清熱化濁消痤湯治療女性遲發(fā)性痤瘡臨床觀察

邢繼霞 李 莉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院皮膚病科，山東 日照 276800；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院李莉工作室，山東 日照 276800)

痤瘡是毛囊皮脂腺單位的一種慢性炎癥性皮膚病，主要好發(fā)于青少年，對青少年的心理和社交影響很大，但青春期后往往能自然減輕或痊愈。而遲發(fā)性痤瘡（青春期后痤瘡）年齡＞25 歲后發(fā)生，女性多發(fā)，多為輕中度，少數(shù)為重度痤瘡，一般治療效果較差，常遷延至40 歲以后。我們在診療女性遲發(fā)性痤瘡患者的臨床工作中，應(yīng)用全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)交流經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、山東省名中醫(yī)藥專家李莉主任醫(yī)師經(jīng)驗方清熱化濁消痤湯內(nèi)服治療濕熱痰凝（血瘀）型女性遲發(fā)性痤瘡，療效理想，并通過檢測患者外周血睪酮水平，探討中藥清熱化濁消痤湯內(nèi)服治療濕熱痰凝（血瘀）型女性遲發(fā)性痤瘡的機制，現(xiàn)報道于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月—2020 年4 月日照市中醫(yī)醫(yī)院門診120 例濕熱痰凝（血瘀）型女性遲發(fā)性痤瘡患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為治療組（60 例）和對照組（60 例）。治療組年齡為26～43 歲；病程最短4 個月，最長9 年。對照組年齡為26～42 歲，病程最短3 個月，最長9 年。所有入選者均排除自身免疫性疾病及其他系統(tǒng)性疾病，半年內(nèi)未接受任何免疫調(diào)節(jié)劑治療。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 （1）青春期后發(fā)病，好發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達部位，對稱分布。皮損為毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕，伴有皮脂溢出，呈慢性經(jīng)過。（2）臨床符合中重度分級：Ⅱ級（較輕中度）主要皮損為粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹和淺在性膿皰，總病灶數(shù)量30～50 個，局限在面部。Ⅲ級（較重中度）主要皮損為深在性炎癥性丘疹和膿皰，總病灶數(shù)量50～100 個，結(jié)節(jié)＜3 個，發(fā)生于顏面、頸部及胸背部。Ⅳ級（重度）主要皮損為深在性炎癥性丘疹和膿皰，總病灶數(shù)量＞100 個，結(jié)節(jié)/囊腫＞3 個，容易形成瘢痕，發(fā)生于上半身[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合濕熱痰凝型痤瘡診斷標準[1]。主癥：皮膚油膩，以疼痛性丘疹和膿皰為主，或皮損為結(jié)節(jié)或囊腫，色暗，反復(fù)發(fā)作，容易形成瘢痕。次證：兼有結(jié)節(jié)，或囊腫質(zhì)軟圓滑，腹脹便溏，或伴口臭、便秘、尿赤，舌質(zhì)紅、苔黃膩或滑，脈滑。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)診斷標準；（2）符合中醫(yī)證候診斷標準；（3）年齡大于25 歲，小于50 歲；（4）簽署知情同意書；（5）治療前30 d 內(nèi)未用過與本病相關(guān)的內(nèi)服藥，7 d 內(nèi)未用過與本病相關(guān)的外用藥，半年內(nèi)未接受任何免疫調(diào)節(jié)劑治療。

1.4 排除標準 （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）過敏體質(zhì)，或?qū)λ幬锍煞诌^敏者；（3）伴有嚴重心、肝、腦、腎和造血系統(tǒng)等重要臟器損害疾病，精神病患者；（5）化學(xué)物質(zhì)所致的職業(yè)性痤瘡，藥物引起的痤瘡。

1.5 治療方法 治療組中藥清熱化濁消痤湯內(nèi)服，藥物組成：蒲公英15 g，浙貝母12 g，金銀花15 g，野菊花15g，紫花地丁15g，黃芩15g，連翹12g，枳實9g，茯苓30 g，生薏苡仁12 g，丹參15 g，牡丹皮15 g，炒梔子12g，瓜蔞12 g，清半夏12g。頭煎加水1500mL 先武火煎煮，待藥液煮沸后，改為文火繼續(xù)煎煮30 min，倒出藥液，二煎再加水800 mL，先武火煎煮，待藥液煮沸后，改為文火繼續(xù)煎煮15 min，倒出藥液，2 次藥液混合，早晚2 次溫服，每日1劑，1 個療程4 周，1 個療程后觀察療效。

