折疊式人工玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜脫離的作用

摘要：復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離以及眼球破裂傷的手術(shù)治療方式往往是玻璃體切除聯(lián)合硅油填充，但硅油填充對(duì)下方視網(wǎng)膜裂孔頂壓效果欠佳，并且會(huì)有后期的生物毒性和術(shù)后并發(fā)癥，比如白內(nèi)障，硅油乳化，繼發(fā)青光眼等。近幾年折疊式人工玻璃體的應(yīng)運(yùn)而生，為復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離以及眼球破裂傷患者提供一個(gè)新的治療方法。本文對(duì)折疊式人工玻璃體應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離的安全性和有效性評(píng)估進(jìn)行綜述，評(píng)價(jià)其對(duì)治療視網(wǎng)膜脫離的作用。

關(guān)鍵詞：折疊式人工玻璃體;復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離;玻璃體視網(wǎng)膜疾病

【中圖分類號(hào)】 R774.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）08--03

Abstract： The surgical treatment of complex retinal detachment and eyeball rupture is often vitrectomy combined with silicone oil filling， but silicone oil filling is not effective for the top pressure of the underlying retinal hole， and there will be later biological toxicity and postoperative complications， such as cataracts ， Silicone oil emulsification， secondary glaucoma， etc.In recent years， the foldable capsular vitreous body has emerged， which provides a new treatment method for patients with complex retinal detachment and eye rupture.This article reviews the safety and efficacy evaluation of foldable capsular vitreous body in retinal detachment， and evaluates its role in the treatment of retinal detachment.

Key words： foldable capsular vitreous body; complex retinal detachment; vitreoretinal diseases

外傷性或重度增殖性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療往往是玻璃體切除伴有玻璃體填充物，比如氣體，重水，硅油等。這些替代物的目的是代替眼球內(nèi)自身的玻璃體來支撐視網(wǎng)膜，促進(jìn)視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位，防止眼球萎縮[1， 2]。但有研究表明這些替代物具有生物毒性和術(shù)后并發(fā)癥[3， 4]，例如氣體具有升高眼內(nèi)壓和在眼內(nèi)被快速吸收的風(fēng)險(xiǎn);硅油會(huì)造成白內(nèi)障、睫狀體毒性、繼發(fā)青光眼、硅油乳化、二期手術(shù)取硅油（往往硅油難以徹底清除）、因其密度低于水和重力作用不能有效頂壓下方脫離的視網(wǎng)膜等一系列問題。而對(duì)于重度視網(wǎng)膜脫離，為了有效頂壓脫離的視網(wǎng)膜，填充物大部分都是硅油。近年來折疊式人工玻璃體（foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB）作為一種新型玻璃體替代物品，是由一種經(jīng)食品和藥監(jiān)局注冊(cè)的無毒醫(yī)用級(jí)硅膠，包含一個(gè)玻璃體樣球囊、引流管和引流閥。將FCVB 植入玻璃體腔后，通過引流閥將硅油注入球囊內(nèi)，使囊膨脹以支撐眼球并恢復(fù)眼內(nèi)壓[5]。FCVB具有優(yōu)異的機(jī)械強(qiáng)度、折光率和穩(wěn)定的生物相容性[6， 7]，可以與視網(wǎng)膜有效貼合達(dá)到頂壓脫離視網(wǎng)膜的目的，并且?guī)缀醪粫?huì)對(duì)視網(wǎng)膜造成刺激。同時(shí)FCVB憑借硅油的表面張力，不僅可以360°支撐視網(wǎng)膜，還可以將硅油與眼前節(jié)分隔開，解決或改善了傳統(tǒng)玻璃體填充物的缺點(diǎn)，能夠防止硅油置換和乳化[8]，通過FCVB 的排水閥提取或供應(yīng)硅油，可以調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓，因而顯著減低了角膜變性和高眼壓。而且手術(shù)后并發(fā)癥也隨之有效減少[9]。此外與硅油不同，患者在手術(shù)后不需要再保持俯臥位，為患者的工作和生活提供了有效便利性。本文對(duì)FCVB應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離的安全性和有效性評(píng)估進(jìn)行綜述，評(píng)價(jià)FCVB對(duì)治療重度視網(wǎng)膜脫離的作用。

1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的安全療效性評(píng)估

2011年P(guān)eijuan Wang.等[10]為了研究FCVB的生物相容性和對(duì)視網(wǎng)膜的支撐，以5只單純硅油填充兔眼作為對(duì)照組，18只植入了FCVB的兔眼為治療組（FCVB聯(lián)合平衡鹽溶液、FCVB聯(lián)合硅油均各9只兔眼）。發(fā)現(xiàn)在180天的植入期內(nèi)FCVB的治療組未發(fā)現(xiàn)明顯的角膜變性或眼內(nèi)炎癥，眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量保持穩(wěn)定，同時(shí)發(fā)現(xiàn)注入硅油的FCVB可以減少與硅油相關(guān)的并發(fā)癥，例如硅油前房遷移和乳化。表明注射鹽水或硅油的FCVB在兔眼中表現(xiàn)出良好的生物相容性和視網(wǎng)膜支撐。

