股骨頭血供：我國《外科學(xué)》教材之因襲及其商榷

梅炯

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股骨頭血供：我國《外科學(xué)》教材之因襲及其商榷

梅炯

教科書；解剖學(xué)，局部；股骨頭；矯形外科學(xué)

我國高等醫(yī)藥院校的《外科學(xué)》教材從 1950 年的試用版到現(xiàn)在的第 8 版，內(nèi)容一直在充實更新，但關(guān)于股骨頭血供的描述，內(nèi)容幾乎未變。基于我國教科書的發(fā)展歷史，結(jié)合國內(nèi)外股骨頭血供的研究進展，現(xiàn)就《外科學(xué)》教材中關(guān)于股骨頭血供的描述探討如下。

一、我國醫(yī)學(xué)教科書的發(fā)展概略

我國現(xiàn)代意義上的醫(yī)學(xué)教材，是源于清末民初西方醫(yī)學(xué)在我國的傳播以及隨之而建立的教會醫(yī)學(xué)堂。從 1866年美國傳教士 John GIasgow Kerr 在華首先建立廣州博濟學(xué)堂后，其它地方如上海、蘇州、杭州、山東等地也相繼建立西醫(yī)學(xué)堂。這些學(xué)校的共同特點是招生人數(shù)不多，沒有統(tǒng)一的學(xué)制 ( 一般 3～5 年 )，授課開始時都以當?shù)胤窖詾橹?，也不時間雜英語。以廣州博濟學(xué)堂為例，開班之初沒有教科書，以口述筆記為主。隨后開始翻譯西方醫(yī)書作教材，有些醫(yī)書如《西藥略釋》、《內(nèi)科全書》、《割癥全書》等，還廣為國內(nèi)其它醫(yī)學(xué)堂借用。教會醫(yī)學(xué)堂一直重視教科書的編寫。在 1877 年 5 月上海第一次召開傳教士大會上，成立了“School and Textbook Series Committee”即“益智書會”，專門負責規(guī)范當時國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教科書編寫[1]。后來隨著一些院校開辦醫(yī)學(xué)預(yù)科，學(xué)生的英語水平也隨之提高，課程逐漸過渡為全英文教授。有的從醫(yī)學(xué)預(yù)科教育開始，就一律使用原版英語教材。如上海圣約翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院，學(xué)生們使用的教材基本與英美一流的醫(yī)學(xué)院同步[2]。

中國人自辦的第一所西醫(yī)學(xué)校是北洋醫(yī)學(xué)堂 ( Peiyang Medical College )，建于 1881 年，初名天津醫(yī)藥館，1893年改名北洋醫(yī)學(xué)堂。學(xué)制 4 年，用英文教學(xué)，教材都是西方教科書的翻譯本。此后，一些國立、省立醫(yī)學(xué)院校相繼成立，有的遵循英美教育體系，如國立上海醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和，齊魯，湘雅，圣約翰，華西等；有的采用德日教學(xué)方法，如同濟，中山，國立北平等；有的則是法國體系，如上海震旦。“五四運動”后，北京政府頒布的《大學(xué)令》、《國立大學(xué)條例》等有關(guān)大學(xué)章程條例，規(guī)定大學(xué)的教學(xué)方式及課程設(shè)置均全面效仿歐美著名大學(xué)，美國的教科書所占比例最大。南京國民政府時期，隨著大學(xué)制度的逐步完善和教育學(xué)術(shù)的獨立，大學(xué)教科書開始進入本土化建設(shè)階段。1939 年，教育部專門成立“大學(xué)教科書編輯委員會”，編輯出版“部定大學(xué)用書”[3]。但總體上還是以翻譯歐美教材為基礎(chǔ)。

