89%)、足三里(12.37%)、氣海(9.02%)、脾俞(8.76%)和腎俞(7.99%)五穴使用頻次較高，均在30次以上。見表6。

表6 艾灸治療CFS的高頻次穴位

2.5 艾灸腧穴歸經(jīng)及部位分析

對所納入文獻的艾灸穴位進行經(jīng)絡(luò)歸屬的統(tǒng)計，歸經(jīng)按照《腧穴名稱與定位》的國家標(biāo)準分類。按照腧穴使用頻次高低排序，統(tǒng)計艾灸所選經(jīng)絡(luò)的頻次、穴位數(shù)和應(yīng)用的具體穴位的頻次。其中部分文獻僅提及艾灸某條經(jīng)絡(luò)的部分循行部位，如膀胱經(jīng)背部兩條側(cè)線、督脈背部從大椎至腰俞，并未指明具體穴位，故按照頻次為1進行統(tǒng)計。足太陽膀胱經(jīng)和任脈穴位使用頻次最多，均在130次以上，且所選穴位也處于前兩位。足陽明胃經(jīng)、督脈的使用頻次次之，也在40次以上。其中足陽明胃經(jīng)雖然僅應(yīng)用了1個足三里穴，但使用頻次高達48次。見表7。

表7 艾灸治療CFS的歸經(jīng)情況

對所納入文獻的艾灸穴位進行部位統(tǒng)計。背部穴位使用頻次最高，穴位數(shù)最多，占全部穴位的43.39%。腹部穴位使用頻次次之，占31.55%，且全部為任脈穴位。下肢穴位中足三里最常用，頭面、上肢穴位選用較少。見表8、圖3。

表8 艾灸CFS的部位分析

2.6 艾灸治療CFS主要穴位聚類分析

利用SPSS 26.0對艾灸治療CFS的主要穴位進行聚類分析，對使用頻次在10次以上的穴位進行系統(tǒng)聚類分析，得到樹狀圖。可以將高頻次選穴分為4類，第1類為神闕，第2類為百會，第3類為中脘-三陰交-足三里-氣海-關(guān)元，第4類為肺俞-心俞-肝俞-腎俞-脾俞。見圖4。

2.7 艾灸治療CFS主要穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

應(yīng)用SPSS Modeler 18.0對艾灸治療CFS頻次>10次的高頻穴位進行關(guān)聯(lián)分析。支持度是前后兩項的穴位同時被選用的概率，置信度是選用前項穴位時也選用后項穴位的概率。將支持度設(shè)置為0.2，置信度設(shè)置為0.6，得到17組高度關(guān)聯(lián)的穴位組合?？梢婈P(guān)聯(lián)性排名前5的穴位組合為腎俞-脾俞，氣海-關(guān)元，氣海-足三里-關(guān)元，脾俞-腎俞，腎俞-脾俞-肝俞。提示五臟俞穴尤其是脾俞和腎俞常相互關(guān)聯(lián)，氣海、關(guān)元和足三里3穴常相互關(guān)聯(lián)。見表9。

表9 艾灸治療CFS高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則應(yīng)用Cytoscape軟件制作艾灸CFS的高頻穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖及核心處方網(wǎng)絡(luò)圖。節(jié)點面積越大、字體越大，使用頻次越高。穴位之間的連接線顏色越深、線條越粗，腧穴關(guān)聯(lián)度越高。根據(jù)聚類分析的結(jié)果將腧穴顏色分為4種。排除弱關(guān)聯(lián)度后獲得核心處方。見圖5。

本病艾灸治療的核心處方為關(guān)元-氣海-足三里-腎俞-脾俞，主要可能因施灸體位造成關(guān)元-氣海-足三里與腎俞-脾俞這兩組穴位關(guān)聯(lián)度較弱。具體穴位處方根據(jù)患者體位、辨證分型和施灸方式等進行加減配伍?；颊哐雠P位不便艾灸五臟背俞穴，以關(guān)元、氣海和足三里為主方，配伍百會、中脘和三陰交；俯臥位無法艾灸腹部任脈穴位，但可艾灸五臟背俞穴，以脾俞、腎俞為主方，配伍心俞、脾俞、肝俞、百會和三陰交。神闕與其他腧穴關(guān)聯(lián)度較低，但選用頻次較高，可能與神闕不可進行溫針灸有關(guān)，施灸方式的不統(tǒng)一造成了關(guān)聯(lián)度降低。

3 討論

慢性疲勞綜合征是近年來引起重視的一種亞健康臨床癥候群疾病，臨床多表現(xiàn)為各種慢性虛弱證候，一般總屬中醫(yī)“虛勞”范疇，病機總屬氣血陰陽失調(diào)，臟腑虛損?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皠谡邷刂瓝p者溫之”[6]。艾灸操作簡便，療效肯定，可有效改善CFS患者疲勞及抑郁狀態(tài)，提高其睡眠質(zhì)量[7]。

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)臨床中多采用間接灸、懸起灸、溫針灸和溫灸器灸4種施灸方式。間接灸即隔物灸，包括隔姜灸、隔附子餅灸和隔藥餅灸等，通過艾灸的溫?zé)嵝?yīng)增強藥物在穴位的透皮吸收，發(fā)揮穴、藥和灸聯(lián)合效應(yīng)[8]。懸起灸也稱溫和灸，操作簡便，熱力平和。溫針灸兼顧針刺、艾灸，使溫?zé)嵝?yīng)透達機體深部。溫灸器灸則通過各種現(xiàn)代技術(shù)簡化艾灸操作，便于調(diào)節(jié)溫度，彌補了艾灰掉落燙傷患者的缺點。所納入文獻中單用灸法的治療方案占43.69%，即單純使用灸法就可以取得良好效果。艾灸也常配合其他中醫(yī)外治法，以針刺最為多見，占31.07%，配合中藥口服的文獻并不多。概因中藥性味不同，對應(yīng)不同證候需要辨證施治，單一處方難以總攬大局。而艾灸溫補可扶陽而益陰，概治陰陽、益氣生血，溫通經(jīng)絡(luò)又可調(diào)和氣血、榮養(yǎng)百脈[9]，適用于不同證候的疲勞患者。

