彩色多普勒超聲參數(shù)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型對(duì)瘢痕妊娠術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬 斌 張彥驊 徐曉燕 王藝璇 李天剛 魯 琰

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位的特殊異位妊娠［1］。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng)，CSP 的發(fā)病率不斷升高［2］。研究［3-5］表明CSP 可能導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮大出血，甚至造成子宮破裂等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命。超聲是CSP 的首選檢查方法，通過(guò)超聲參數(shù)預(yù)測(cè)CSP患者術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義［6-7］。列線(xiàn)圖是目前最廣泛使用的預(yù)測(cè)工具之一，可用于量化和評(píng)估各種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。本研究回顧性分析并比較254 例CSP患者的臨床和超聲檢查資料，旨在探討應(yīng)用彩色多普勒超聲參數(shù)構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型對(duì)CSP患者術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年9月至2021年9月我院收治經(jīng)病理確診的CSP 患者254 例，根據(jù)清宮、宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)的出血量分為兩組：研究組60 例（出血量≥400 ml），年齡24～44 歲，平均（33.67±6.12）歲，停經(jīng)時(shí)間42～64 d，平均（52.33±8.14）d；對(duì)照組194 例（出血量<400 ml），年齡26～44 歲，平均（34.17±7.11）歲，停經(jīng)時(shí)間43～60 d，平均（51.17±6.31）d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床或超聲檢查資料不完整；②合并其他出血性疾??；③術(shù)前有藥物治療史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D 探頭，頻率5.0～7.5 MHz。患者取膀胱截石位，行經(jīng)陰道超聲檢查，將探頭置于陰道后穹隆或側(cè)壁處，探查妊娠囊著床部位，重點(diǎn)觀察子宮下段瘢痕處是否有妊娠囊或包塊，記錄病灶大小、類(lèi)型、殘余肌層厚度、內(nèi)部及周邊血流信號(hào)等。設(shè)定血流信號(hào)檢測(cè)參數(shù)：頻率middle，圖像質(zhì)量normal，壁濾波low，增益-2.2，脈沖重復(fù)頻率0.6 kHz。根據(jù)病灶的回聲特征將病灶類(lèi)型分為：①內(nèi)生型，孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；②外生型，孕囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)；③包塊型，混合回聲包塊。血流分級(jí)參考Adler 半定量法分為：①Ⅰ級(jí)，無(wú)或少量血流信號(hào)（1～2 處點(diǎn)狀血流分布）；②Ⅱ級(jí)，中等血流信號(hào)（周?chē)梢?jiàn)幾條小血管，或可見(jiàn)1 條主要血管）；③Ⅲ級(jí)，豐富的花色血流信號(hào)（周?chē)梢?jiàn)豐富血管相互連通成網(wǎng)狀）。

收集患者臨床資料，包括剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道出血情況、治療方式等，檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 和R 4.1.1 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸分析篩選CSP 術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，通過(guò)校準(zhǔn)曲線(xiàn)評(píng)估該模型預(yù)測(cè)大出血發(fā)生率與實(shí)際大出血發(fā)生率的一致性，繪制該模型預(yù)測(cè)CSP 術(shù)中大出血的受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)并計(jì)算曲線(xiàn)下面積。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組臨床資料及超聲特征比較

兩組在腹痛比例、殘余肌層厚度、病灶大小、病灶類(lèi)型、血流分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；在年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道出血、治療方式、人絨毛膜促性腺激素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 兩組臨床資料及超聲特征比較

圖1 對(duì)照組超聲圖像

圖2 研究組超聲圖像

二、Logistic回歸分析CSP術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，腹痛、病灶大小、殘余肌層厚度、病灶類(lèi)型、血流分級(jí)均為CSP術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析CSP術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素

三、CSP 術(shù)中大出血列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及效能評(píng)估

將上述篩選出的危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖3。校準(zhǔn)曲線(xiàn)分析顯示該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)大出血發(fā)生率與實(shí)際大出血發(fā)生率有較好的一致性，見(jiàn)圖4A。ROC曲線(xiàn)分析顯示應(yīng)用該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP術(shù)中大出血的曲線(xiàn)下面積為0.878（95%可信區(qū)間0.831～0.926，P<0.05），見(jiàn)圖4B。

