中國大型城市流動兒童醫(yī)療保險參保問題研究
——基于斷點回歸與雙重差分模型的實證分析

申夢晗

一、引言

近年來，習(xí)近平總書記多次強調(diào)“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康”。2016年國務(wù)院頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》進一步明確，要突出解決好婦女兒童等重點人群的健康問題，并提出要實施“健康兒童計劃”。①國務(wù)院：《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm，2021年8月1日。2021年黨中央、國務(wù)院發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》也提出，要加強兒童醫(yī)療保健服務(wù)及兒童健康服務(wù)能力建設(shè)。②國務(wù)院：《中共中央國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/2021-07/20/content_5626190.htm，2021年8月1日。此外，2021年國務(wù)院印發(fā)的《中國兒童發(fā)展綱要（2020—2030）》指出“黨和國家始終高度重視兒童事業(yè)發(fā)展，先后制定實施三個周期的中國兒童發(fā)展綱要，為兒童生存、發(fā)展、受保護和參與權(quán)利的實現(xiàn)提供了重要保障。①國務(wù)院：《中國兒童發(fā)展綱要(2020—2030)》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/xinwen/2021-09/27/content_ 5639545.htm，2021年9月27日。顯然，國家戰(zhàn)略層面對兒童健康的重視程度越來越高。

研究表明，兒童時期的健康狀況對兒童未來一生的健康和社會經(jīng)濟地位會產(chǎn)生持續(xù)、深遠的影響，這種影響甚至還會延伸到下一代的人力資本積累；②Almond Douglas, Currie Janet, "Chapter 15 - Human Capital Development Before Age Five," in David Card, Orley Ashenfelter (eds.), Handbook of Labor Economics, Elsevier, 2011.擁有更充分的醫(yī)療保障可有效降低兒童醫(yī)療支出并改善其健康水平，③Rebecca T.Slifkin, et al., "Eff ect of the North Carolina State Children's Health Insurance Program on Benef iciary Access to Care," Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2002, 156(12).且可以提高兒童學(xué)習(xí)成績，促進其未來發(fā)展。④Sarah R.Cohodes, et al., "The Eff ect of Child Health Insurance Access on Schooling: Evidence from Public Insurance Expansions," Journal of Human Resources, 2016, 51(3).鑒于兒童健康及其一生的人力資本積累與醫(yī)療保障之間的關(guān)系，兒童醫(yī)療保障在整個社會醫(yī)療保障體系中理當(dāng)受到特別重視。

我國已建成全民基本醫(yī)保體系，這一體系在多數(shù)情況下可以為兒童提供較好的醫(yī)療保障，但仍然存在一個普遍且越來越突出的問題：流動兒童的醫(yī)療保障問題。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，2020年全國流動人口高達3.76億人，流動家庭已成為我國家庭模式的重要形態(tài)。在這種大背景下，一個普遍的現(xiàn)象是，有未成年子女的流動人口趨向于將子女也一起帶到常住地，從而在事實上形成了規(guī)模龐大的流動兒童群體。例如，根據(jù)東莞和深圳市的教育統(tǒng)計信息，非戶籍學(xué)齡兒童的數(shù)量是戶籍學(xué)齡兒童數(shù)量的2—3倍；⑤東莞市教育局：《2019年東莞市教育概況》，http://edu.dg.gov.cn/jyzx/jygk/content/post_2999639.html，2020年1月8日；深圳市教育局：《2019年深圳教育事業(yè)發(fā)展基本情況》，http://szeb.sz.gov.cn/gkmlpt/content/6/6842/post_6842869.html#3321，2020年3月4日。根據(jù)廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，近年來，在深圳和東莞，非戶籍出生人數(shù)分別占該市總出生人數(shù)的41%和56.1%。⑥廣東省衛(wèi)生健康委員會：《2019年廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，http://www.gdhealth.net.cn/ebook/2019nianjian/mobile/index.html#p=1，2020年8月。因此，可以說，流動兒童是我國大型城市的兒童的重要組成部分。但是，流動兒童的社會醫(yī)療保險實際參保率大幅低于其他人群。全國的基本醫(yī)保參保率已穩(wěn)定在95%，⑦國家醫(yī)療保障局：《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html，2020年6月8日。然而一些文獻估算，兒童參保率為70%，⑧李姣媛、方向明：《我國兒童社會醫(yī)療保險參與和報銷情況分析與思考——基于中國家庭追蹤調(diào)查CFPS數(shù)據(jù)》，《江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》2018年第2期；Juyang Xiong, et al., "Child Health Security in China: a Survey of Child Health Insurance Coverage in Diverse Areas of the Country," Social Science & Medicine, 2013, 97.而流動兒童的參保率則在50%以下。⑨李姣媛、方向明：《我國兒童社會醫(yī)療保險參與和報銷情況分析與思考——基于中國家庭追蹤調(diào)查CFPS數(shù)據(jù)》，《江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》2018年第2期。