對照組：對照組口服丹參酮膠囊（河北興隆希力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z13020110），4 粒/次，3 次/d，4 周為1 個療程，1 個療程后觀察療效。

1.6 觀察指標 （1）癥狀及體征。記錄患者就診當日和第4 周用藥治療后的痤瘡數(shù)目、自覺癥狀即瘙癢和他覺癥狀（包括毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕等）。（2）安全性指標檢測。2 組治療前后復(fù)查肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

1.7 療效判定標準 （1）綜合療效評價是以皮損程度、皮損分布、體征的積分計算出療效率，分4 級判定。計算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分× 100%。判定標準如下。治愈：皮損消退，或僅遺留少許色素沉著，癥狀消失，積分值減少≥95%；顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，積分值減少≥70%；有效：皮損部分消退，癥狀改善，積分值減少≥50%；無效：皮損消退不明顯，或臨床癥狀反見惡化，積分值減少不足50%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)× 100%。（2）皮損療效判定標準。治愈：皮膚損害消退率≥95%；顯效：95%＞皮膚損害消退率≥70%；有效：70%＞皮膚損害消退率≥50%；無效：皮膚損害消退率＜50%，或反見增多[1]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)× 100%。（3）證候療效判定標準。治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分值減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，95%＞積分值減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，70%＞積分值減少≥50%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分值減少＜50%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用х2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的綜合療效評價比較 治療組綜合療效總有效率為88.3%（53/60），優(yōu)于對照組36.7%（22/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組痤瘡患者的綜合療效評價比較

2.2 2 組患者皮損療效判定情況比較 治療組皮損療效總有效率為95.0%（57/60），高于對照組45.0%（27/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組痤瘡患者皮損療效判定情況比較

2.3 2 組患者證候療效判定情況比較 治療組證候療效總有效率為93.3%（56/60），優(yōu)于對照組41.7%（25/60），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

表3 2 組痤瘡患者證候療效判定情況比較

2.4 不良反應(yīng) 治療組未見明顯不良反應(yīng)及毒副作用。而對照組則有1 例出現(xiàn)輕度蕁麻疹，不影響治療。

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高、人們飲食結(jié)構(gòu)的變化、工作和生活節(jié)奏的加快及心理壓力加大，女性遲發(fā)型痤瘡的發(fā)病率越來越高[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。本病以好發(fā)于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮損為特點。青春期后體內(nèi)睪酮水平升高，皮脂腺大量分泌皮脂，皮脂腺導(dǎo)管的角化異常造成皮脂排出障礙，形成角質(zhì)栓（即微痤瘡）。毛囊中多種病原微生物尤其是痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，產(chǎn)生的脂酶將皮脂分解成游離脂肪酸，作為趨化炎癥細胞和介質(zhì)，最終誘導(dǎo)并產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)。

痤瘡歸屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺”“風(fēng)刺”“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“面皰”“粉滓”“面鼓”等范疇，中醫(yī)學(xué)認為痤瘡由風(fēng)、熱、濕、毒、痰、瘀、虛等多種病因影響及肺、胃、肝、膽、脾、腎、心等多個臟腑，發(fā)病有實有虛及虛實夾雜等多種證型，治療方法各異。楊星哲[3]認為濕熱蘊結(jié)、痰濕互結(jié)及外受風(fēng)邪、肺經(jīng)蘊熱是痤瘡發(fā)生的主要的病因病機。詹煒祎等[4]基于大量文獻研究將痤瘡的主要中醫(yī)證型概括為濕熱蘊結(jié)、肺經(jīng)風(fēng)熱、痰瘀互結(jié)、沖任不調(diào)4 型，其中辨證分型以濕熱蘊結(jié)型和肺經(jīng)風(fēng)熱型為主，占66.91%。

