說說臨終關(guān)懷

路桂軍

社會賦予我們醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，對于患者的生命，但凡有一線生機(jī)，一定要全力以赴。當(dāng)遇到有人溺水，或者突發(fā)觸電等情況，我們搶救過來的是一個個具體的人，也是一個個具體的生命。但是對于腫瘤患者來說，我們能做的只是第一次搶救，第二次搶救，第三次搶救……直到患者生命走到終點(diǎn)。

每一位患者臨終的時(shí)候，都需要一個凝重、安詳、溫情的告別時(shí)間。沒有人希望自己最后的生命時(shí)刻是在救護(hù)車上度過的——那時(shí)的自己正在經(jīng)歷電除顫，身體被各種導(dǎo)管連接，最終在倉促中死去。

但是，這并不意味著瀕臨死亡的患者就毫無搶救價(jià)值了。如果真到那一刻，需要整合三方的意見：醫(yī)生的判斷、患者的需求和家屬的訴求。在臨終的過程中，如何讓臨終更符合人文精神，這是我們做生命教育的醫(yī)生對現(xiàn)代醫(yī)療模式發(fā)起的一種挑戰(zhàn)。

在現(xiàn)代醫(yī)療制度下，對于臟器衰竭的患者，專家會有專門的復(fù)蘇流程。心臟不跳動了可以啟動心肺復(fù)蘇，無法呼吸時(shí)有呼吸機(jī)的支持，腎功能衰竭時(shí)可以進(jìn)行人工腎透析。而對于腫瘤患者來說，是否應(yīng)該啟動類似的程序，這樣做到底還有沒有意義，都是值得商榷的問題。

我曾經(jīng)遇到過一位患者，在住進(jìn)病房之后馬上就進(jìn)入了臨終的狀態(tài)，家屬和患者都對病情非常了解。當(dāng)時(shí)家屬表示，只要不讓他們的母親臨終過程痛苦就可以了。

有一天，這位患者的病情加重了，當(dāng)時(shí)我正好在病房值班。交接班的時(shí)候，我聽到一位進(jìn)修醫(yī)生、一位本院的醫(yī)生和一位新入職的護(hù)士在談?wù)撨@位患者。

其中一個人說：“你看37床的患者，病得這么重，要是今天晚上前半夜走了還好，要是前半夜沒走，拖到后半夜，咱們一晚上都不得安生了。上一次夜班就遇到了這位患者，這一次又遇到了，太倒霉了。明天下了夜班，是不是應(yīng)該去燒個香??？”

聽到這一番說辭，我們一定都會覺得說這話的醫(yī)生很冷漠。但是說實(shí)話，對于常年在臨終病房工作的醫(yī)生來說，他們每天都面臨這樣的情況，早已習(xí)以為常，他們的搶救也都是常規(guī)的操作。紛繁的搶救過程會讓他們非常辛苦。但是，這位患者的家屬和醫(yī)院事前溝通過，并沒有要求醫(yī)院為患者進(jìn)行搶救性治療。那晚，我就在那里聽著，也沒有多說話。等到夜深的時(shí)候，患者突然不行了。

我告訴患者家屬：“人在離世之前，最晚喪失的是聽覺。她雖然不能動、不能說了，眼睛也睜不開了，但是能聽見你們說什么。如果你們想讓母親沒有痛苦安詳離世，這時(shí)候可以在她耳邊輕輕告慰，讓她安詳?shù)仉x去。”

我特意囑咐家屬，在告慰的時(shí)候，不需要問那些需要回答的問題，比如：“媽媽你覺得怎么樣？是不是好點(diǎn)了？”患者此時(shí)已經(jīng)無法也無力回答這些問題了，她聽了這些問題會更加掙扎，更加痛苦。與此同時(shí)，我讓患者的家屬摟住她的頭，或者拉著她的手，與她的肢體有親密接觸。醫(yī)護(hù)人員在這個時(shí)候，只需要默不作聲，進(jìn)行簡單用藥就好了。

女兒摟著媽媽的頭，跟她講：“媽媽，你不用擔(dān)心，放心走吧。我們一定會照顧好爸爸，家里的親戚我們也會經(jīng)常去探望。還有您的孫子，我一定好好培養(yǎng)他?！?/p>

女兒一邊流著淚，一邊與母親聊著天。她的母親就這樣聽著，然后悄無聲息地走了。她媽媽過世之后，我們醫(yī)院有規(guī)范的遺體處理流程。待遺體被推出來，蓋上白色的單子時(shí)，我?guī)е蛋嗟尼t(yī)生、護(hù)士向患者的遺體進(jìn)行告別。當(dāng)我們彎下腰時(shí)，逝者的家屬深受感動，并深切地感謝了我們。