考慮到流動家庭的社會經(jīng)濟地位處于相對劣勢狀態(tài)，流動兒童對于基本醫(yī)療保險應(yīng)有更大的需求。但是，與此完全不相適應(yīng)的是，在我國流入人口較多的大型城市對流動兒童、尤其是學(xué)齡前流動兒童參加常住地醫(yī)療保險設(shè)置了較高的門檻，致使他們很難在常住地獲得醫(yī)療保障。造成這一現(xiàn)象的主要原因是，為未成年人提供醫(yī)療保障的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”要求參保人按戶籍地參保，流動人口若選擇參加常住地居民醫(yī)保，個人繳費需按照當(dāng)?shù)鼐用裢葮?biāo)準(zhǔn)，財政也需進行相同標(biāo)準(zhǔn)補貼。①張展新：《持有居住證人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：大城市政策差異與“積極省會”解釋》，《社會保障評論》2021年第2期。這就引發(fā)了流動兒童參保與籌資的矛盾：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按戶籍人口數(shù)對參保費用進行財政補貼，其中發(fā)達地區(qū)主要為地方財政出資，中央財政轉(zhuǎn)移支付很少，流動兒童若在流入地參保便需要當(dāng)?shù)刎斦⒄諔艏畠和瘶?biāo)準(zhǔn)進行補貼，這就形成了一個事實上的“政策困境”。在戶籍和財政制度的雙重約束下，在推進流動人口參保方面，大城市之間的政策差異很大。許多大型城市的醫(yī)保政策中流動兒童不被允許參保，其他地區(qū)則規(guī)定需要符合一系列的條件才允許參保。

流動兒童如果不能在常住地參加醫(yī)保，則只能參加戶籍所在地的醫(yī)保，而大部分地區(qū)的醫(yī)保制度尚未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，這就意味著，即使只是在省內(nèi)“流動”，在戶籍地參保、常住地就醫(yī)也屬于“異地就醫(yī)”。問題就在于，異地就醫(yī)一般不能報銷門診費用，住院的起付線往往較高且報銷比例低于戶籍地。另外，兒童由于其自身的生理脆弱性，例如自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗力較差，一般起病急，②劉宇春等：《0—3歲兒童社區(qū)兒科門診就診需求研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2020年第16期。若生病后不能及時就醫(yī)，將對其健康及未來的教育、收入水平產(chǎn)生不利影響。③孫祁祥、彭曉博：《早期環(huán)境、健康不平等與健康人力資本代際傳遞效應(yīng)述評》，《中國高校社會科學(xué)》2014年第1期。值得注意的是，與戶籍兒童相比，流動兒童面臨更嚴重的健康風(fēng)險，他們先天性疾病患病率高、疫苗接種率較低、傳染病發(fā)生率更高，同時體質(zhì)發(fā)育落后、貧血、齲齒等后天非傳染性疾病檢出率更高。④Xiatong Ke, et al., "Inequality in Health Service Utilization among Migrant and Local Children: a Cross-Sectional Survey of Children Aged 0-14 Years in Shenzhen, China," BMC Public Health, 2020, 20(1).雖然政策層面允許他們異地就醫(yī)，但由于前面所述的原因，異地就醫(yī)往往導(dǎo)致流動兒童家庭承擔(dān)更高的自負支出，使相關(guān)家庭因病致貧、返貧的概率大大提高。在大規(guī)模人戶分離的背景下，包括流動兒童在內(nèi)的整個流動人口如何參保、如何得到更有效的醫(yī)療保障的問題變得越來越突出。

綜上所述，依據(jù)戶籍參保的現(xiàn)行制度無法適應(yīng)人口的流動性以及人戶分離的常態(tài)化。因此，流動人口未來的發(fā)展趨勢應(yīng)當(dāng)是在常住地參保。⑤鄭功成：《從政策性文件主導(dǎo)走向法治化：中國特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的必由之路》，《學(xué)術(shù)研究》2021年第6期。國務(wù)院于2016年7月發(fā)布的《關(guān)于實施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的通知》明確提出，⑥國務(wù)院：《關(guān)于實施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的通知》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm, 2021年8月1日。支持擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面，把持有居住證的人口納入居民醫(yī)保的保障范圍。2021年9月15日國務(wù)院常務(wù)會議審議通過的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確，要落實全民參保計劃，推進職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。但是，如前所述，流動兒童的參保權(quán)和待遇享受權(quán)在政策落地實施過程中面臨著諸多障礙和實際困難。所以，研究探討如何促進流動兒童在常住地參保以提高其醫(yī)療保障水平成為亟待研究的重要課題。