灸量是影響療效的重要因素之一，本研究分析了每次治療的灸量、艾灸頻度和艾灸總療程，發(fā)現(xiàn)以單次艾灸10～30 min或1～5壯為主，每日1次、隔日1次和1周3次的頻度較常見，總療程多為1個月。總體而言艾灸治療CFS以少量頻繁、多次集中治療為特點。但由于不同研究方案采用的灸材質(zhì)量、規(guī)格不同，艾炷大小、松緊不一致，燃燒釋放的熱量不同，加之艾灸溫度等影響灸量的因素[10]未得到精確測量，且艾灸方法多樣化，所以灸量無法參照統(tǒng)一的標(biāo)準進行比較。

治療CFS的高頻穴位主要有關(guān)元、足三里、氣海、脾俞和腎俞等，均為常用補益類穴位。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，“脾胃為后天之本”，艾灸足三里可通過調(diào)補脾胃生化氣血、補虛強壯。氣海、關(guān)元一為先天元氣匯聚之處，一為人身元陰元陽關(guān)藏之處，灸之可培元固本，益氣固精。腎主先天，脾主后天，艾灸脾俞、腎俞可生化氣血，濡養(yǎng)肢體，使形具而神生。足太陽膀胱經(jīng)與任脈使用頻次最高，足太陽膀胱經(jīng)屬陽中之陽，是人體循行路線最長、聯(lián)系臟腑最多的經(jīng)脈，故可滲灌氣血、調(diào)節(jié)全身氣機，且循行部位與相應(yīng)的肌肉、神經(jīng)和交感干等重要解剖結(jié)構(gòu)的表面投影高度吻合[11]，故可改善CFS的全身疲勞和多種不適癥狀。任脈為陰脈之海，總攝全身陰液，灸之可充盈人體陰精氣血，通調(diào)全身氣機[12]。

通過聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可以得出艾灸核心處方關(guān)元-氣海-足三里-腎俞-脾俞，三陰交、中脘和百會等其他穴位則作為輔助用穴加減配伍。該處方分兩部分，氣海、關(guān)元和足三里3穴上下配伍，溫陽補氣，脾俞、腎俞穴調(diào)補臟腑、健脾溫腎?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣”[6]。認為溫補乃治虛之要。南宋竇材所著《扁鵲心書》中提出扶陽在救治疾病中的重要性[13]，并認為“保命之法，灼艾第一”[14]，可見通過艾灸使溫?zé)嶂畾庥呻蜓▊魅虢?jīng)絡(luò)，通達五臟六腑，能升發(fā)陽氣、固攝虛脫，陽旺則陰生[15]，從而改善人體健康，消除疲勞?，F(xiàn)代研究認為，艾灸可降低機體中樞及外周的炎癥因子表達[16]，調(diào)節(jié)海馬區(qū)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)[17]，提高疲勞大鼠骨骼肌線粒體抗氧化酶活性,增加骨骼肌血流灌注[18]，從而改善機體疲勞狀態(tài)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)艾灸氣海、關(guān)元的慢性疲勞大鼠力竭游泳時間延長，鼠尾懸掛不動時間縮短，且血清免疫學(xué)指標(biāo)如IgA、IgM、IgG、C3和C4明顯提高[19]。且下腹部任脈氣海、關(guān)元毗鄰，便于艾灸操作，可配伍百會、中脘、三陰交和神闕等穴。核心處方中另一部分脾俞、腎俞配伍使先天后天相互資生，以調(diào)補臟腑為法，通過健運臟腑功能而補虛，能改善患者疲勞和睡眠質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示艾灸療法基本適用于各種類型的CFS，對脾腎陽虛型療效更具優(yōu)勢。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，脾腎陽虛證也是CFS的基本證型之一[21]。背部膀胱經(jīng)五臟俞穴順延而下，便于操作，可根據(jù)患者辨證分型配伍心俞、脾俞和肝俞。肝俞疏肝解郁、調(diào)暢氣機，配合心俞、脾俞生化氣血、滋養(yǎng)心神，使形與神俱，消除身心疲勞[22]。

綜上所述，艾灸療法治療慢性疲勞綜合征以溫陽補氣、調(diào)補臟腑為原則，適用于各種臨床證候，尤其適用于脾腎陽虛型，不同艾灸方法均具有臨床實用性，單純艾灸即可取效，也常配合針刺增效，灸量以少量頻繁、多次集中治療為特點。關(guān)元、足三里、氣海、脾俞和腎俞等為最常用艾灸穴位，經(jīng)絡(luò)以足太陽膀胱經(jīng)和任脈居多，部位以背部和腹部居多，核心處方為關(guān)元-氣海-足三里-腎俞-脾俞，臨床中可根據(jù)施灸體位、辨證分型和施灸方式進行配伍加減。該結(jié)果可為制定慢性疲勞綜合征的艾灸規(guī)范化臨床診治方案提供參考，以簡便經(jīng)濟有效的艾灸療法為廣大亞健康患者帶來福音。