鄉(xiāng)村醫(yī)生：中國基層衛(wèi)生健康的脊梁

文 王亞晶

在新中國成立以前，農(nóng)民看病靠的是一群“無證游醫(yī)”，這些游醫(yī)走街串巷，憑著“一根針、一把草”治愈了無數(shù)人；1952年，為了響應(yīng)國家讓農(nóng)民有地方看病的號召，自然村紛紛設(shè)立了衛(wèi)生室，農(nóng)村衛(wèi)生員自此誕生；1965年，毛澤東提出“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”，于是衛(wèi)生部在農(nóng)村開始大量培訓(xùn)“赤腳醫(yī)生”。放下藥箱下地，背起藥箱出診，一批批實戰(zhàn)派“赤腳醫(yī)生”迅速成長，挑起了基層衛(wèi)生健康的大梁；1985年，衛(wèi)生廳決定將“赤腳醫(yī)生”改為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，從此，在農(nóng)村耕耘20載的“赤腳醫(yī)生”退出歷史舞臺，更加專業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生成了農(nóng)民健康的“守護神”。

革命的激情，苦干的汗水，欣慰的笑容，酸楚的淚水，都隨著時代洪流交織在了一起。從無證游醫(yī)到衛(wèi)生員，從“赤腳醫(yī)生”到鄉(xiāng)村醫(yī)生，一襲白衣始終不負(fù)國家和農(nóng)民的重托。穿上白大褂，他們是醫(yī)生，享受著白衣天使的贊譽；脫下工作服，他們是農(nóng)民，日出而作，日落而息。從1952年到2022年，村醫(yī)在“是農(nóng)、是醫(yī)還是商”的身份爭議中，已經(jīng)走過了70年，數(shù)量達(dá)到了70多萬?？扇缃?，在廣闊的農(nóng)村地區(qū)，由于“待遇不高，人員斷層”，村醫(yī)這個群體正在以每年減少5萬人的速度逐漸流失。他們的聲音應(yīng)該被更多人聽見，他們的困境應(yīng)該得到改善。

01 聽見鄉(xiāng)村醫(yī)生的聲音：待遇低，任務(wù)重，責(zé)任大

2019年，因基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補貼遲遲未能發(fā)放，河南省通許縣、黑龍江省依蘭縣等地的鄉(xiāng)村醫(yī)生集體請辭。該事件一度引發(fā)了廣泛的輿論關(guān)注。其實從更大的范圍來看，在村醫(yī)每年平均流失5萬人的背后，這只是一個縮影。

在醫(yī)改之前，村衛(wèi)生室的藥品采購由村醫(yī)自己做主，根據(jù)村里患者的使用情況采購大量藥品，除了服務(wù)費，靠藥品差價獲得收入是村醫(yī)的主要經(jīng)濟來源。而在國家基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策推行后，村醫(yī)只能使用國家規(guī)定的基本藥物，無法再靠采購藥品提高收入。而且鄉(xiāng)村醫(yī)生不屬于編制人員，年收入非常低，很多村醫(yī)行醫(yī)一輩子，最后卻連自己的醫(yī)藥費都付不起。數(shù)據(jù)顯示，大部分村醫(yī)的年收入在2萬元左右，還有部分村醫(yī)月收入僅有400元，一年不到5000元。所以很多地方的村醫(yī)都是“半醫(yī)半農(nóng)”，沒有基本工資或定額補助，只能依靠公衛(wèi)經(jīng)費、基藥補助、診療費和務(wù)農(nóng)來維持生計。這導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍非常不穩(wěn)定，人員流失十分嚴(yán)重。

2021年， 國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2020年底，全國50.9萬個行政村共設(shè)60.9萬個村衛(wèi)生室，相較2019年減少了7000個，相較2016年則整整減少了3萬個，平均每個村子的衛(wèi)生室人員已不足3人。與此同時，還有一組數(shù)字更加觸目驚心。2017年，中國的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量還有96.9萬人，可到了2022年，就只剩下74.7萬人了。專家估計，這個數(shù)字還將持續(xù)減少。毫不夸張地說，如果按此速度流失，十余年后，中國就沒有村醫(yī)了。

除了村醫(yī)群體在整體流失之外，村醫(yī)老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重的問題也值得人們關(guān)注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占了大多數(shù)，還有大量60歲以上的村醫(yī)，每年都因年齡原因退出工作。我國的鄉(xiāng)村醫(yī)療梯隊建設(shè)面臨嚴(yán)重的斷層。因為待遇低，加上社會上普遍認(rèn)為村醫(yī)無前途，年輕的大中專醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意進入村衛(wèi)生室工作。據(jù)報道，2020年5月18日，甘肅省衛(wèi)健委在官網(wǎng)公示了一份2015年至2019年期間農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約名單。在這份名單中，5年間共有251名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生違約，占總違約人數(shù)65%。