本文系統(tǒng)梳理了我國流動人口數(shù)量排名前二十城市流動兒童參加常住地基本醫(yī)保的政策，發(fā)現(xiàn)超過一半的城市（其流動人口數(shù)量占這二十個城市的流動人口數(shù)量的75.7%）對流動兒童參保設(shè)置了較高門檻，部分年齡段的流動兒童不能參保，或者其能否參保與其父母一方是否參加當(dāng)?shù)厣绫５葪l件相掛鉤。這些城市往往是上海、北京、深圳等人口流入較多的城市。因此，流動兒童在居住地參保仍然面臨著較大的政策障礙。

為提高流動兒童的醫(yī)療保障水平，降低他們的參保門檻成為首先需要解決的問題。①Currie Janet, Jonathan Gruber, "Health Insurance Eligibility, Utilization of Medical Care, and Child Health," Quarterly Journal of Economics, 1996, 111(2); Card David, Lara D.Shore-Sheppard,"Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).降低參保門檻最初被作為促進貧困兒童醫(yī)療保障覆蓋面擴大的重要手段，但國際文獻發(fā)現(xiàn)，通過降低門檻使更多人獲得參保資格的作用仍然有限。②Card David, Lara D.Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).資格要求的降低并沒有帶來醫(yī)保覆蓋面同比例擴大，信息缺乏及交易成本，③Marcia K.Meyers, Theresa Heintze, "The Performance of the Child-Care Subsidy System," Social Service Review,1999, 73(1); Marianne P.Bitler, et al., "WIC Eligibility and Participation," The Journal of Human Resources, 2003, 38.如參保需要大量的文書工作、核實收入和與社工面談帶來的負擔(dān)是參保率較低的主要原因。④Peter Craig, "Costs and Benef its: a Review of Research on Take-up of Income-Related Benef its," Journal of Social Policy,1991, 20(4).對我國而言，流動兒童家庭可能對參保的相關(guān)信息不夠了解，通常收入較低，從而對費用更為敏感，一年兩三百元人民幣的參保費用對他們來說也并非小數(shù)。因此，對于滿足條件的流動兒童來說，他們是否會參保？實際參保率如何？也是需要回答的問題。

基于以上問題，本研究利用A市“流動兒童入學(xué)即可參?！边@一政策變化，考察降低參保門檻對于流動兒童參保的影響。作為我國大型人口流入大市，A市不允許學(xué)齡前非戶籍兒童參保，但允許處于義務(wù)教育學(xué)齡的流動兒童參加本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。本文基于A市城居保參保數(shù)據(jù)，利用入學(xué)后可以參保這一政策，構(gòu)建以年齡為驅(qū)動變量的斷點回歸和雙重差分模型，實證分析降低流動兒童參保門檻對參保的影響，并討論流動兒童家庭不愿意參保的原因及如何提升其參保意愿，以為流動兒童的醫(yī)療保障提供行之有效的政策建議。

本文的貢獻與現(xiàn)實意義在于:在研究對象方面，以往研究更多關(guān)注兒童的參保問題，但隨著我國人口結(jié)構(gòu)的改變和人口流動趨勢的發(fā)展，人口規(guī)模急劇增加的流動兒童群體越來越成為政策急需關(guān)注的重點人群。雖然已有研究關(guān)注到了成年流動群體的醫(yī)保參保問題，對于流動兒童參保問題的研究較少。在大規(guī)模人戶分離的發(fā)展趨勢下，流動兒童在“常住地參?！睘橐?，研究流動兒童在常住地參保問題具有重要意義，可以為相關(guān)公共政策制定提供科學(xué)證據(jù)。在研究視角方面，以往研究對戶籍人口參保問題的討論，達成了“促進流動人口在常住地參保應(yīng)為適應(yīng)我國未來人口發(fā)展趨勢的重要舉措”的共識。①鄭功成：《從政策性文件主導(dǎo)走向法治化：中國特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的必由之路》，《學(xué)術(shù)研究》2021年第6期。因此，本研究在人口流動性增強的趨勢及三孩政策背景下，聚焦流動兒童的常住地醫(yī)保參保問題。在研究方法方面，目前國內(nèi)還沒有使用準(zhǔn)實驗或?qū)嶒炑芯糠椒疾烊绾翁岣吡鲃觾和瘏⒈Ｂ实难芯?。目前有關(guān)參保資格范圍擴展對弱勢群體參保影響的文獻主要來自于美國等發(fā)達國家考察貧困兒童參保資格放寬對于兒童的參保選擇的影響。②Currie Janet, Jonathan Gruber, "Health Insurance Eligibility, Utilization of Medical Care, and Child Health," The Quarterly Journal of Economics, 1996, 111(2); Aizer Anna, "Public Health Insurance, Program Take-Up, and Child Health,"The Review of Economics and Statistics, 2007, 89(3).在我國的制度背景下，流動人口面臨的挑戰(zhàn)有很大不同，因此國際上的結(jié)論不一定對我國流動人群適用。本研究首次在中國制度背景下，基于基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)，使用斷點回歸研究參保問題，進行避免系統(tǒng)性誤差和內(nèi)生性影響的無偏估計，這種方法也使研究結(jié)論更為穩(wěn)健可靠。

