血清D-二聚體水平聯(lián)合Caprini評(píng)分診斷肺栓塞的價(jià)值探討

方年新，劉鎮(zhèn)威，葉觀生，賴政道，張 平

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種呼吸系統(tǒng)危急重癥，多因血栓堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)所致，患者癥狀程度取決于心血管儲(chǔ)備情況及肺血管阻塞程度[1-2]。但由于PE患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故有時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診的情況。目前，臨床針對(duì)PE的診斷以螺旋CT肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描等方法為主。其診斷準(zhǔn)確率雖高，但檢查費(fèi)用昂貴，屬于有創(chuàng)檢查，且不適用于腎功能不全、對(duì)造影劑過(guò)敏和危急重癥患者[3]。因此，尋求一種便于臨床操作、安全性高的診斷方法，以早期識(shí)別PE高危人群、指導(dǎo)臨床合理診治尤為關(guān)鍵。D-二聚體(D-dimer，D-D)是纖維蛋白經(jīng)纖溶降解的最終產(chǎn)物，可反映機(jī)體高凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解過(guò)程及血栓形成情況[4-5]。我國(guó)的指南提出，Caprini量表可用于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]。但是，目前臨床關(guān)于血清D-D水平聯(lián)合Caprini量表對(duì)PE診斷效能的報(bào)道較少。鑒此，為進(jìn)一步提升PE診斷準(zhǔn)確率，本研究就血清D-D水平聯(lián)合Caprini評(píng)分診斷PE的價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月至2021年5月就診于南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院的PE患者60例(PE組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[7]中關(guān)于PE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT和(或)超聲心動(dòng)圖、選擇性肺動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查明確診斷；(2)發(fā)病至就診時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦梗死；(2)合并急性心肌梗死、冠心病、心房纖顫、左心功能不全等心功能疾??；(3)合并造血系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙或存在出血傾向；(4)近期接受β受體阻滯劑、抗血小板藥物、溶栓藥物、抗凝治療；(5)妊娠或哺乳期。肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)(pulmonary artery obstruction index,PAOI)輕度32例，中度19例，重度9例。于同科室另選擇同期接受治療的非PE患者60例作為對(duì)照組。排除依從性差不配合研究者、妊娠或哺乳期者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2生化指標(biāo)檢測(cè) 采集患者確診當(dāng)日或次日(未接受治療)的空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置2 h，3 000 r/min離心10 min，分離血清，置入EP管中，于-80 ℃冰箱中保存待測(cè)。通過(guò)膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定血漿D-D水平，試劑盒購(gòu)自南京諾唯贊生物科技股份有限公司。應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞凝集分析儀(STA R Max，法國(guó)Stago公司)檢測(cè)纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)。采用免疫熒光定量測(cè)試技術(shù)的干化學(xué)層析法檢測(cè)全血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購(gòu)自巴迪泰(廣西)生物科技有限公司(貨號(hào)CAFGL69A)。應(yīng)用全自動(dòng)血常規(guī)分析儀(ADVIA2120i，美國(guó)Bayer公司)檢測(cè)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)水平。

1.3Caprini評(píng)分 于PE患者確診8 h內(nèi)采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[8]評(píng)估其危險(xiǎn)程度。該量表包括計(jì)劃小手術(shù)、肥胖、肺功能異常、臥床、腦卒中等共40個(gè)項(xiàng)目，得分越高提示患者危險(xiǎn)程度越高。

2 結(jié)果

2.1兩組D-D水平、Caprini評(píng)分比較 PE組血清D-D水平、Caprini評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組D-D水平、Caprini評(píng)分比較

2.2兩組凝血功能比較 PE組APTT、PT、FIB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組TT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能比較

2.3兩組WBC和CRP水平比較 PE組WBC、CRP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組WBC和CRP水平比較

2.4PE患者D-D水平、Caprini評(píng)分與凝血功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PE患者D-D水平、Caprini評(píng)分與WBC、CRP呈正相關(guān)(P<0.05)，與APTT、PT、FIB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 PE患者D-D水平、Caprini評(píng)分與凝血功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果(r)

2.5D-D水平、Caprini評(píng)分及二者聯(lián)合診斷PE的效能分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，D-D水平和Caprini評(píng)分均具有診斷PE的應(yīng)用價(jià)值(P<0.05)，且二者聯(lián)合診斷的效能更高，靈敏度和特異度分別達(dá)到90.3%和87.5%。見(jiàn)表6，圖1。