中華人民共和國成立后，開始全面學(xué)習(xí)蘇聯(lián)。在醫(yī)學(xué)教育體制上實行三級制：初級醫(yī)學(xué)教育以短期培訓(xùn)為主，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生宣傳和基礎(chǔ)醫(yī)療防疫工作者；中級醫(yī)學(xué)教育主要培養(yǎng)護士、助產(chǎn)士、醫(yī)士等；高級醫(yī)學(xué)教育則培養(yǎng)具有系統(tǒng)理論知識的?？漆t(yī)藥人才[4]。1953 年 8 月，國家衛(wèi)生部下達《關(guān)于采用蘇聯(lián)教材的通知》，全面引進蘇聯(lián)教材。但是經(jīng)過1年的試用，發(fā)現(xiàn)蘇聯(lián)教材的諸多不足，1956 年起又開始著手自編教材。1962 年 7 月，衛(wèi)生部在上海召開教材編審委員會議后，基本實現(xiàn)了醫(yī)藥教材編寫的本土化。但蘇聯(lián)的三級制醫(yī)學(xué)教育模式依然延續(xù)，因而必須編寫不同的教材以適應(yīng)中專、大專、中醫(yī)藥院校學(xué)生的學(xué)習(xí)需要?！锻饪茖W(xué)》教材的編寫始于 1951 年冬。由上海醫(yī)學(xué)院沈克非教授負責，召集國內(nèi) 20 余位專家開始編寫。隨著中央要求試用蘇聯(lián)教材，編寫工作告停。1953年編寫工作再啟動，52 人參編，部分參考蘇聯(lián)教材，于1955 年 12 月完成[5]。

二、各版《外科學(xué)》教材中股骨頭血供的描述

在沈克非版《外科學(xué)》中，股骨頭頸的血供主要源自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈和圓韌帶動脈，沒有提及股骨干滋養(yǎng)動脈[6]。而在同時期翻譯的蘇聯(lián)外科學(xué)教材中，均沒有關(guān)于股骨頭血供的描述[7]。在 1975 年武漢醫(yī)學(xué)院主編的《外科學(xué)》中，增加了股骨干上端滋養(yǎng)動脈的描述。1977 年恢復(fù)高考招生后，武漢醫(yī)學(xué)院和上海第二醫(yī)學(xué)院主編了第1 版《外科學(xué)》全國統(tǒng)一教材。書中對股骨頭血供的描述是：“股骨頭的血液供應(yīng)有 3 個來源：( 1 ) 股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈。它只供應(yīng)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。( 2 ) 股骨干的滋養(yǎng)動脈升支，對股骨頸的血液供應(yīng)很少。( 3 ) 旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，這是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源?！苯滩倪€對股骨頸基底動脈環(huán)以及旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的解剖作了描述：“旋股內(nèi)側(cè)動脈來自股深動脈，在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處，分成 3 組血管進入股骨頭，即骺外側(cè)動脈，干骺端上側(cè)動脈和干骺端下側(cè)動脈。骺外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭的 4 / 5～2 / 3 地區(qū)。旋股外側(cè)動脈也來自股深動脈，它的供血量要比旋股內(nèi)側(cè)動脈為少。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底組成一個動脈環(huán)?！睂φ漳壳案叩柔t(yī)學(xué)院校的第 8 版《外科學(xué)》教材，除了“骺外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭的 4 / 5～2 / 3 地區(qū)”變成“骺外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭 2 / 3～4 / 5 區(qū)域的血液循環(huán)”外，其余文字完全一致。甚至連插圖也完全一樣[8-9]。

1988年，國家教委決定試辦 7 年制高等醫(yī)學(xué)教育并編寫了相應(yīng)的教材。對照 5 年制 1～8 版《外科學(xué)》教材，關(guān)于股骨頭血供的描述基本沒變，只是對股骨頸基底動脈環(huán)的描述詳細了一些。有關(guān)示意圖也是在 5 年制教材的基礎(chǔ)上增加了一幅“成人股骨頭血供硫酸鋇造影圖”[10]。