2014年Yang.等[11]為了研究單純硅油填充和FCVB聯(lián)合硅油填充兔眼玻璃體腔180天后視網(wǎng)膜血管的形態(tài)學(xué)變化和相關(guān)缺氧細(xì)胞因子的表達(dá)變化，以對(duì)側(cè)健康眼作為對(duì)照組，單純硅油填充組（23只右眼）和FCVB聯(lián)合硅油填充組（23只右眼）兔眼作為實(shí)驗(yàn)組，在30天，90天，180天，通過眼底照相和熒光素眼底血管造影觀察血管形態(tài)，通過免疫學(xué)組化、組織病理學(xué)及ELISA檢測(cè)蛋白濃度等觀察缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia-induced factor-1alpha，HIF-1α）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）變化。發(fā)現(xiàn)180天后，實(shí)驗(yàn)組視網(wǎng)膜血管形態(tài)未見明顯異常，HIF-1α和VEGF無明顯變化。這項(xiàng)研究可能表明，兔眼中的硅油和FCVB植入物在180天內(nèi)沒有引起視網(wǎng)膜血管病變或視網(wǎng)膜缺氧。可見，F(xiàn)CVB植入術(shù)的初步研究是有效安全的。3635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851

2.人體臨床研究的安全療效性評(píng)估

2.1孔源性視網(wǎng)膜脫離

孔源性視網(wǎng)膜脫離 （ rhegmatogenous retinal detachment，RRD） 是一種潛在的致盲疾病，其特征是視網(wǎng)膜內(nèi)部神經(jīng)感覺層與外部視網(wǎng)膜色素上皮層分離。液化的玻璃體因視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)形成視網(wǎng)膜下液，造成小范圍的視網(wǎng)膜脫離，RRD的治療方式主要是鞏膜扣帶術(shù)，雖然相對(duì)于玻璃體切除術(shù)，具有外眼手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但也不能忽視它的缺點(diǎn)，比如術(shù)中需反復(fù)拉動(dòng)眼部肌肉來暴露鞏膜，導(dǎo)致患者疼痛可能會(huì)引起眼心反射，術(shù)后會(huì)有屈光不正和復(fù)視變化[12]，存在植入物硅膠海綿二期取出或結(jié)膜暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此，2020年BAIKE ZHANG.等[13]對(duì)5例單純性RRD患者5只眼植入了FCVB，進(jìn)行了12周術(shù)后隨訪觀察，評(píng)估其療效性和安全性，發(fā)現(xiàn)5例患者均成功達(dá)到了視網(wǎng)膜復(fù)位，2例黃斑區(qū)RRD的最佳矯正視力（best-corrected visual acuity，BCVA）提高，幾乎沒有術(shù)后并發(fā)癥。表明FCVB可能是目前用于簡(jiǎn)單RRD的外眼手術(shù)的一種新的替代方法。

2.2 重度視網(wǎng)膜脫離

硅油依靠其表面張力主要用于治療重度視網(wǎng)膜脫離的玻璃體替代物，但容易引起白內(nèi)障、角膜病變、硅油乳化或遷移、青光眼、二次硅油填充等并發(fā)癥。有研究表明，硅油乳化率在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到11%，在一年內(nèi)達(dá)到 100%[14， 15]。平均而言，對(duì)于硅油填充超過3到6個(gè)月之后，硅油與眼內(nèi)組織之間的接觸時(shí)間加長(zhǎng)，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將更大，最終可能發(fā)展為依賴硅油眼球或視力喪失需行眼球摘除術(shù)。而保留眼球的原始結(jié)構(gòu)和外觀是治療嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離的重要考慮因素。因此，對(duì)于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離，硅油填充不能輕易將視網(wǎng)膜重新復(fù)位，例如眼外傷致后鞏膜破裂伴有大面積視網(wǎng)膜脫離或嚴(yán)重的鞏膜破裂伴有視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離，或嘗試硅油或重水填充后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜下方裂孔，致脫離的視網(wǎng)膜不能輕易地被硅油頂壓。FCVB的出現(xiàn)，提供了一種新的治療模式。