第二天交班的時(shí)候，那個說要去燒香的醫(yī)生對我說：“路老師，我從來不知道臨終關(guān)懷是這樣的。在產(chǎn)房實(shí)習(xí)時(shí)，我在無影燈下迎接著一個又一個新生命的到來，有一種很神圣的感覺，感覺自己就像南丁格爾一樣。這一次處理臨終事件，你給了我另一種感覺，我覺得自己就像提燈女神，引領(lǐng)一個生命走向了另一個世界，而不是在匆忙中進(jìn)行各種搶救，看著患者在電除顫和心肺復(fù)蘇中將自己消耗殆盡。”

另一名醫(yī)生也深有同感：“路老師，我參加工作時(shí)間不短了，也快40歲了。我之前沒有接觸過臨終患者的治療，從來不知道臨終的過程還可以這樣?！?/p>

應(yīng)該說，即便在我們醫(yī)生這個群體中，大多數(shù)人對臨終關(guān)懷的認(rèn)知也是不夠的。臨終關(guān)懷有明確定義是在2014年，那時(shí)世界衛(wèi)生組織與世界緩和醫(yī)療聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布了一份《緩和醫(yī)療世界地圖報(bào)告》。報(bào)告中采用了美國國家癌癥研究所對臨終關(guān)懷的定義：有衛(wèi)生專業(yè)人員和志愿者提供的生命末期照護(hù)，包括醫(yī)療、心理和精神支持，通過控制疼痛和其他癥狀，幫助臨終患者獲得平和、安慰和尊嚴(yán)，同時(shí)為患者家庭提供支持服務(wù)。

中國目前暫且沒有關(guān)于臨終關(guān)懷的統(tǒng)一定義，但根據(jù)很多人的研究和界定來看，在中國語境中的這一概念，其服務(wù)的對象是臨終患者及其家屬，服務(wù)的內(nèi)容包括生理、心理和精神等方面，目的是提高生命質(zhì)量，保證患者安詳離世。

在講我們自己國家有關(guān)臨終關(guān)懷事業(yè)的進(jìn)展時(shí)，有必要先了解它早期在國外的興起和發(fā)展脈絡(luò)。

1600年，法國傳教士在巴黎成立的“慈善修女會”是現(xiàn)代臨終關(guān)懷的雛形，專門收養(yǎng)瀕危貧苦的老人和患者;1967年，英國的一位名叫西塞莉·桑德斯的女護(hù)士在倫敦建立了世界上第一所現(xiàn)代臨終關(guān)懷醫(yī)院——圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院;加拿大于1974年加入這個行列，在曼尼托巴省的溫尼伯市建立了加拿大第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院——圣博尼費(fèi)斯醫(yī)院;1975年1月又在魁北克省蒙特利爾市建立了第二家臨終關(guān)懷醫(yī)院——皇家維多利亞醫(yī)院;20世紀(jì)80年代，日本、美國、津巴布韋等國家相繼建立了臨終關(guān)懷醫(yī)院。

說回中國的情況，其實(shí)在中國的傳統(tǒng)文化中就有與臨終關(guān)懷相關(guān)的歷史，兩千多年前在全國各地成立起來的“庇護(hù)所”就是臨終關(guān)懷的雛形。比如宋代時(shí)為收養(yǎng)、治療貧困患者專門設(shè)立的“安濟(jì)坊”，元代忽必烈下令設(shè)立的“濟(jì)眾院”，清代康熙皇帝在北京設(shè)立的“普濟(jì)堂”等，都具有慈善和照料老人、患者的功能。

到了現(xiàn)代社會，我國的臨終關(guān)懷事業(yè)在1988年起步，天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心成立，這是我國第一所研究臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu);1990年，天津醫(yī)科大學(xué)的崔以泰教授建立了我國第一家臨終關(guān)懷病房;1992年，北京松堂臨終關(guān)懷醫(yī)院成立，專門接收瀕?；颊?1995年，上海市閘北區(qū)臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)臨終關(guān)懷病房，開展相關(guān)研究和實(shí)踐。與此同時(shí)，港臺地區(qū)也開始關(guān)注臨終關(guān)懷。1998年，李嘉誠捐助汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院建立了中國第一家寧養(yǎng)院。而后，李嘉誠基金會又建立了三十多家寧養(yǎng)院。2006年，中國生命關(guān)懷協(xié)會成立，這是我國臨終關(guān)懷事業(yè)的里程碑。