在第 1 版 8 年制教材中，支持帶血管首次寫入教材：“支持帶血管，來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈，由股動脈或股深動脈發(fā)出，其中旋股外側(cè)動脈支配股骨頭絕大部分血供；它在股骨頸關(guān)節(jié)囊外形成基底動脈環(huán)，再分別發(fā)出 4 條頸升動脈，穿過關(guān)節(jié)囊在滑膜的深層沿股骨頸上行，分布到股骨頭部；”股骨頭血供的示意圖也作了改變，圖上標示了支持帶動脈卻沒有標示頸升動脈，兩者間的解剖關(guān)系沒有說明。而且，“其中旋股外側(cè)動脈支配股骨頭絕大部分血供”這內(nèi)容明顯有誤[11]。好在這一錯誤在第 2 版中及時得到糾正。

為什么這一描述會因襲 30 多年？《外科學(xué)》教材第8 版認為：“股骨頭的血液循環(huán)目前已有深入的研究和明確的結(jié)果?！钡驮谶@同一本書中，除了“股骨頸骨折”章節(jié)外，在“股骨頭骨軟骨病”和“股骨頭壞死”章節(jié)也有對股骨頭血供的描述，而這 3 個地方 ( 677、739、747頁 ) 出現(xiàn)的血管名稱卻是不一致的。

三、國外相關(guān)研究及現(xiàn)狀

最早關(guān)注股骨頸骨折預(yù)后的英國醫(yī)師 Cooper 于 1823年指出，股骨頭的血供主要來自經(jīng)股骨頸的血管和經(jīng)圓韌帶的血管，股骨頸骨折后，單憑圓韌帶的血供難以維持骨修復(fù)的需求 ( 8 版教材 633 頁的“股骨頸血液供給及骨折示意圖”正是這段文字的說明 )。此后的一些研究，或認為圓韌帶血管的作用不大，或認為僅對兒童和嬰幼兒有作用[12]。1943 年，Wolcott 對旋股內(nèi)側(cè)動脈的關(guān)節(jié)囊血管、圓韌帶血管和股骨干滋養(yǎng)血管在股骨頭頸內(nèi)的吻合進行了研究[13]。1949 年，Tucker 首次提出支持帶動脈 ( the retinacular arteries ) 概念[14]，認為用“支持帶動脈”這一名詞能更好地體現(xiàn)血管與支持帶纖維和股骨頸骨質(zhì)的關(guān)系。1953 年 Trueta 和 Harrison 的研究清楚地描述了骺外側(cè)動脈( lateral epiphysial arteries )、骺內(nèi)側(cè)動脈 ( medial epiphysial artery )、干骺端上動脈 ( superior metaphysial artery ) 和干骺端下動脈 ( Inferior metaphvsial artery ) 在股骨頭內(nèi)的分布及吻合。指出骺外側(cè)動脈是股骨頭的主要供血動脈[15]。教材中說到骺外側(cè)動脈提供股骨頭 4 / 5～2 / 3 的血供，當源于此。Sevitt 等[16]模擬不同供血血管受傷后股骨頭的血供狀況，這是一篇值得一讀的經(jīng)典文獻，對理解股骨頭頸部的血供有重要的參考價值。Crock[17]對血管灌注技術(shù)進行了改良，提出干骺端動脈和骺動脈還可進一步細化命名為頸升動脈分枝 ( the ascending cervical branches )，按其解剖位置，分為前、后、上、下頸升動脈。Chung[18]提出股骨頭頸部存在兩個相互吻合的血管環(huán)，一是臨床醫(yī)生熟悉的關(guān)節(jié)囊外的基底動脈環(huán)，一是位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣頭頸結(jié)合處的滑膜動脈環(huán)。是由基底動脈環(huán)發(fā)出的前、內(nèi)、后、外頸升動脈在股骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣滑膜下吻合所形成的動脈環(huán)。