筆者認為患者因長期過量食用辛辣、肥甘厚味或情緒抑郁、急躁易怒，或外受風(fēng)邪、肺經(jīng)蘊熱，肺主皮毛，脾主肌肉，濕熱交結(jié)，聚結(jié)日久，煉液為痰，形成熱、濕、痰、瘀交結(jié)的狀態(tài)，故濕熱內(nèi)蘊脾胃，外犯肌膚而成本病，《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤疿。膏梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”?！锻饪普凇吩唬骸坝钟泻蔑嬚?，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成”?！峨s病源流犀燭》云：“風(fēng)刺，粉刺，痤刺，肺風(fēng)刺，皮膚瘙癢等癥，或由風(fēng)客皮毛，或由痰漬臟腑，或由上焦火毒，或由脾肺風(fēng)濕搏熱”，說明本病由風(fēng)、痰、熱、毒、濕多種病因內(nèi)犯脾、胃、肺臟腑，久而不去，外聚于皮膚肌肉發(fā)為本病，故治療當以清熱祛濕化濁為主。

本研究針對痤瘡的中醫(yī)常見臨床證型濕熱痰濁型，辨證組成清熱化濁消痤湯方，方中蒲公英、浙貝母為君藥，蒲公英味苦、甘，性寒，入肝胃經(jīng)，清熱解毒、消癰散結(jié)、利濕?！侗静菅芰x補遺》：“入陽明、太陰經(jīng)，解食毒，散滯氣，化熱毒，消惡瘡結(jié)核疔腫”。浙貝母味苦，性寒，歸肺、心經(jīng)，清熱化痰、開郁散結(jié)?！侗静菥V目拾遺》：“解毒利痰，開宣肺氣，凡肺家夾風(fēng)火有痰者宜此”。兩藥合用共奏清熱祛濕、解毒化濁功效。金銀花味甘，性寒，歸肺心胃經(jīng)，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功效?！侗静菥V目》：“一切風(fēng)濕氣，及諸腫毒、癰疽疥癬、楊梅諸惡瘡，散熱解毒”。野菊花味苦、辛，性微寒，入肺肝經(jīng)，清熱解毒?！侗静輩R言》：“破血疏肝，解疔解毒，又能祛風(fēng)殺蟲”。紫花地丁味苦、辛，性寒，入心肝經(jīng)，清熱解毒、消癰散結(jié)?！侗静菥V目》：“治一切癰疽發(fā)背，疔瘡瘰疬，無名腫毒，惡瘡”。上3 味藥和君藥中的蒲公英為五味消毒飲中的主要成分，起到清熱解毒，消散痤瘡的功效。黃芩味苦，性寒，清熱燥濕、瀉火解毒。連翹清熱解毒、消癰散結(jié)、疏散風(fēng)熱。《珍珠囊》：“連翹之用有三：瀉心經(jīng)客熱，一也；去上焦諸熱，二也；為瘡家圣藥，三也”。枳實破氣除痞、化痰消積，茯苓利水滲濕、健脾安神，生薏苡仁利水滲濕、健脾、除痹、清熱排膿，茯苓與生薏苡仁合用利水滲濕，使?jié)駸釓南陆苟觯沧喾窒咝怪?，使邪氣外達。丹參涼血消癰、安神，牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，上藥合用，為臣藥，共奏清解解毒、除濕化濁散瘀之效。炒梔子瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤腸通便，清半夏味辛、性溫，燥濕化痰、消痞散結(jié)，方中諸藥寒涼者居多，清半夏性溫，佐制諸藥寒涼之性，共為佐使藥，助君藥和臣藥清熱除濕、化痰散結(jié)之力。諸藥合用，共達清熱除濕、化濁消痤之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，蒲公英中的酚酸類物質(zhì)具有良好的抑菌作用，蒲公英甾醇、蒲公英賽醇具有明顯的體外和體內(nèi)抗炎效果[5]。浙貝母亦具有抗炎、抗氧化及逆轉(zhuǎn)細菌耐藥的作用[6]。金銀花[7]具有多種生物活性，如抗菌、抗炎、抗血管生成、解熱、抗病毒等，其抗炎活性呈現(xiàn)多分子、多靶點和多通路的特點。野菊花[8]、連翹[9]、黃芩[10]、枳實[11]、紫花地丁[12，13]有抗炎、抗病原微生物、抗病毒、抗內(nèi)毒素、解熱、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫及促進脂質(zhì)代謝等作用。黃芩[14]還能調(diào)節(jié)性激素水平及抑制炎癥反應(yīng)，其作用機制可能與降低IL-1β、IL-6 含量以及提高E2的含量有關(guān)。茯苓提取物[15，16]具有較強的藥理活性，如抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、美白等功效。在體外實驗中具有清除超氧陰離子自由基、過氧化氫和羥自由基的能力，從而具有抗氧化作用。能通過下調(diào)核因子來抑制環(huán)氧化酶表達從而發(fā)揮抗炎作用。薏苡仁提取物[17]有明顯的抗炎作用，能明顯抑制二甲苯和蛋清所致的小鼠的炎癥反應(yīng)，而且可以降低醋酸所致的小鼠腹腔毛細血管通透性。薏苡仁還有明顯的提高機體免疫力的作用，薏苡仁多糖[18，19]對小鼠免疫抑制模型有較好的拮抗作用，可促進刀豆蛋白誘生的淋巴細胞增殖，激活巨噬細胞的吞噬功能，提高綿羊脾臟和胸腺免疫損傷導(dǎo)致的小鼠血清溶血素含量和抗體生成細胞水平。促使活化B細胞增生并產(chǎn)生抗體，顯著提高大鼠脾虛水濕不化模型血清IgG、IgA、C3 水平和IL-2 水平。丹參中的有效成分多具有酚羥基，而酚羥基具有易氧化的特性，可以結(jié)合過氧化物，從而起到抗氧化作用，故丹參有很好地抗氧化活性，丹參及其提取物均被證實有非常好的抗炎效果[20，21]，丹參多糖同時具有顯著的免疫調(diào)節(jié)活性，丹參提取物在體內(nèi)外具有抗癌和免疫調(diào)節(jié)活性[22]，能夠顯著刺激脾細胞增殖，促進抗炎細胞因子白細胞介素（IL-2、IL-4 和IL-10）的產(chǎn)生，抑制促炎細胞因子（IL-6和TNF）的分泌，增強自然殺傷（NK）細胞和細胞毒性T淋巴細胞（CTL）的殺傷活性，并增加胃癌大鼠巨噬細胞的吞噬功能[23]。瓜蔞提取物[24]能提高免疫抑制小鼠吞噬系數(shù)、血清溶血素含量，促進T 淋巴細胞轉(zhuǎn)化，能提高巨噬細胞的活性及其吞噬雞紅細胞的能力，表明瓜蔞有提高免疫抑制小鼠免疫功能的作用。瓜萎提取物[25-27]體外對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、霍亂弧菌等多種細菌均有一定的抑制作用，對真菌紅酵母有顯著的抑制作用。瓜蔞提取物[28-30]均有較強的抗氧化能力、清除DPPH 自由基能力和還原能力，提高超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶的水平。清半夏具有明顯的抗炎作用[31]，能顯著抑制腹腔毛細血管通透性增加和對角叉萊膠致小鼠足跖腫脹的影響，清半夏5 g/kg 和15 g/kg 在1 h 就有顯著而持久的抑制小鼠足跖腫脹的作用。