二、流動兒童參保政策分析

下文梳理和分析了流動兒童在流動人口數(shù)量排名前二十的城市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)政策。從這些城市2019年頒布的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策來看，一部分城市將流動兒童分為在?；蛟趫@兒童（指在當(dāng)?shù)刂行W(xué)、幼兒園或者托兒所就讀）和非在校非在園兒童，另一部分城市則沒有對此進行區(qū)分。表1A梳理了對此不進行區(qū)分的城市的相關(guān)政策。其中，武漢允許所有流動兒童參保；嘉興、昆明要求兒童或者父母一方有居住證則可參保；北京、上海要求父母一方有工作居住證或者積分要達到一定等級才能參保；泉州、鄭州則不允許參保。

表1A 流動兒童參加常住地城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的政策規(guī)定（不區(qū)分是否在校或在園）

表1B梳理了區(qū)分流動兒童是否在?；蛟趫@的城市的參保規(guī)定。對于在?；蛟趫@的兒童：有10個城市規(guī)定“在校或在園”即可參保；深圳、東莞和杭州規(guī)定父母一方參加當(dāng)?shù)厣绫２拍軈⒈?。對于非在校非在園流動兒童，參保條件分為三類：一部分城市（成都、天津、金華和濟南）規(guī)定兒童或者父母一方有居住證，兒童則可參保；一部分城市（佛山、杭州、廈門）要求兒童或父母一方有居住證且父母一方參加當(dāng)?shù)厣绫?，兒童才可參保；還有一部分城市（廣州、深圳、東莞、寧波、蘇州和溫州）不允許非在校非在園的流動兒童參保。

表1B 流動兒童參加常住地城市基本醫(yī)保的政策規(guī)定（區(qū)分是否在?；蛟趫@）

根據(jù)這些城市規(guī)定的流動兒童參保要求，我們進一步將其參保門檻劃分為“較易達到”和“較難達到”兩個類別?！拜^易達到”的城市指的是：流動兒童在這些城市參保僅需居住證等材料。“較難達到”的城市指的是：部分年齡段的流動兒童不能參保，或者其能否參保與其父母一方是否參加當(dāng)?shù)厣绫５葪l件相掛鉤。在這個分類下，屬于較易達到的城市有7個，這些城市的流動人口占這20個城市的流動人口數(shù)量的24.3%；屬于較難達到的有13個城市，這些城市的流動人口占比則達75.7%。因此可以說，大部分流動兒童還面臨著參保門檻較高的問題。 而且值得注意的是，在流動人口較多的超大型城市中，除了成都和天津以外，流動兒童仍然面臨較高的參保門檻。

表2 流動兒童參加常住地基本醫(yī)保的難易程度

但是，從總體上來看，我國大城市的參保門檻呈降低趨勢。①張展新：《持有居住證人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：大城市政策差異與“積極省會”解釋》，《社會保障評論》2021年第2期。不僅如此，2021年9月15日國務(wù)院常務(wù)會議審議通過的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃要求落實全民參保計劃，推進職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。因此有理由相信，在未來，有條件或無條件允許流動兒童參保的地區(qū)應(yīng)會有所增加。那么，降低參保門檻，允許流動兒童參保是否真的會提高參保率？接下來，本文將使用某市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保明細數(shù)據(jù)對此展開分析。