上述研究均未細述支持帶的解剖。可能是實驗中采用切片脫鈣、腐蝕透明等觀察方法，影響了對骨表面支持帶的觀察。股骨頸表面的支持帶最早由 Weitbrecht 于 1742年描述，但其功能意義長期未受重視。1949 年 Tucker 首次提出了支持帶動脈的概念后，才逐漸得以解剖學(xué)界和骨科學(xué)界的認同。2012 年，Gojda 和 Bartoníbek[19]對股骨頸支持帶的解剖學(xué)形態(tài)、分布及其與血管的關(guān)系進行了詳細的研究，這是關(guān)于股骨頸支持帶解剖學(xué)研究較為系統(tǒng)的文獻。2015 年，Lazaro 等[20]將旋股內(nèi)側(cè)動脈分為橫行段、上升段及深支段三部分。血管先在其橫行段發(fā)出下支持帶動脈，然后在股方肌前面移行為上升段，沿閉孔外肌遠側(cè)緣與股方肌間的脂肪組織內(nèi)上行，在閉孔外肌腱的遠側(cè)緣移行為深支，最后在閉孔外肌腱與關(guān)節(jié)囊附著之間穿過關(guān)節(jié)囊后上方，走行于上支持帶內(nèi)，形成上支持帶動脈。該研究設(shè)計了一個 360° 的羅盤樣測量裝置，分別測量每個標本的支持帶位置、旋股內(nèi)動脈分支穿過關(guān)節(jié)囊的位置以及支持帶血管終末支進入骨面的位置。

四、總結(jié)與建議

以旋股內(nèi)、外側(cè)動脈－基底動脈環(huán)－支持帶動脈三級供血系統(tǒng)更符合股骨頭頸部的解剖特點。股骨頸支持帶分為上、下支持帶和前支持帶三束。股骨頸基底動脈環(huán)分出的血管正是通過支持帶進入股骨頭頸部骨質(zhì)。這些通過支持帶的動脈也因此被稱為支持帶動脈。上支持帶動脈和下支持帶動脈是旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支，而前支持帶動脈則是旋股外側(cè)動脈的分支。對照我國前后十幾個版本的教材不難看出，關(guān)于股骨頭血供的描述和示意圖，主要是以1949 年 Tucker 的論文以及 1953 年 Trueta 和 Harrison 的論文為基礎(chǔ)。2005 年出版的 8 年制教材，還參考了 1965 年Crock 以及 1976 年 Chung 的研究。教材中所描述的股骨頭的主要供血動脈——干骺端上動脈和骺外側(cè)動脈，只是支持帶動脈先后在股骨頸不同部位發(fā)出的分支。而上、下、前、后頸升動脈，本質(zhì)上就是上、下、前支持帶動脈。因為上、下支持帶均偏股骨頸后方，上支持帶動脈偏后下的分支和下支持帶偏后上的分支很容易被誤解成與前支持帶動脈相對應(yīng)的另一供血系統(tǒng)。作者對股骨頭頸部的滋養(yǎng)孔和支持帶的觀察，也可印證這一觀點[21-22]。

作者也特別查看了美國目前所用的部分解剖學(xué)和骨科學(xué)教科書，由旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分出的股骨頭頸的營養(yǎng)血管均被稱為“支持帶動脈 ( the retinacular arteries )”[23-25]。結(jié)合文獻，作者建議將《外科學(xué)》教材中的相應(yīng)內(nèi)容作如下修改：