到今天，我們應(yīng)該對臨終關(guān)懷的理念有所調(diào)整，當(dāng)一位患者醫(yī)治無望時(shí)，我們能做的是幫他們處理癥狀，疏導(dǎo)他們的心理痛苦，然后對患者的家屬進(jìn)行人性的撫慰。這個環(huán)節(jié)更符合現(xiàn)代社會在家族情感上的需求。當(dāng)然，有些醫(yī)院出于利益的考慮，會鼓勵醫(yī)生對患者進(jìn)行搶救，這樣能夠?yàn)獒t(yī)院帶來利益最大化。作為醫(yī)生，我也不能說醫(yī)院不應(yīng)該這樣做，每個科室都面臨生存的壓力，醫(yī)生也需要保證基本的生活，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，畢竟每個人都不是生活在不受外力作用的真空中的。

另外，從患者家屬角度來說，他們往往認(rèn)為如果患者生病了就必須搶救，否則就是做了大逆不道之事。這樣來看，承擔(dān)在家屬肩上的責(zé)任感或是孝道等十分堅(jiān)定的道德規(guī)范大多優(yōu)先于患者本人的意愿，對于一些已經(jīng)難以忍受身體或精神痛苦的患者而言，生命的長度已經(jīng)沒有意義，他們只想安靜離去，不愿再遭受搶救之苦，但家屬的苦苦挽留只會讓他們更加痛苦。這樣來看，我們文化中這種臨終關(guān)懷的精神還沒有十分普及。

我們做臨終關(guān)懷，或者是安寧療護(hù)的工作一直沒有停止，有很多醫(yī)學(xué)界的同行提出了適合在中國推廣的臨終關(guān)懷模式。我的朋友，清華大學(xué)社會學(xué)系的景軍教授一直在研究中國的老齡化問題，他的一些研究工作和研究發(fā)現(xiàn)對我也有啟發(fā)。他認(rèn)為目前中國臨終關(guān)懷有五種模式做得比較好，分別是李義庭模式、施榕模式、寧養(yǎng)模式、“死亡咖啡館”模式，還有安養(yǎng)模式。

第一種是李義庭提出的可表達(dá)為“1個中心，3個方位，9個結(jié)合體系”模式，即以解除臨終患者的病痛為中心;在服務(wù)層面上，堅(jiān)持臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷相結(jié)合;在服務(wù)主體上，堅(jiān)持國家、集體、民營共辦臨終關(guān)懷事業(yè)相結(jié)合;在服務(wù)費(fèi)用上，堅(jiān)持國家、集體和社會投入相結(jié)合。

第二種是施榕模式。該模式又被稱作“施氏模式”，施榕目前是上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院的院長，他提出了應(yīng)該全面培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。中國有70多萬個鄉(xiāng)村，有100多萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生，大多來自農(nóng)村，而中國農(nóng)村絕大多數(shù)的患者臨終在自己家里。相對于城市的臨終病患，他們面臨著更多的困難，所以需要培養(yǎng)更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生，去關(guān)照農(nóng)村的臨終患者。

第三種是寧養(yǎng)模式。1998年，李嘉誠基金會出資在全國范圍內(nèi)開展寧養(yǎng)服務(wù)計(jì)劃，目前全國的寧養(yǎng)院已有30多家。這種模式關(guān)注到了社工、志愿者和義工團(tuán)隊(duì)的力量，重點(diǎn)為對其提供一定的培訓(xùn)后，將他們派駐到各個社區(qū)開展居家服務(wù)，讓癌癥患者在生命的最后階段得到照料。

第四種是“死亡咖啡館”模式。這種方式借鑒了國外的經(jīng)驗(yàn)。顧名思義，臨終關(guān)懷是在咖啡館里進(jìn)行的，來這里的人通常是患者的家屬、從事臨終關(guān)懷相關(guān)工作的人員等，他們可以共同聊天，談?wù)撍劳觥?011年，英國倫敦開設(shè)了全世界第一家“死亡咖啡館”，之后歐洲其他國家、美國也相繼開辦。2014年中國開始設(shè)立這種咖啡館，現(xiàn)在也在定期舉辦活動。

第五種是安養(yǎng)模式。這一模式主要關(guān)注佛教寺院介入社會化養(yǎng)老領(lǐng)域，以宗教為紐帶，逐漸為佛門之外的老年人提供安養(yǎng)服務(wù)。

這五種模式其實(shí)充分考慮了中國的傳統(tǒng)文化背景，以及很多中國不同于西方國家的地方。比如我們國家農(nóng)村人口多的現(xiàn)實(shí);社工、志愿者團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)大，他們多以大學(xué)生和愛心人士為主，這些力量可以為社區(qū)提供更好的服務(wù)。

（節(jié)選自《見證生命，見證愛》，廣西師范大學(xué)出版社）