醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療行為的影響研究

滕惠杰

【摘要】不同的醫(yī)保支付方式以及醫(yī)保制度體系將會(huì)對(duì)患者的醫(yī)療行為以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療行為帶來(lái)什么樣的影響，是當(dāng)前社會(huì)和以及醫(yī)學(xué)界需普遍關(guān)注的問(wèn)題。基于此，本文探討了醫(yī)保支付方式相關(guān)概念與類(lèi)型，并分析不同醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療行為的影響，以期提供給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)院一些參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付方式;醫(yī)療行為

引言

1醫(yī)保支付方式相關(guān)概念與類(lèi)型

醫(yī)保支付方式主要是指在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于被保險(xiǎn)人所接受到的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行總體結(jié)算，同時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的主要方法。

以支付時(shí)間進(jìn)行分類(lèi)，可以分為預(yù)付制和后付制。按供需雙方進(jìn)行分類(lèi)，可以分為需方支付方式以及供方支付方式，而且需方以及供方又同時(shí)可分成幾類(lèi)。需方支付方式可以分為起付錢(qián)、比例支付以及保險(xiǎn)限額。供方支付可以分為按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻?，按服?wù)單元進(jìn)行支付，按病種進(jìn)行支付，按人頭進(jìn)行支付以及按總額預(yù)算法償付以及DRG付費(fèi)這幾類(lèi)。

2醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療行為的影響

2.1誘導(dǎo)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給患者過(guò)度的治療服務(wù)

按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付的這種方式，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)比例的償付費(fèi)用。此種支付方式將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供給患者過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以增加住院時(shí)間，增加服務(wù)數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目等方式，來(lái)獲取更多的費(fèi)用償付。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了可以競(jìng)爭(zhēng)到病人，便會(huì)爭(zhēng)前恐后地購(gòu)置到十分先進(jìn)的大型治療設(shè)備以此來(lái)吸引病人，也會(huì)十分積極地開(kāi)展新型的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目來(lái)給參保病患提供更良好的服務(wù)。

2.2誘導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)量

按照服務(wù)單元進(jìn)行付費(fèi)的這種支付方式指的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期上報(bào)的出院人次、門(mén)診以及急診人次，在完成審核后，根據(jù)有效的出院人次以及門(mén)診人次以及兩方所約定的平均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，超出的金額需要醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算支付。此種支付方式的具體特點(diǎn)便是定點(diǎn)醫(yī)院的收入和提供服務(wù)的次數(shù)密切相關(guān)，而對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦來(lái)講，即使平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上制約了醫(yī)院的服務(wù)量，但是醫(yī)院可以借助提高服務(wù)次數(shù)來(lái)達(dá)到提高服務(wù)量以此來(lái)達(dá)到獲得更多償付費(fèi)用的目標(biāo)。所以，這種支付方式將會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷地增加服務(wù)量，甚至?xí)T導(dǎo)一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用二次住院、分解住院、重復(fù)掛號(hào)以及分解處方等不正當(dāng)方法去提高服務(wù)量，以此獲得更多的償付費(fèi)用。

2.3鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院自覺(jué)采取控制費(fèi)用的措施

按人頭費(fèi)用進(jìn)行支付也可以被稱(chēng)為人頭定額償付，俗稱(chēng)按人頭付費(fèi)。是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合約上所規(guī)定的時(shí)間，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)病患的人數(shù)，以及雙方共同約定的金額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付給供方固定的一筆服務(wù)費(fèi)用。在此時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院要提供給合約上所規(guī)定的任何醫(yī)療服務(wù)，不會(huì)再收費(fèi)。此種人頭付費(fèi)的特點(diǎn)是，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定的時(shí)期，會(huì)根據(jù)一定的服務(wù)病患人數(shù)，預(yù)付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相映的醫(yī)療費(fèi)用，在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付時(shí)，并未考慮到此時(shí)期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了多少服務(wù)以及是否提供了服務(wù)等。在醫(yī)療費(fèi)用完成預(yù)付前，醫(yī)院的服務(wù)人數(shù)與收入是成正比的。在完成費(fèi)用預(yù)付之后，醫(yī)院的收入便會(huì)是固定的，服務(wù)的病患越多，要需要提供的服務(wù)項(xiàng)目也會(huì)越多，所以支出也將更多。這種付費(fèi)方式可以鼓舞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)地進(jìn)行費(fèi)用的控制，積極開(kāi)展預(yù)防教育以及健康教育等活動(dòng)，以此最大限度地使發(fā)病率得到降低，以此減少醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，獲得最大效益。然而這種支付方式會(huì)使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽約之前采用各種手段去競(jìng)爭(zhēng)病患，但是簽約完成后，便會(huì)降低服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)數(shù)量。