2021年Chen.等[16]對(duì)26例嚴(yán)重眼外傷和1例復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者共27只眼進(jìn)行FCVB植入聯(lián)合硅油填充，隨訪平均10.44±2.68 個(gè)月，隨訪發(fā)現(xiàn)FCVB位置正確，支撐視網(wǎng)膜良好，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到92.59%。隨訪6個(gè)月時(shí)，患者的術(shù)前和術(shù)后平均視力有顯著差異（1.30±1.20 vs 0.63±0.79），術(shù)后平均眼壓低于術(shù)前平均眼壓（7.93±3.57mmHg vs 13.98±10.72 mmHg）（P均<0.05）;隨訪超過12個(gè)月的20例患者中，術(shù)前和術(shù)后平均視力差異顯著（1.20±0.95 vs 0.75±0.91），術(shù)后平均眼壓低于術(shù)前平均眼壓（9.85±6.48 mmHg vs 14.85±12.17 mmHg）（P均<0.05）。隨訪期間未發(fā)生眼內(nèi)炎、交感性眼炎和FCVB排斥。表明在隨訪期間FCVB聯(lián)合硅油填充治療重度視網(wǎng)膜脫離具有良好的療效和安全性。類似的，2011年Lin.等[17]對(duì)11例11只眼進(jìn)行了FCVB植入聯(lián)合平衡鹽溶液填充，隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)11只眼中有 8只（占比為73%）視網(wǎng)膜復(fù)位。眼底照相、B超和OCT顯示FCVB在玻璃體腔內(nèi)分布良好，均勻支撐視網(wǎng)膜。FCVB治療眼睛的眼壓和視力與術(shù)前相比沒有顯著差異，UBM顯示FCVB平滑接觸但沒有擠壓睫狀體，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)平衡鹽溶液中未發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞。表明FCVB植入的療效性和安全性; 2012年Lin.等團(tuán)隊(duì)[18]又對(duì)3例眼球破裂傷的重度視網(wǎng)膜脫離的3只眼進(jìn)行了FCVB植入聯(lián)合硅油填充，隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)FCVB植入后的視力和眼壓較術(shù)前略有升高。眼底照相和OCT掃描顯示FCVB在玻璃體腔內(nèi)分布良好，均勻支撐視網(wǎng)膜。3只眼視網(wǎng)膜重新復(fù)位。從基線到 FCVB 植入后12 個(gè)月，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著降低。UBM顯示FCVB與睫狀體平滑接觸，但沒有擠壓睫狀體。同樣證明了FCVB植入聯(lián)合硅油填充的初步療效性和安全性;2016年Lin.等團(tuán)隊(duì)[19]又繼續(xù)對(duì)3只FCVB植入聯(lián)合硅油填充眼進(jìn)行了3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)3例均視網(wǎng)膜復(fù)位，眼壓穩(wěn)定。視力與基線相比略有增加。OCT顯示植入眼的視網(wǎng)膜厚度比對(duì)側(cè)眼減少，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。觀察期間未發(fā)生角膜病變、青光眼、硅油滲漏、乳化等明顯并發(fā)癥。再次證明3年的隨訪期，硅油填充的 FCVB 作為玻璃體替代物是有效且安全的。關(guān)于本研究中的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和厚度發(fā)生變化的原因，其一為病例1有嚴(yán)重的眼部破裂和視網(wǎng)膜不完整。其二為病例2和病例3有硅油療失敗史，重度長(zhǎng)期視網(wǎng)膜脫離很難恢復(fù)正常的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。

2021年Zhang.等[20]對(duì)為了比較因重度視網(wǎng)膜脫離行FCVB植入聯(lián)合硅油填充術(shù)的患者前房填充不同物質(zhì)的術(shù)后預(yù)后效果，對(duì)30只重度視網(wǎng)膜脫離眼隨機(jī)平均分為兩組，即前房注射粘彈性組15只眼，前房注射無菌空氣組15只眼。 隨訪24周觀察眼壓變化和術(shù)后有無并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1-3天，前房注射無菌空氣組眼壓低于前房注射粘彈性組（P<0.01）。 此外，從術(shù)后第1天到第3天，前房注射粘彈性組術(shù)前和術(shù)后眼壓差顯著小于前房注射無菌空氣組（P<0.01）。 術(shù)后1周后，兩組術(shù)后眼壓值相近（P>0.05）。前房注射無菌空氣組和前房注射粘彈性組術(shù)后并發(fā)癥包括角膜血染（1眼vs 0眼）、術(shù)后一過性彌漫性出血（5眼 vs 1眼）、炎癥反應(yīng)（9眼vs 4眼）和術(shù)后纖維蛋白滲出（4 眼vs 1眼）。研究表明FCVB植入術(shù)中前房使用粘彈性物質(zhì)可減少術(shù)后眼壓波動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥?？梢?，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮FCVB植入術(shù)使用粘彈劑來維持術(shù)后眼壓穩(wěn)定和避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3硅油依賴眼