三、數(shù)據(jù)與實證方法

本文使用的參保信息主要來源于A市按一定規(guī)模抽樣的2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保數(shù)據(jù)。A市經(jīng)濟相對發(fā)達，常住人口超過千萬，并且是流動人口大規(guī)模聚集的城市之一，流動人口占總?cè)丝诘谋壤痪尤珖傲?。A市對非戶籍兒童的參保政策是：非在校兒童不能參保，在校兒童不加附屬條件便可參保，屬于在校流動兒童參保條件最寬松的城市之一。本文使用的參保信息以2019年10月31日的數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)。此外，我們從相關(guān)統(tǒng)計年鑒獲得分年齡段的戶籍和非戶籍兒童數(shù)量，并通過參保數(shù)據(jù)估算參保比例。實證研究方法包括斷點回歸和雙重差分模型。

1.斷點回歸估計方法

本文參考Card和Shore-Sheppard考察美國醫(yī)療補助（Medicaid）的研究方法，①David Card, Lara Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).Card和Shore-Sheppard（2004）探討了美國新政立法擴大醫(yī)療補助制度（Medicaid）覆蓋范圍帶來的參保門檻降低對參保率的影響。1983年美國法律要求各州必須將低收入家庭中小于一定年齡的兒童納入醫(yī)療補助范圍，給予他們免費醫(yī)療保障。這項補助資格擴展的政策出臺使得1983年10月以后出生的低收入家庭孩子擁有了獲得免費醫(yī)療保障的資格，而僅僅早一個月出生的孩子則沒有資格參加免費醫(yī)療保障。作者利用年齡作為驅(qū)動變量（Running Variable），通過比較年齡斷點兩側(cè)的兒童參保率，發(fā)現(xiàn)降低參保率門檻只能增加不到四分之一的參保率，因此參保率仍有大幅提高空間。本文利用年齡作為驅(qū)動變量設(shè)計斷點回歸。對于非戶籍人口，A市規(guī)定2019年兒童讀小學(xué)后可以參保。1986年4月我國出臺的《九年制義務(wù)教育法》要求每年九月份入學(xué)時年滿6周歲的兒童應(yīng)當(dāng)開始接受義務(wù)教育，每年9月1日之前滿6歲的兒童允許當(dāng)年入學(xué)。我們按戶籍及出生年月計算了參保人數(shù)，并使用斷點回歸的方法，考察戶籍兒童與流動兒童到了入學(xué)年齡后，參保人數(shù)是否顯著上升。以2019年9月份是否滿入學(xué)年齡作為分界線，這是因為大部分兒童是6歲讀小學(xué)，因此選擇2019年9月滿6歲作為斷點回歸的臨界值。具體而言，分界線左側(cè)是2013年9月1日之后出生的兒童，右側(cè)為2013年9月1日（含）之前出生的兒童。計量方程設(shè)定如下：

在方程（1）中，被解釋變量Ydt代表流動兒童在d區(qū)t年齡段的醫(yī)保參保人數(shù)。表示2019年9月是否滿6歲的虛擬變量，GradeSchooldt=1為2019年9月已滿6歲（因此應(yīng)該就讀于小學(xué)），即為干預(yù)組；GradeSchooldt=0為2019年9月未滿6歲（因此還沒有就讀于小學(xué)），即為控制組。因而GradeSchooldt的系數(shù)β1度量的即是滿6歲前后流動兒童參保人數(shù)的差異。εdt為隨機擾動項。

2.雙重差分估計方法

一方面，非戶籍兒童參保的原因可能是因為他們符合了參保條件，家長有意愿參保。另一方面，非戶籍兒童參保的原因也可能是來自于學(xué)校統(tǒng)一組織所帶來的信息干預(yù)、參保的便利性以及學(xué)校層面的壓力等。為進一步了解流動兒童參保原因，我們構(gòu)建雙重差分模型，利用在入學(xué)之前便具有參保資格的戶籍兒童作為控制組，通過比較兩組入學(xué)前和入學(xué)后的參保率差異，剔除學(xué)校統(tǒng)一組織帶來的信息干預(yù)、參保便利性、學(xué)校層面的壓力等因素的影響。由此，我們構(gòu)建并估計如下計量模型：

方程（2）中，被解釋變量Yhdt代表h戶籍類型的兒童在t年的醫(yī)保參保人數(shù)。Grade-Schoolhdt表示2019年9月是否滿6歲就讀小學(xué)的虛擬變量，GradeSchoolhdt=1為2019年9月已滿6歲（因此應(yīng)該就讀于小學(xué)），即為干預(yù)組；GradeSchoolhdt=0為2019年9月未滿6歲（因此還沒有就讀于小學(xué)），即為控制組。該變量的系數(shù)度量的是就讀小學(xué)前后的參保率差異。Migranthdt是表示本地戶籍或非本地戶籍的虛擬變量，Migranthdt=1表示該參保兒童為流動兒童；Migranthdt=0則表示該參保兒童為本地戶籍兒童。我們所關(guān)注的交叉項MigranthdtGradeSchoolhdt的系數(shù)考察的為流動兒童相比戶籍兒童在入學(xué)后的參保變化。εdt為隨機擾動項。