2.4激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低醫(yī)療成本

按病種費(fèi)用償付，也可以被稱(chēng)為按診斷分類(lèi)定額預(yù)付制，英文表示為DRGs，簡(jiǎn)稱(chēng)按病種付費(fèi)。這種支付方式的特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的費(fèi)用償付是根據(jù)病例定額預(yù)付的。醫(yī)院的總體收入與病例及其診治有關(guān)，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療此疾病的成本不相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療病人時(shí)能否盈利以及盈利額多少，都與DRGs標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用和病患實(shí)際住院費(fèi)用的差額有關(guān)，如果標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用比實(shí)際費(fèi)用多，醫(yī)院便會(huì)盈利，反之便會(huì)虧損。這種支付但是可以使醫(yī)院為了獲取利潤(rùn)，從而降低治療成本，減少病患住院時(shí)間，既通過(guò)提升醫(yī)療質(zhì)量，盡量縮短病患住院時(shí)間，通過(guò)使用良好療效、價(jià)格合理的衛(wèi)生材料和藥品來(lái)降低醫(yī)院的消耗，這樣也能促進(jìn)醫(yī)生和醫(yī)院以及醫(yī)院各科室間的密切合作，使得醫(yī)院各部門(mén)間都建立起密切的合作關(guān)系，給病人提供最有效的治療。但是DRGs是根據(jù)病患的住院次數(shù)進(jìn)行支付的，此種支付方式也會(huì)使醫(yī)院誘導(dǎo)患者手術(shù)或住院，當(dāng)出現(xiàn)診斷界限不明的情況時(shí)，通常會(huì)采用更為昂貴的診斷手段，或是把疾病說(shuō)的更為嚴(yán)重從而獲得更多補(bǔ)償。

2.5鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)成本核算和控制醫(yī)療費(fèi)用

總額預(yù)算法償付是由保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府單方面與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，確定定點(diǎn)醫(yī)院在一定期間內(nèi)的總額預(yù)算指標(biāo)，當(dāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的支付時(shí)，不管實(shí)際的費(fèi)用是多少，都會(huì)將此預(yù)算數(shù)當(dāng)成支付的最高金額，以此進(jìn)行強(qiáng)制性的支付，但是定點(diǎn)醫(yī)院必須要給保險(xiǎn)范圍內(nèi)的全部患者提供所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。此種支付方式會(huì)使得醫(yī)院主動(dòng)去進(jìn)行成本核算，以及不斷控制醫(yī)療費(fèi)用，然而此種支付方式會(huì)使得當(dāng)出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院的收入超過(guò)總額預(yù)算指標(biāo)的情況時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會(huì)支付超出的費(fèi)用，要由醫(yī)院自己承擔(dān)。所以此種支付方式將使得定點(diǎn)醫(yī)院在總額預(yù)算指標(biāo)足夠充裕時(shí)，誘導(dǎo)參保病患進(jìn)行消費(fèi)，確?？傤~預(yù)算指標(biāo)可以用完，然而，當(dāng)總額預(yù)算指標(biāo)不夠充足時(shí)，便會(huì)使用降低服務(wù)質(zhì)量，減少服務(wù)量，推諉病人的手段減少超支。

2.6加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療成本的管控質(zhì)量

DRG是依照與醫(yī)療資源消耗以及臨床治療相近的原則，對(duì)醫(yī)院的病患進(jìn)行分組，醫(yī)保基金以及病患個(gè)人依照相同病組相同費(fèi)用的原則來(lái)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用的一種支付方式，在DRG支付這一方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出能夠?qū)崿F(xiàn)十分有效的控制，醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以提前得到確定，使得各醫(yī)院務(wù)必要按照病患的實(shí)際情況來(lái)為其選擇最優(yōu)的治療方案，將最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供給病患。由此可看出，DRG的推進(jìn)能夠促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高成本管控質(zhì)量，同時(shí)也可以強(qiáng)化自身的服務(wù)效果。除此之外，DRG的支付方式，能夠形成十分標(biāo)準(zhǔn)化的收費(fèi)，嚴(yán)格地控制醫(yī)療成本，在根本上消除過(guò)度治療這一現(xiàn)象，使群眾能夠享受到更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也能享受到十分公允的醫(yī)療價(jià)格。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，不同的醫(yī)保支付方式會(huì)給醫(yī)療行為帶來(lái)不同的影響，其中的影響有好有壞，它可以激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低醫(yī)療成本，鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)成本核算和控制醫(yī)療費(fèi)用，但也會(huì)誘導(dǎo)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給患者過(guò)度的治療服務(wù)并誘導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)量等等，所以，我國(guó)就要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保支付報(bào)銷(xiāo)的監(jiān)管，完善醫(yī)保的支付方式。

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