對(duì)于嚴(yán)重的眼球破裂傷患者，通常需要玻璃體切除手術(shù)及長(zhǎng)期填充硅油，而因硅油乳化導(dǎo)致反復(fù)更換硅油，造成硅油依賴眼，或最終導(dǎo)致眼球萎縮。隨著FCVB的出現(xiàn)，嚴(yán)重的眼外傷患者進(jìn)行FCVB植入聯(lián)合硅油填充，因此只要不引起嚴(yán)重的不良事件，可不取出，從而避免反復(fù)硅油取出置換術(shù)后的視網(wǎng)膜脫離在脫離或進(jìn)一步眼球萎縮[21]。2019年Zhang.等[22]對(duì)20例嚴(yán)重眼外傷或硅油依賴眼的患者行玻璃體切除術(shù)和 FCVB 植入聯(lián)合硅油填充術(shù)，并在1年的隨訪中進(jìn)行了回顧性分析。發(fā)現(xiàn)隨訪期間植入的FCVB均可良好支撐視網(wǎng)膜，6只眼達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位;FCVB 植入前后視力無顯著差異（P>0.05），術(shù)后眼壓均高于術(shù)前眼壓（15.15±3.36 mmHg vs 12.90±7.06 mmHg）（P<0.01），僅有2例出現(xiàn)角膜變性，但所有患眼均未發(fā)生硅油滲漏和乳化。表明FCVB植入術(shù)是治療重度視網(wǎng)膜脫離安全有效的方法。3635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851

但也存在一定的不足，2021年Deng.等[23]對(duì)26例26只眼為嚴(yán)重眼球破裂傷且開放性眼外傷口位于Ⅲ區(qū)的患者進(jìn)行了FCVB植入術(shù)聯(lián)合硅油填充，并進(jìn)行10～14個(gè)月的術(shù)后隨訪。發(fā)現(xiàn)10例BCVA為光感，13例為無光感，3例為手動(dòng)。眼壓平均為11±5mmHg。3例角膜變性，7例角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良，8例淺前房，8例前房積血。14例瞳孔區(qū)有滲出膜。3例FCVB引流管外露。但26只患眼FCVB位置正確，均未發(fā)生排斥反應(yīng)。表明FCVB對(duì)嚴(yán)重眼外傷的是一種有效的治療方法，可為嚴(yán)重眼部破裂提供一種選擇。也表明FCVB治療重度眼外傷患者的遠(yuǎn)期療效是有益的，但必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼外傷眼科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，才能保證術(shù)后并發(fā)癥的大大減少。

3.MRI評(píng)價(jià)預(yù)后效果

由于FCVB由硅膠制成，MRI可能會(huì)提供有關(guān)FCVB在支持視網(wǎng)膜和眼睛結(jié)構(gòu)中有價(jià)值的信息。因此，2011年Zhang.等[24]對(duì)均行FCVB植入聯(lián)合平衡鹽溶液的9 例眼外傷患者9 只眼隨訪3個(gè)月，3月后使用MRI檢查了9只眼的三個(gè)方位眼軸（水平、前后和垂直）。發(fā)現(xiàn)MRI顯示FCVB的信號(hào)強(qiáng)度與正常玻璃體相似，即T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)。3只眼三方位眼軸（水平、前后和垂直）的平均偏移分別為4.33mm、4.67mm和2.67mm;6只眼平均偏移分別為0.34mm、0.34mm和0.34mm;9只眼中，平均偏移分別為1.67mm、1.77mm和1.11mm。而在9只眼中的術(shù)前和術(shù)后對(duì)比發(fā)現(xiàn)僅水平軸之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P<0.05）。3只眼平均偏移較大的原因?yàn)橛幸恢谎跢CVB未充盈完全，致一只眼球變形?？偠灾狙芯孔C明MRI可有效監(jiān)測(cè)FCVB在治療人眼嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離中的支持作用。

4.小結(jié)

綜上所述，F(xiàn)CVB作為一種理想的新型玻璃體替代物，是安全有效的，可為視網(wǎng)膜脫離提供了新的治療策略，不僅可以支持眼球的解剖結(jié)構(gòu)和基本功能，還可以保持良好的外眼美觀性。此外由于其術(shù)后并發(fā)癥減少，不需俯臥位，提高了患者的工作和生活質(zhì)量。但也存在一些局限性，目前為止，應(yīng)用 FCVB 治療人眼嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離的研究不多，而且病例數(shù)量尚有不足，因此，未來對(duì)于進(jìn)一步研究FCVB作用的臨床證據(jù)有待加大積累和及時(shí)補(bǔ)充。

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作者簡(jiǎn)介：張陽(yáng)，女，1994年生人，漢族，碩士，

單位：沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院? 詳細(xì)地址：遼寧省沈陽(yáng)市黃姑區(qū)黃河南大街20號(hào) 郵編：1100313635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851