CDFI聯(lián)合聲觸診組織成像量化技術(shù)評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的應(yīng)用價(jià)值

戚建國(guó) 李 健 任永鳳 殷延華 王珊珊 王 洲

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的慢性自身免疫性疾病，呈全身多關(guān)節(jié)對(duì)稱性發(fā)病，女性多見(jiàn)，腕關(guān)節(jié)是其好發(fā)部位之一，其在我國(guó)的發(fā)病率約0.32%～0.36%［1-2］。慢性滑膜炎及血管翳形成是RA 特征性的病理改變，長(zhǎng)期高活動(dòng)性滑膜炎導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆的骨質(zhì)破壞及畸形［3］。目前高頻超聲廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)病變的診斷，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜增生、積液及骨侵蝕等顯示優(yōu)勢(shì)明顯。但由于CDFI對(duì)滑膜內(nèi)的低速血流顯示欠佳，因此其在評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性方面有一定局限性［4］。聲觸診組織成像量化（virtual touch tissue imaging and quantification，VTIQ）技術(shù)通過(guò)測(cè)量組織的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）來(lái)評(píng)估組織硬度，目前廣泛應(yīng)用于乳腺及甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷［5-6］。本研究旨在探討CDFI 聯(lián)合VTIQ 評(píng)估RA 腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年3月至2020年12月我院風(fēng)濕免疫科收治的RA患者64例。選擇滑膜病變較嚴(yán)重一側(cè)腕關(guān)節(jié)作為研究腕關(guān)節(jié)納入本研究，共64個(gè)腕關(guān)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟公布的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，所有患者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度均>5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②合并其他免疫系統(tǒng)疾??；③腕關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)有積液及鈣化；④腕關(guān)節(jié)有手術(shù)、創(chuàng)傷史。所有RA 患者入院時(shí)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科醫(yī)師進(jìn)行28 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（disease activity score 28，DAS 28）評(píng)分，以DSA 28 評(píng)分>2.6 分判為疾病處于活動(dòng)期［8］。本研究64 例RA 患者根據(jù)DAS 28 評(píng)分分為：活動(dòng)組35 例（DSA 28 評(píng)分>2.6 分），男8 例，女27 例，年齡33～74 歲，平均（54.54±10.43）歲；緩解組29 例（DSA 28 評(píng)分≤2.6 分），男6 例，女23 例，年齡27～73 歲，平均（52.93±12.38）歲。兩組在性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子Acuson OXANA 3彩色多普勒超聲診斷儀，9L4 線陣探頭，頻率5～9 MHz；深度設(shè)置3 cm，調(diào)整單聚焦位置及時(shí)間增益補(bǔ)償，采取諧波成像、復(fù)合成像。檢查時(shí)患者雙手自然伸直，手掌向下平放于檢查床上，將腕關(guān)節(jié)背側(cè)涂抹適量耦合劑，探頭輕放于腕關(guān)節(jié)處，常規(guī)觀察腕關(guān)節(jié)滑膜增生及血流情況，啟動(dòng)彩色多普勒按鈕，調(diào)整取樣框大小及彩色標(biāo)尺，以彩色血流清晰顯示并無(wú)彩色外溢為最佳，觀察并記錄腕關(guān)節(jié)滑膜的血流情況。選擇與上述常規(guī)超聲檢查同一切面腕關(guān)節(jié)滑膜行VTIQ 檢查，調(diào)整儀器SWV 范圍為0.5～10.0 m/s，采用雙幅模式顯示，分別獲得滑膜時(shí)間模式圖、位移模式圖、質(zhì)量模式圖及速度模式圖，以質(zhì)量模式圖顯示全綠作為最佳。在速度模式圖下確定病變滑膜的感興趣區(qū)并測(cè)量滑膜SWV，每個(gè)關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)行多點(diǎn)測(cè)量，獲得病變滑膜剪切波速度最大值（SWVmax）、最小值（SWVmin）、平均值（SWVmean）及標(biāo)準(zhǔn)差（SWVstd），均測(cè)量3 次取平均值。以上檢查均由同一具有肌骨超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成。

2.滑膜血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照Szkudlarek 等［9］標(biāo)準(zhǔn)分為：0 級(jí)，滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，3 個(gè)單色血流信號(hào)或2 個(gè)單色血流信號(hào)和1 個(gè)混合彩色血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：大于Ⅰ級(jí)，小于50%的關(guān)節(jié)面積充滿彩色血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：大于50%的關(guān)節(jié)面積充滿彩色血流信號(hào)。