村醫(yī)的流失和老齡化加劇不止是待遇低、無編制、養(yǎng)老退休缺乏保障的問題，還有一個很重要的原因是鄉(xiāng)村醫(yī)療任務(wù)太重?，F(xiàn)在的村醫(yī)大多以公衛(wèi)服務(wù)為主，給村民看病只是工作的一小部分。整理門診病例和藥品記錄、健康宣教、各種慢性疾病管理、每個月對貧困戶進行家訪（測量血壓、血糖等指標(biāo)）等都在村醫(yī)的工作范圍之內(nèi)。而且基本上村醫(yī)都是24小時連軸轉(zhuǎn)，無論多晚，只要有人來看病，就要及時接診。

與此同時，村醫(yī)工作強度大且考核要求高，基本沒有抗醫(yī)療風(fēng)險的能力，加上本身醫(yī)療能力欠缺，承擔(dān)的社會責(zé)任更大。城市大醫(yī)院的醫(yī)生，基本都是畢業(yè)于名校的碩士或博士。

大醫(yī)院培養(yǎng)一名優(yōu)秀的醫(yī)生，最短的也要8年。即使經(jīng)過長時間的培養(yǎng)，醫(yī)生們的知識依然有所欠缺。在醫(yī)院里，哪怕是一個白發(fā)蒼蒼的教授級醫(yī)生，依然會嚴(yán)肅地告訴病人“術(shù)業(yè)有專攻”，外科大夫看不了內(nèi)科病。醫(yī)學(xué)博大精深，普通人終其一生，也不可能窺其全貌。但鄉(xiāng)村醫(yī)生，卻要負(fù)責(zé)村民所有疾病的診治。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)如今，基藥藥品數(shù)量少、質(zhì)量參差不齊、藥品價格異常變動等導(dǎo)致村醫(yī)用藥過于局限，很多村醫(yī)的設(shè)備還停留在聽診器、血壓計、體溫計這“老三樣”，往往導(dǎo)致誤診漏診。數(shù)據(jù)顯示，2018年國內(nèi)具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格者占比僅26.4%，在西部僅19.5%，許多偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)很少有取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍廣泛存在學(xué)歷較低、專業(yè)知識技能水平較低、技能配置不能滿足臨床所需的情況。因為受限于地域差異和醫(yī)療資源等客觀因素，村醫(yī)更多的是在一些常見病上發(fā)揮力量，例如指導(dǎo)高血壓患者用藥、腸炎、腹瀉、腰腿疼痛等。

只看自己能看懂的病，并且能看出來什么病是他不能治的，會建議村民轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，這已經(jīng)屬于精英村醫(yī)了。嚴(yán)重的病診斷不出來，導(dǎo)致一些患者失去了最好的治療機會。而誤診率的居高不下，也讓村醫(yī)失去了農(nóng)民的信任。很多農(nóng)民不得不跨越千山萬水到大醫(yī)院看病，這對低收入的農(nóng)民來說更是雪上加霜。村民不認(rèn)可，那村醫(yī)的流失速度會更快，留下來的村醫(yī)水平會更低，農(nóng)民看病會更難，這實際上是一種雙輸?shù)木置妗?/p>

02 改善困境：振興鄉(xiāng)村，振興村醫(yī)

2020年，中國醫(yī)藥戰(zhàn)略規(guī)劃專家史立臣曾去西北地區(qū)調(diào)研，在與一名西北地區(qū)的村醫(yī)交流時，這名村醫(yī)表示，不奢望能保證按時發(fā)放每個月的工資，一年的工資到頭來能發(fā)下來就不錯了，養(yǎng)活一家人都費勁。后來這名村醫(yī)退出村醫(yī)群體，自己開了私人診所。而這種情況并非個例?！艾F(xiàn)在需要讓大批的村醫(yī)先活下去，但現(xiàn)狀是在很多農(nóng)村地區(qū)，連最基本的補貼工資都保證不了?！笔妨⒊颊f。

今年50多歲的邵剛以前是山西省永濟市某村的駐村村醫(yī)，從1993年起，他就一直服務(wù)于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，后來由于工資低，2008年，他將村衛(wèi)生室租了下來，改成了個人診所。由于他醫(yī)術(shù)精湛加上村民信任，新派來的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有用武之地，往往待得時間都不長，他便成為了這個村子里唯一的醫(yī)生。30年來，他工作的地點沒有變，甚至面對的病人還是那一批，但是心境卻變了很多?！安挥迷俨傩墓芾矸矫娴膯栴}，任務(wù)減輕了，掙得也多了，還可以購置更貴的醫(yī)療器械了，我相信以后會有越來越多的鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)開私人診所。”“但私人診所必定在價格方面相比衛(wèi)生室上升了一個臺階，對于貧困村民來說是一個不小的負(fù)擔(dān)。在農(nóng)村這么多年，還是希望能有更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生來幫助農(nóng)民。”近30年的經(jīng)歷，讓邵剛感觸最深的是，如果沒有制度保障，不提高福利待遇，再加上個人診所的崛起，鄉(xiāng)村醫(yī)生的路會越來越難走。