3.戶籍兒童與流動兒童參保比例

由于無法計算兒童出生月度數(shù)據(jù)，我們使用《A市統(tǒng)計年鑒2020》《A市教育統(tǒng)計手冊2019》分別計算戶籍兒童與流動兒童數(shù)量。為獲得A市分年齡段的戶籍和流動兒童數(shù)量，我們使用《A市統(tǒng)計年鑒2020》得到A市2014—2019年每年的戶籍出生人數(shù)，用其計算2019年10月0—5歲組的人數(shù)；通過《A市教育統(tǒng)計手冊2019》獲得2019年A市小學(xué)（出生年份為2008-2013年，6—11歲組）與初中（出生年份為2005—2007年，12—14歲組）戶籍和非戶籍學(xué)生人數(shù)，將此作為2019年就讀小學(xué)與初中戶籍和流動兒童學(xué)生人數(shù)。

為計算分年齡段的參保人數(shù)，我們利用2015—2019年的A市醫(yī)療保險抽樣數(shù)據(jù)，統(tǒng)計了2019年10月份的按出生年月的戶籍與流動兒童醫(yī)保參保人數(shù)。最后，我們分別將戶籍兒童與流動兒童按三個年齡段的醫(yī)保參保人數(shù)除以各年齡段出生人數(shù)，得到戶籍兒童與流動兒童各年齡段的醫(yī)保參保率。

4.流動兒童低參保率的原因分析

為了探究流動兒童低參保率的原因，我們進行了初步的田野調(diào)查，采訪了A市流動兒童較多的學(xué)校的部分教師，并隨機采訪了到學(xué)校接送小孩的低年級學(xué)生家長，詢問他們家庭中的兒童是否參保以及相關(guān)原因。

四、結(jié)果分析

1.斷點回歸結(jié)果

圖1展示了A市2013年9月1日前5年（60個月）和后9年（108個月）后出生的戶籍兒童與流動兒童在2019年11月的參保人數(shù)變化。每個點表示各出生年月組的參保人數(shù)，實線部分為三階多項式的擬合曲線。如前所述，A市規(guī)定流動兒童讀小學(xué)之前不能參保，圖1也顯示了A市2013年9月1日后出生的流動兒童的參保率為0。A市規(guī)定流動兒童入讀小學(xué)之后可以參保。圖1表明，與2013年9月（含）之后出生的兒童相比，2013年9月之前出生的兒童參保人數(shù)更多，從學(xué)前參保人數(shù)0人增長到每個出生月度200人左右，存在明顯的斷點。對于戶籍兒童組來說，雖然入學(xué)以后人數(shù)有一定的上升，但是這個上升是連續(xù)的，并沒有明確的斷點。

圖1 戶籍兒童參保趨勢

表3為RD估計結(jié)果，進一步量化了降低參保門檻政策的影響。表3的Panel A、Panel B分別是對非本地戶籍與本地戶籍兒童的估計。對于流動兒童，不包含多項式（模型1）、一階多項式（模型2）、二階多項式（模型3）與三階多項式（模型4）回歸結(jié)果分別為18.9、6、9.3、10.8人，系數(shù)均在1%水平上顯著。對于戶籍兒童而言，不包含多項式（模型1）、一階多項式（模型2）和二階多項式（模型3）的回歸結(jié)果分別為13.8、37.4、18.3人，但是當(dāng)加入三階多項式后，回歸模型4的結(jié)果不再顯著。由此可以判斷，與圖1結(jié)果一致，降低參保門檻可以提高流動兒童參保人數(shù)。而戶籍兒童的參保率并沒有在入學(xué)前后發(fā)生顯著改變，由此可以推測入小學(xué)或者年齡改變等因素不會顯著影響戶籍兒童參保率。

表3 政策改革對于參保人數(shù)的影響

2.雙重差分回歸結(jié)果

雙重差分估計結(jié)果顯示，與戶籍兒童相比，小學(xué)入學(xué)即可參保的政策使得非戶籍兒童的參保人數(shù)增加大約5人。也就是在剔除學(xué)校統(tǒng)一組織所帶來的信息干預(yù)、參保的便利性、學(xué)校層面的壓力等因素后，仍然發(fā)現(xiàn)降低參保門檻可以促使流動兒童參保。