表6 D-D水平、Caprini評(píng)分及二者聯(lián)合診斷PE的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 D-D水平、Caprini評(píng)分及二者聯(lián)合診斷PE的ROC曲線圖

3 討論

3.1PE的病理生理過(guò)程較為復(fù)雜，主要影響患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)和血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而誘發(fā)一系列血管內(nèi)皮功能改變及心肺功能異常[9-10]。但由于患者發(fā)病急驟，且早期癥狀缺乏特異性，故易誤診、漏診，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，提高PE的診斷準(zhǔn)確率是目前臨床亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

3.2D-D是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，可作為反映纖溶過(guò)程的特異性標(biāo)志物。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)凝血時(shí)，凝血酶作用于FIB，促使其向交聯(lián)纖維蛋白轉(zhuǎn)變。同時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活后，纖維多聚體可形成D-D等多種活性碎片，加重血小板黏附、聚集和釋放，形成血小板團(tuán)塊，堵塞微血管，損傷血管內(nèi)皮功能，從而誘發(fā)微血栓廣泛形成。此外，其可通過(guò)血管內(nèi)皮損傷、凝血、抗凝和纖溶等多個(gè)方面引起血管腔的相應(yīng)病變，包括鈣化、狹窄、閉塞等，從而誘發(fā)心臟不良事件[11-12]。Becattini等[13]針對(duì)急性PE的研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清D-D水平與PE嚴(yán)重程度存在密切關(guān)聯(lián)，且可有效預(yù)測(cè)PE患者3個(gè)月病死率。Keller等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PE患者血清D-D呈高水平表達(dá)，D-D水平>1.18 mg/L與右心室功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)顯著相關(guān)(OR=2.721，P=0.014)，且D-D診斷PE的截?cái)嘀禐?.18 mg/L。本研究結(jié)果顯示，血清D-D水平診斷PE的截?cái)嘀禐?.505 mg/L，與上述研究結(jié)果相似。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PE患者D-D水平與凝血功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)，進(jìn)一步研究證實(shí)D-D水平可用于評(píng)估PE病情程度及其炎癥反應(yīng)程度。王仁平等[15]研究指出，受纖溶原濃度低、血栓在血管遠(yuǎn)端以及病程等因素影響，D-D水平正常的患者中仍有0.3%～5.6%被診斷為PE。此外，由于D-D的病理生理學(xué)特點(diǎn)，除了在凝血激活、血栓形成中水平升高，在癌癥、妊娠、高齡和炎癥等情況下也會(huì)有一定程度上升，故診斷特異度較低。因此，針對(duì)高度懷疑PE的患者，需聯(lián)合其他檢查方式，以進(jìn)一步明確診斷。

3.3目前，國(guó)外有指南推薦采用Geneva評(píng)分、Wells評(píng)分對(duì)PE進(jìn)行診斷預(yù)測(cè)。Penaloza等[16]納入1 038例疑似PE患者，ROC曲線分析結(jié)果顯示，Geneva評(píng)分、Wells評(píng)分診斷PE的AUC分別為0.66、0.71，診斷效能均較低。與Geneva評(píng)分、Wells評(píng)分比較，Caprini評(píng)分雖缺乏包括肢體腫脹、咯血、心率等在內(nèi)的急性臨床癥狀評(píng)分，但其涵蓋的病史危險(xiǎn)因素更全面，可有效彌補(bǔ)前兩者的不足[17-18]。Zhou等[19]研究發(fā)現(xiàn)，Caprini評(píng)分可有效預(yù)測(cè)內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生，針對(duì)Caprini評(píng)分≥5分的患者需實(shí)施血栓預(yù)防措施。本研究中，PE組的Caprini評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且其診斷PE發(fā)生的AUC為0.948，診斷效能較高。為進(jìn)一步提升診斷效能，本研究聯(lián)合D-D水平和Caprini評(píng)分用于PE診斷，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合診斷PE的AUC達(dá)0.992，靈敏度、特異度均在85.00%以上，診斷效能進(jìn)一步提高，與郭亞麗等[20]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，血清D-D水平聯(lián)合Caprini評(píng)分具有較好的診斷PE效能。血清D-D水平和Caprini評(píng)分與PE患者凝血功能呈負(fù)相關(guān)，與炎性反應(yīng)呈正相關(guān)。但本研究仍存在樣本量少、樣本來(lái)源單一的缺點(diǎn)，且未將Caprini評(píng)分與Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分對(duì)比，故后期仍需將此作為重點(diǎn)，開(kāi)展進(jìn)一步研究。