圖3 CSP術(shù)中大出血列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型圖

圖4 列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型評(píng)估圖

討論

CSP 可以造成清宮術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周?chē)鞴贀p傷、子宮切除等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康及生命［10］。研究［11］報(bào)道有通過(guò)期待治療成功的CSP 患者選擇繼續(xù)妊娠，最終仍未能避免子宮破裂大出血、胎盤(pán)植入等并發(fā)癥。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的專(zhuān)家共識(shí)推薦CSP 的治療原則為“發(fā)現(xiàn)早、終止早、清除早”［10］。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是CSP 的主要檢查方法，不僅可觀察妊娠囊的大小、部位及形狀，還可判斷妊娠囊與子宮下段瘢痕處的位置，探查病灶周邊及內(nèi)部血流信號(hào)強(qiáng)度［12］。陳媛和魏紅［13］研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲診斷CSP 的準(zhǔn)確率達(dá)97.62%。列線(xiàn)圖是目前臨床廣泛用于臨床事件發(fā)生概率預(yù)測(cè)的工具之一，能夠清晰、直觀地呈現(xiàn)不同風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的貢獻(xiàn)程度，可讀性高，易于理解，具有較強(qiáng)的可操作性和指導(dǎo)意義［14］。本研究旨在探討彩色多普勒超聲參數(shù)構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型對(duì)CSP 術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，兩組腹痛比例、殘余肌層厚度、病灶大小、病灶類(lèi)型、血流分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。Logistic 回歸分析顯示腹痛、病灶大小、殘余肌層厚度、病灶類(lèi)型、血流分級(jí)為CSP 術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素。研究［15］報(bào)道CSP患者可在妊娠5～6周出現(xiàn)臨床癥狀，約20%的患者表現(xiàn)為輕、中度腹痛癥狀，臨床癥狀較少或出現(xiàn)過(guò)晚均不利于早期診斷。當(dāng)子宮下段瘢痕處殘余肌層厚度變薄時(shí)，蛻膜組織減少，妊娠囊著床時(shí)絨毛膜易侵入肌層形成豐富的滋養(yǎng)血流，甚至可能穿透漿膜層造成子宮破裂或大出血［16］。王鑫和張華偉［17］報(bào)道病灶最大徑為預(yù)測(cè)CSP術(shù)中子宮出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)殡S著停經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，病灶不斷增大，對(duì)瘢痕處肌層的侵犯也逐漸加重［18］。研究［19］表明，包塊型CSP 的受精卵多種植于瘢痕處深肌層，向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)，更易發(fā)生子宮穿孔、破裂及出血，危險(xiǎn)性更高。而血流分級(jí)反映了絨毛組織植入肌層后新生血管的密度，血流分級(jí)越高則病灶內(nèi)血管破裂的幾率越大［20］。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

本研究在Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，篩選出多個(gè)彩色多普勒超聲參數(shù)來(lái)構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，用于預(yù)測(cè)CSP 術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，校準(zhǔn)曲線(xiàn)顯示該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)大出血發(fā)生率與實(shí)際大出血發(fā)生率具有較好的一致性，該模型預(yù)測(cè)CSP 患者術(shù)中大出血的ROC 曲線(xiàn)下面積為0.878，表明其對(duì)CSP術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的局限性：作為單中心回顧性研究，可能存在一定的選擇偏倚和信息偏倚，對(duì)研究結(jié)果的可信度有一定的影響；此外，儀器型號(hào)、參數(shù)不同對(duì)研究結(jié)果均有一定的影響，在一定程度上影響了本研究結(jié)論的外推。今后應(yīng)開(kāi)展多中心的前瞻性研究，盡可能減少混雜偏倚，進(jìn)一步驗(yàn)證列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲參數(shù)構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型對(duì)CSP患者術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值；其中腹痛、病灶大小、殘余肌層厚度、病灶類(lèi)型、血流分級(jí)是CSP術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素。