3.CDFI、VTIQ 單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性滑膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。①CDFI：將血流分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)判為活動(dòng)性滑膜炎［10］；②VTIQ：將滑膜SWV≥診斷臨界值判為活動(dòng)性滑膜炎；③兩者聯(lián)合：CDFI、VTIQ 任意一項(xiàng)診斷為活動(dòng)性滑膜炎即判為活動(dòng)性滑膜炎。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析VTIQ 各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能。一致性分析行Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI檢查結(jié)果比較

64個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜經(jīng)CDFI共檢出46個(gè)有血流信號(hào)顯示（71.88%），其中活動(dòng)組34個(gè)（53.13%），緩解組12個(gè)（18.75%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組滑膜CDFI 血流分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.237，P<0.001）。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI血流分級(jí)情況 個(gè)

二、兩組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ檢查結(jié)果比較

活動(dòng)組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ 速度模式圖以紅綠相間為主，緩解組以藍(lán)綠相間為主，見(jiàn)圖1，2?；顒?dòng)組腕關(guān)節(jié)滑膜SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 均高于緩解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

圖1 活動(dòng)組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI及VTIQ檢查圖

表2 兩組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ參數(shù)比較（±s） m/s

表2 兩組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ參數(shù)比較（±s） m/s

SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd：分別為剪切波速度最大值、最小值、平均值及標(biāo)準(zhǔn)差

組別活動(dòng)組緩解組t值P值SWVmax 5.65±1.09 4.72±0.69 3.93 0.000 SWVmin 3.55±0.61 3.13±0.31 3.37 0.001 SWVmean 4.59±0.68 3.61±0.52 6.33 0.000 SWVstd 0.56±0.18 0.45±0.15 2.58 0.012

三、VTIQ各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能比較

ROC 曲 線 分 析 結(jié)果 顯 示，SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性均具有較好的診斷價(jià)值，其中以SWVmean 的曲線下面積最高（0.847），當(dāng)截?cái)嘀禐?.140 m/s 時(shí)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為74.28%、89.29%、79.68%、89.65%及73.52%。見(jiàn)圖3和表3。

表3 VTIQ各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能

圖3 VTIQ各參數(shù)診斷腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的ROC曲線圖

四、CDFI、VTIQ 單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性滑膜炎的診斷效能比較

圖2 緩解組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI及VTIQ檢查圖

分別以滑膜彩色多普勒血流分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)和SWVmean≥4.140 m/s 作為CDFI 和VTIQ 判定活動(dòng)性滑膜炎的標(biāo)準(zhǔn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感性、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與VTIQ 相當(dāng)，高于CDFI。見(jiàn)表4。

表4 CDFI、VTIQ單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性滑膜炎的診斷效能比較 %

五、一致性分析

CDFI、VTIQ 單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用在評(píng)估RA 患者滑膜活動(dòng)性方面與DAS 28 評(píng)分均有較好的一致性（Kappa=0.561、0.628、0.718）。

討論

近年來(lái)，我國(guó)RA 發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡趨于年輕化，不規(guī)范的治療常會(huì)延誤病情，導(dǎo)致不可逆的關(guān)節(jié)破壞，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［11］。評(píng)價(jià)RA 患者滑膜活動(dòng)性在疾病治療過(guò)程中尤為重要，目前臨床普遍使用DAS 28 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，但操作相對(duì)繁瑣，且易受患者主觀因素影響，并不能完全客觀地反映RA 患者的真實(shí)情況［12］。如何簡(jiǎn)便、客觀、有效地評(píng)價(jià)RA 患者滑膜活動(dòng)性是臨床面臨的難題。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲因在評(píng)價(jià)RA 患者滑膜病變方面優(yōu)勢(shì)明顯而受到臨床重視，其在RA 患者的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)等方面為臨床提供了可靠依據(jù)，對(duì)避免患者疾病持續(xù)及關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生具有重要意義［13］。