丹參酮膠囊是中藥丹參的脂溶性提取物，但臨床作為西藥應(yīng)用治療痤瘡等疾病，主要成分為有獨特藥理作用的隱丹參酮，具有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、人型結(jié)核桿菌、分枝桿菌、痤瘡棒狀桿菌、鐵銹色毛發(fā)癬菌、紅色毛發(fā)癬菌、炭疽桿菌具有較強的抗菌活性。體外實驗結(jié)果表明，本品對多種革蘭氏陽性球菌感染有良好的抑菌作用，且對耐青霉素、鏈霉素和四環(huán)素、多粘菌素的耐藥金葡菌株，仍有良好的抑菌作用。本品可抑制白細胞趨化，降低血中PGF2α 及PGE 水平，對毛囊皮脂腺的炎癥反應(yīng)切實有效，也可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，有溫和類雌激素樣活性[32]，可調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡[33]，減少皮脂分泌，并能降低患者血清睪酮水平。

本研究結(jié)果顯示，治療組綜合療效評價、皮損療效判定及中醫(yī)證候療效判定均明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05，P ＜0.01），說明中藥清熱化濁消痤湯治療濕熱痰凝型女性遲發(fā)性痤瘡有較好臨床療效，并優(yōu)于丹參酮對照組。

綜上所述，本研究針對遲發(fā)型痤瘡的病因病機而設(shè)，能明顯改善其臨床表現(xiàn)，且組方簡潔、取材方便、價格低廉，值得在臨床進一步推廣使用。