表4 政策改革對于醫(yī)保參保人數(shù)的影響：雙重差分

由于我們計算的參保人數(shù)是在性別與區(qū)的層面加總所得，因此具體的人數(shù)難以轉(zhuǎn)換為有意義的系數(shù)。而且由于沒有未參保人的月度出生人數(shù)信息，使用斷點回歸和雙重差分方法無法估計參保門檻降低對參保率的影響。但是，結(jié)合學(xué)籍和基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)，我們可以大致推算學(xué)齡前與學(xué)齡兒童的參保比例，從而進一步分析和理解參保門檻降低的影響。

3.參保比例的估算

圖2展示了我們估算的分年齡段的戶籍和流動兒童參保人數(shù)。A市戶籍兒童在三個年齡段的平均參保率分別為76.63%、100%、95.30%。其中，0-5歲這個年齡段的參保率比較低，這個結(jié)果與現(xiàn)有的文獻結(jié)果一致。①Juyang Xiong, et al., "Child Health Security in China: A Survey of Child Health Insurance Coverage in Diverse Areas of the Country," Social Science & Medicine, 2013, 97.但是，相應(yīng)年齡段流動兒童的參保率僅為0%、31.87%、67.43%。與前文政策分析所揭示的相一致，A市0—5歲非戶籍兒童不能參保，因此該年齡段流動兒童參保率為0。與0—5歲年齡段相比，6—11歲群體參保率大幅提高，但仍遠低于戶籍兒童。此外，在12—14歲人群中，流動兒童的參保率為67.43%，高于6—11歲年齡段，但仍遠低于12—14歲戶籍兒童。

圖2 戶籍兒童與流動兒童醫(yī)保參保百分比（%）

4.流動兒童低參保率的原因分析

結(jié)合我國的現(xiàn)實情況，通過文獻分析以及田野調(diào)研，我們了解到，家長不知道自己的孩子可以參保、認為參保所涉及到的費用較高、已經(jīng)在戶籍所在地參保了、不了解A市的醫(yī)療保險、認為參保后實際報銷比例也不是很高、參保的手續(xù)復(fù)雜、認為小孩身體較好因此不需要參保、以及不確定下一年是否還留在A市等原因是家庭選擇沒有讓流動兒童在常住地參保的主要原因。而我們推測，流動兒童的初中參保率比小學(xué)更高的可能原因是，一方面，隨著兒童父母的年齡增長，收入可能更高，因此對參保的費用敏感度下降；另一方面，年齡更大的父母可能也更加重視健康與醫(yī)療保障，因而更加了解子女參保的重要性。此外，在A市就讀初中的兒童家庭可能更傾向于長期留在A市。

五、結(jié)論與政策建議

兒童時期的健康對其未來一生的發(fā)展十分關(guān)鍵，且健康存在代際傳遞。因此，兒童的醫(yī)療保障尤其值得關(guān)注。本文首先系統(tǒng)梳理了我國流動人口數(shù)量排名前二十城市的流動兒童參加常住地基本醫(yī)保的政策，發(fā)現(xiàn)超過一半的城市對流動兒童參保設(shè)置了較高門檻，流動兒童參加常住地基本醫(yī)保存在較大的政策障礙。在此基礎(chǔ)上，本文基于我國某人口流入大市A市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)，構(gòu)建斷點回歸和雙重差分模型，發(fā)現(xiàn)達到入學(xué)年齡后的流動兒童參保人數(shù)出現(xiàn)顯著上升；但是相比本地戶籍兒童，流動兒童參保率仍有大幅提高的空間。本研究的發(fā)現(xiàn)與國際文獻結(jié)論一致：雖然降低參保門檻被作為促進兒童參保的重要手段，但資格范圍的擴展并沒有帶來醫(yī)保覆蓋率的同比例提高。①David Card, Lara D.Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).