RA 的基本病理改變?yōu)榛ぱ装Y細(xì)胞浸潤(rùn)及血管翳形成，而滑膜內(nèi)新生血管與疾病活動(dòng)性有關(guān)，因此檢測(cè)滑膜內(nèi)新生血管數(shù)量并評(píng)價(jià)其活動(dòng)性至關(guān)重要。本研究64 個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜中有71.88%檢出血流信號(hào)，且活動(dòng)組的血流信號(hào)檢出率明顯高于緩解組，在滑膜CDFI 血流分級(jí)方面，活動(dòng)組也高于緩解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與國(guó)內(nèi)外研究［14-15］結(jié)果一致。表明不同活動(dòng)性的滑膜內(nèi)新生血管數(shù)量不同，即滑膜活動(dòng)性越高，則其內(nèi)新生血管數(shù)量越多，血流信號(hào)越豐富，血流分級(jí)也越高。Andersen 等［16］通過(guò)穿刺活檢進(jìn)一步證實(shí)RA 滑膜內(nèi)彩色多普勒血流信號(hào)與滑膜的炎癥活動(dòng)程度相關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)CDFI 在評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性方面與DAS 28 評(píng)分有較好的一致性（Kappa=0.561），進(jìn)一步證實(shí)CDFI 在評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性方面有一定的應(yīng)用價(jià)值。

VTIQ是新一代剪切波彈性成像技術(shù)，主要通過(guò)測(cè)量目標(biāo)組織的SWV，進(jìn)而對(duì)感興趣區(qū)內(nèi)組織硬度進(jìn)行定性及定量分析，組織越軟、彈性越好，則SWV 越??；組織越硬、彈性越差，則SWV越大［17］。研究［10］顯示RA基本病理演變過(guò)程大致分為滑膜炎癥期、血管翳形成期及組織纖維化期，不同病理時(shí)期的滑膜血管化及纖維化程度不同，因此滑膜組織的硬度可能存在差異。本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)組滑膜SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 均高于緩解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與張艷等［18］研究結(jié)果一致。表明不同活動(dòng)性滑膜的組織硬度不同，且處于活動(dòng)期的滑膜組織硬度更大。研究［19-20］表明，滑膜襯里下層的細(xì)胞增生及纖維化程度與疾病活動(dòng)性有關(guān)，活動(dòng)期時(shí)滑膜大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管翳形成，滑膜內(nèi)成纖維樣細(xì)胞被激活，導(dǎo)致滑膜襯里下層纖維組織形成，使滑膜纖維化程度增加，滑膜變硬。本研究通過(guò)ROC 曲線分析VTIQ 各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能，結(jié)果顯示SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 對(duì)應(yīng)的曲線下面積分別為0.758、0.741、0.847、0.659，其中以SWVmean 的診斷效能最高，分析原因?yàn)椋河捎诨ぱ资且环N慢性炎癥，滑膜病變內(nèi)有活性及無(wú)活性的組織常同時(shí)存在，因此代表滑膜不同區(qū)域的SWVmean更能反映整個(gè)滑膜病變的活動(dòng)性。

CDFI 及VTIQ 雖均可用于評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性，但CDFI對(duì)滑膜內(nèi)的低速血流顯示欠佳，可能低估滑膜的活動(dòng)性；而VTIQ 無(wú)法直接顯示滑膜內(nèi)血流，僅可通過(guò)滑膜硬度間接評(píng)價(jià)，因此兩者對(duì)滑膜活動(dòng)性評(píng)價(jià)均存在不足。本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用以評(píng)價(jià)RA 患者活動(dòng)性滑膜炎，并與評(píng)估滑膜活動(dòng)性的金標(biāo)準(zhǔn)DAS 28評(píng)分進(jìn)行一致性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用的Kappa值（0.718）明顯高于單獨(dú)應(yīng)用（0.561、0.628），且診斷敏感性、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷（均P<0.05），特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與VTIQ 相當(dāng)，高于CDFI。表明兩者聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上相互彌補(bǔ)，明顯提高活動(dòng)性滑膜炎的檢出率，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

本研究的局限性：①由于SWV 測(cè)量取樣框固定，對(duì)小于取樣框的滑膜無(wú)法測(cè)量；②滑膜有積液及鈣化時(shí)，會(huì)影響SWV 測(cè)值的準(zhǔn)確性；③不同深度滑膜SWV是否有差異及腕骨是否影響SWV 測(cè)值仍需進(jìn)一步研究；④納入病例數(shù)較少，且僅對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，有待今后進(jìn)行多關(guān)節(jié)大樣本的綜合評(píng)估。

綜上所述，CDFI及VTIQ 均可用于評(píng)價(jià)RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性，兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷效能，為臨床病情監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)提供科學(xué)指導(dǎo)。