股骨頭的血液供應(yīng)主要有 3 個來源：( 1 ) 股骨頭圓韌帶內(nèi)的圓韌帶動脈 ( 小凹動脈 )，變異較大，有的僅存在于圓韌帶中，并不進入股骨頭內(nèi)。進入股骨頭者大多數(shù)僅供養(yǎng)股骨頭小凹部附近的骨質(zhì)，但有極少數(shù)可通過骨內(nèi)血管吻合供給整個股骨頭；( 2 ) 股骨干滋養(yǎng)動脈升支，沿股骨干髓腔內(nèi)上行至股骨頸，與骨頭頸內(nèi)其它來源血管吻合交通；( 3 ) 旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分出的上 ( 外 ) 支持帶動脈、下 ( 內(nèi) ) 支持帶動脈和前支持帶動脈，該三組血管是股骨頭頸部最重要的營養(yǎng)動脈，其中以上、下支持帶動脈，尤其是上支持帶動脈最為重要。

支持帶 ( the retinacula of Weitbrecht ) 是緊貼股骨頸骨質(zhì)表面的條帶樣纖維結(jié)構(gòu)，遠端與髖關(guān)節(jié)囊附著處相連( 可視為關(guān)節(jié)囊在股骨頸表面的反折延續(xù) )，近端止于股骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣。支持帶共有三束，分別位于股骨頸的上方、下方和前方，上支持帶和前支持帶呈膜狀緊貼股骨頸，下支持帶呈單束或雙束條索狀，多不與股骨頸相貼。髖關(guān)節(jié)內(nèi)除股骨頭和髖臼的軟骨面外，其它所有結(jié)構(gòu)的表面都有滑膜被覆。

旋股內(nèi)、外側(cè)動脈大多發(fā)自股深動脈。旋股外側(cè)動脈構(gòu)成基底動脈環(huán)的前部，終末支在股骨頸前方分出 1～2 支血管進入前支持帶；旋股內(nèi)側(cè)動脈構(gòu)成基底動脈環(huán)的后部，先于股骨小轉(zhuǎn)子頂端上方分出 2～3 支小動脈進入下支持帶，其終末支分出 4～7 支小動脈進入上支持帶。這些在支持帶中通行的動脈即支持帶動脈。支持帶動脈在上行途中又發(fā)出數(shù)目不等的分支進入股骨頸表面的滋養(yǎng)孔，最后呈根須樣進入股骨頭軟骨邊緣的滋養(yǎng)孔，與股骨干滋養(yǎng)動脈升支和圓韌帶動脈相互吻合。

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( 本文編輯：李貴存 )

Blood supply to the femoral head: discussion of textbook “Surgery”

MEI Jiong.
Department of Orthopaedic Surgery, Shanghai Jiao Tong University Affiliated to the Sixth People’s Hospital, Shanghai, 200233, PRC

Modern medicine textbooks first appeared in China at the end of the 19th century when Western missionaries initiated church medical schools in several Chinese cities.From early oral notes to the translation of Western medical books, Chinese medicine textbooks basically achieved localization in the 1960s after repeated practice and exploration.The content in the textbook “Surgery” has been substantially updated from the 1950’s trial version to the current eighth edition; however, that about the blood supply to the femoral head has been kept almost unchanged.The descriptions as well as the illustrations are almost the same in the first edition of the unified “Surgery” in 1979 to the eighth edition published in 2014.According to domestic and foreign research, content regarding the blood supply to the femoral head in Chinese surgical textbooks has not been properly updated and follows the literature from more than 60 years ago.In this paper, based on a review of the development of medicine textbooks, we compared the content about the blood supply to the femoral head in more than 10 versions of textbooks since the 1950 s, including the brief Soviet textbooks.It is suggested that the content about the blood supply to the femoral head in current textbooks should be updated and modified according to the latest research progress and the textbooks currently used in the United States.For example, the terminal branches of the medial and lateral femoral circumflex arteries should be termed as “retinacular arteries” as described in most modern literatures, rather than “l(fā)ateral epiphysial artery”, “superior metaphysial artery”, and “inferior metaphyseal artery”.

Textbooks as topic; Anatomy, regional; Femur head; Orthopedics

10.3969/j.issn.2095-252X.2000.12.016

R323.4

國家自然科學(xué)基金 ( 81271991 )

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2016-10-20 )