2020年3月5日中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，為了進一步完善基本醫(yī)療保險制度，應(yīng)堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，并提出要“著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題”。2021年9月15日國務(wù)院常務(wù)會議審議通過的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確，要落實全民參保計劃，推進職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。流動兒童等弱勢群體理應(yīng)成為基本醫(yī)療保險制度和政策體系的重點關(guān)注對象，保障流動兒童醫(yī)保參保是完善基本醫(yī)療保險制度與政策體系的重要方面?；谘芯堪l(fā)現(xiàn)，本文提出以下政策建議。

為了保證參保政策的效果，建議逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。A市為全國入學(xué)年齡流動兒童參保條件最寬松的城市之一。并且從全國范圍來看，該城市對流動兒童的醫(yī)保政策總體上是最友好的。大部分城市還未允許流動兒童無條件參保，建議加快出臺全國性的流動兒童在常住地參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保的政策規(guī)定，保障流動兒童享受戶籍兒童同等的醫(yī)療服務(wù)待遇，切實保證流動兒童有病及時就醫(yī)，就醫(yī)后及時獲得有效治療，減輕家庭醫(yī)療支出負擔(dān)，避免家庭因病致貧因病返貧。為了保證參保政策的效果，建議逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，落實市級統(tǒng)籌，在部分具備條件的地方試點省級統(tǒng)籌。值得注意的是，醫(yī)療服務(wù)尤其公共衛(wèi)生更具有外部性，為流動兒童提供醫(yī)療保障，提升其健康水平，也會造福于戶籍人口。

推動0—5歲的流動兒童醫(yī)療保障全覆蓋?，F(xiàn)有A市醫(yī)保制度一定程度上保障了該市流動兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的權(quán)利，但是仍然存在缺陷。主要問題是：0—5歲的流動兒童沒有機會參加醫(yī)保。0—5歲的幼兒具有生理和心理發(fā)育的特殊性。研究表明，胎兒及嬰幼兒其器官與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育迅速，發(fā)育過程對環(huán)境因素的影響高度敏感。因此，母嬰健康保障方面存在的一系列問題會產(chǎn)生較為嚴重的后果。0—5歲的幼兒的權(quán)益實現(xiàn)倚賴于國家、社會和家庭的支持和保護。①謝瓊：《中國兒童福利服務(wù)的政社合作：實踐、反思與重構(gòu)》《社會保障評論》2020年第2期。這個年齡段的幼兒正是在易患病的年齡階段，醫(yī)療保障的缺乏有可能導(dǎo)致生病不能及時就醫(yī)，對兒童及其家庭的健康、教育、收入產(chǎn)生不良影響，從而降低人力資本的質(zhì)量。②Almond Douglas, Currie Janet, "Chapter 15 - Human Capital Development before Age Five," in David Card, Orley Ashenfelter (eds.), Handbook of Labor Economics, Elsevier, 2011.而嬰幼兒較差的健康水平也可能會降低適齡女性及其家庭的生育能力與意愿，不利于三孩政策的落實。值得注意的是，0—5歲的流動兒童的規(guī)模持續(xù)快速增長，其中0—2歲低齡段的流動兒童群體在0—5歲流動兒童中的占比高達42%—45%。③參見韓嘉玲等：《中國流動兒童教育發(fā)展報告（2019—2020）》，社會科學(xué)文獻出版社，2020年。因此，在三孩政策的背景下，應(yīng)在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)0—5歲流動兒童醫(yī)療保障的全覆蓋，保證嬰幼兒參加常住地醫(yī)療保險的權(quán)利。

此外，建議對流動人口家庭進行更有針對性的配套服務(wù)與宣傳。流動兒童家庭的家長不了解常住地的醫(yī)療保險政策、參保手續(xù)以及退保手續(xù)復(fù)雜、家長有費用方面的顧慮、流動率較大是流動兒童常住地參保率較低的主要原因，因此鼓勵流動兒童在常住地參保需要清除這些障礙。具體來說，醫(yī)保部門應(yīng)該繼續(xù)與教育局合作，由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保；對于部分未能參加學(xué)校統(tǒng)一辦理醫(yī)保的家庭，允許他們在街道自行辦理參保，以降低兒童家長的手續(xù)操作負擔(dān)，保證參保的靈活性。雖然當(dāng)前政策允許兒童單獨退出戶籍地醫(yī)保在常住地參保且不影響成人在戶籍地參保，但是一些家長并不了解這一政策，因此在鼓勵兒童在常住地參保的同時，應(yīng)該加強對流動人口參保政策進行專門的介紹和解釋。目前來看，每個地市允許兒童辦理戶籍地退保的手續(xù)不同，參保政策的復(fù)雜性成為家長讓流動兒童在常住地參保的一個阻礙。因此，各地政府需要加大對退保政策的宣傳，簡化相關(guān)退保手續(xù)，允許家長在線上為兒童辦理退保。最后，參保政策宣傳應(yīng)該通過學(xué)校、街道等渠道，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)媒體，制作簡單易懂的圖片或視頻，以流動家庭易懂的方式宣傳兒童參保的重要性、參保是減輕家庭醫(yī)療支出負擔(dān)的重要手段等知識與相關(guān)政策。