14億人口的農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村是國之根本。農(nóng)村離不開農(nóng)民，農(nóng)民離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生。提升村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)能力，讓老百姓能夠安心在家門口看病，是目前的當(dāng)務(wù)之急。2019年5月5日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機制和政策體系的意見》，意見明確提出，為振興鄉(xiāng)村，工資待遇應(yīng)向鄉(xiāng)村教師、醫(yī)生傾斜，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的條件應(yīng)得到投資改善。雖然政策向村醫(yī)傾斜了，但幾年間，具體的落實舉措還沒有細(xì)化，村醫(yī)振興，還有其他方向需要努力。

有相關(guān)研究人員稱，政府村醫(yī)管理政策體系的不完善是村醫(yī)流失的根本原因。村衛(wèi)生室既不能成為具有獨立法人資格的衛(wèi)生事業(yè)單位，也不能簡單劃為個體戶。村衛(wèi)生室下面的村醫(yī)雖然負(fù)責(zé)整個村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但政策上仍將其置于體制外，對其的勞務(wù)補償也采用“補助”而非“工資”的形式發(fā)放，醫(yī)保、養(yǎng)老等保障也由于無單位掛靠只能參照普通農(nóng)民身份參保。這些都是導(dǎo)致村醫(yī)對其待遇不滿進而辭職的原因。對此，研究人員建議，政府應(yīng)逐步將村醫(yī)納入體制內(nèi)管理，多措并舉切實提高村醫(yī)收入。

“如果村醫(yī)的問題得不到有效保障和解決，直接傷害的將是整個農(nóng)業(yè)人口的醫(yī)療保障問題?！痹谑妨⒊伎磥?，中國基層醫(yī)療的“底盤”非常大，遠(yuǎn)超城市三甲醫(yī)院的體量。從這個層面看，村醫(yī)的存在對基層醫(yī)療的意義和價值很大。史立臣認(rèn)為，應(yīng)該進一步明確村醫(yī)的工作是什么，很多形式性的事務(wù)不應(yīng)該被列為其工作事項，例如去各家各戶一一登記填表等，這耗費了他們大量的有效時間。他建議，國家或地方醫(yī)保局可以統(tǒng)籌整個村醫(yī)群體的收入狀態(tài)，統(tǒng)一發(fā)工資，讓這些村醫(yī)自負(fù)盈虧。此外，可以考慮逐步取消對基藥目錄和藥品零差價的限制，這樣才有利于盤活整個鄉(xiāng)村醫(yī)療。

一直以來，村醫(yī)的相關(guān)問題都是歷屆兩會的熱議話題，今年也不例外。兩會期間，已有不少人大代表和政協(xié)委員對此發(fā)聲，紛紛呼吁完善村醫(yī)的補貼機制、解決村醫(yī)養(yǎng)老難題、健全村醫(yī)在職培訓(xùn)機制等。全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授指出，很多村醫(yī)反映，辛辛苦苦考了證，但待遇絲毫沒有得到提升，反而面臨著更嚴(yán)格的考核體系，這一現(xiàn)狀必須要得到改變了。應(yīng)在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，呼吁社會各界圍繞鄉(xiāng)村振興目標(biāo)共同加大投入，合理配置資源，積極落實鄉(xiāng)村醫(yī)生“三險一金”政策，提高村醫(yī)保障，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性。

三險一金一般包括了養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險（或醫(yī)療責(zé)任險），解決了三險難題，也意味著村醫(yī)養(yǎng)老無憂、看病不愁，執(zhí)業(yè)風(fēng)險也減少了很多。同時，村醫(yī)是沒有基本工資的，一般依靠公衛(wèi)、基藥補助來維持生活。因此，霍勇建議，增加村醫(yī)收入來源方式，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進行優(yōu)先聘用擔(dān)任村醫(yī)，盡量解決編制問題。與此同時，政協(xié)委員戴秀英也表示，“國家目前正在積極完善村醫(yī)的補貼機制，我也希望能夠成立相關(guān)政策落實督察組，進一步確保各地將各項補貼實實在在地發(fā)放到村醫(yī)手中。

此外，全國政協(xié)委員唐旭東的建議也非常有見地，他表示：“我們要向三四十年前歐美，包括日本的做法學(xué)習(xí)，例如在農(nóng)村，同樣級別的醫(yī)師應(yīng)該有相對比較高的收入，在他們的培養(yǎng)、在職繼續(xù)教育、待遇上進行綜合改革，這樣才能留得住?！?/p>