理氣消痞湯治療腹部腫瘤手術(shù)后胃癱綜合征臨床觀察*

李天傳 陳乃杰 陳云鶯 張劭琴

胃癱綜合征(Postsurgical gastroplegia syndrome，PGS) 是腹部腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是腹部手術(shù)后出現(xiàn)的以胃排空功能障礙為主要表現(xiàn)的功能性疾病[1]。其臨床表現(xiàn)為進食后腹脹、腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲下降等、日久體質(zhì)量減輕、每日胃液引流量超過800 ml[2]。胃癱綜合征一旦發(fā)生，不易恢復(fù)，持續(xù)時間較長，有的可持續(xù)幾個月，患者需長期住院，嚴重影響患者機體功能的恢復(fù)及后續(xù)的治療[3]。中醫(yī)古籍中沒有胃癱綜合征這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將胃癱綜合征歸納于“胃脹”“痞滿”等疾病中，中醫(yī)認為胃癱形成與手術(shù)后脾胃受損、情志不暢、氣機失調(diào)、胃氣上逆、瘀血、痰濁阻滯胃部有關(guān)。因此，臨床研究擬采用理氣消痞湯治療腹部腫瘤手術(shù)后胃癱綜合征，探討中醫(yī)藥對胃癱綜合征的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2018年10月—2020年10月選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治胃癱綜合征患者56例，按隨機數(shù)字表法分為2組，對照組與治療組各28例。對照組中男19例，女9例；年齡27～85歲，中位年齡52歲；病程8～15 d，平均(9.12±0.36)d；腫瘤患者ECOG評分2～3分；其中胃癌14例、直腸癌3例、橫結(jié)腸癌2例、乙狀結(jié)腸癌3例、胰十二指腸癌3例、胃間質(zhì)瘤1例、十二指腸間質(zhì)瘤2例。治療組中男20例，女8例；年齡29～88歲，中位年齡55歲；病程9～17 d，平均(10.28±0.49)d；ECOG評分2～3分；其中胃癌15例、直腸癌2例、橫結(jié)腸癌3例、乙狀結(jié)腸癌2例、胰十二指腸癌2例、胃間質(zhì)瘤2例、十二指腸間質(zhì)瘤1例、卵巢癌1例。2組患者一般資料可比(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會批準研究。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準①患者有腹部腫瘤手術(shù)史；②臨床表現(xiàn)為術(shù)后7 d仍不能進食或拔除胃管后因嘔吐等原因而再次置管；③出現(xiàn)惡心嘔吐、上腹飽脹、腹痛；④每日胃液引流量超過 800 ml；⑤經(jīng)影像學(xué)檢查排除機械性梗阻、消化道造影顯示胃液大量潴留，胃不蠕動或蠕動減緩；⑥不合并導(dǎo)致胃癱綜合征基礎(chǔ)疾病[1，3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中痞滿的肝胃不和、痰瘀互結(jié)型診斷標準：脘腹痞悶，心煩神憊，胸脅脹滿，大便不爽，嘔惡噯氣，舌淡紅且舌下脈絡(luò)呈青紫，舌苔膩，脈象弦細或澀。

1.3 納入與排除標準納入標準：①年齡超過18歲；②符合上述中西醫(yī)診斷標準者；③簽署知情同意書。排除標準：①患者具有嚴重基礎(chǔ)疾病；②心、肺、肝、腎等功能不全者；③患者試驗期間未配合隨機入組；④合并活動性結(jié)核及其他感染性疾病者；⑤未服從要求或依從性差、無法按醫(yī)囑并配合治療者；⑥對所用藥物過敏者；⑦精神疾病者。

1.4 治療方法對照組給予常規(guī)胃腸減壓(置胃管及鼻飼管)、營養(yǎng)支持治療，每日3次口服莫沙必利，1粒/次，莫沙必利(國藥準字H19990315，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，5 mg)；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上服用理氣消痞湯。理氣消痞湯組成：醋柴胡12，炒白芍10 g，炒枳殼9 g，炙甘草6 g，焦檳榔8 g，姜厚樸9 g，清半夏9 g，旋覆花9 g，代赭石15 g，生姜3片，大棗30 g，人參6 g，醋莪術(shù)10 g，龍葵15 g。加600 ml冷水浸泡半小時，先用大火煎開，再改小火煎煮20 min，取汁200 ml，每劑中藥煎2次，2次煎藥藥液混合，共取藥液400 ml，分4次口服，每次100 ml，每次間隔4 h，口服中藥后將胃管夾閉2 h。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效治愈：沒有胃液引流出，夾閉胃管并進食后無腹痛、腹脹，無反酸，無惡心、嘔吐，消化道碘油造影提示胃蠕動良好；有效：胃液引流量小于200 ml/d，夾閉胃管后腹脹、惡心、進食后加重，消化道碘油造影提示有胃蠕動，但較弱；無效：胃液引流量無明顯變化，消化道造影提示胃液潴留，無胃蠕動，癥狀無明顯緩解[6]。臨床總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 胃液引流量在治療前及治療后第3天、第7天、第11天、第14天計算胃液引流量。

1.5.3 恢復(fù)經(jīng)口進食時間以拔除胃腸減壓管，能進半流質(zhì)，進食后無惡心嘔吐，無腹脹腹痛作為標準。

1.5.4 胃泌素和胃動素水平檢測2組患者治療前后胃泌素(Gastrin,GAS)、胃動素(Motilin,MTL)水平變化。

1.5.5 安全性評價治療前及治療后1周、2周查心電圖及血常規(guī)、肝、腎功能。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組胃癱綜合征患者臨床療效對比 (例，%)

2.2 胃液引流量變化治療組與對照組治療前胃液引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后3 d、7 d、11 d、14 d胃液引流量較治療前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而對照組治療后3 d、7 d、11 d與治療前相比胃液引流量有所減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后14 d與治療前相比，胃液量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療后3 d、7 d、11 d、14 d胃液引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組胃癱綜合征患者胃液引流量對比

2.3 恢復(fù)經(jīng)口進食時間在2周觀察期內(nèi)，治療組23例患者恢復(fù)經(jīng)口進食，最早于治療后的第3天恢復(fù)經(jīng)口進食，中位恢復(fù)時間為8.69 d，對照組9例患者恢復(fù)經(jīng)口進食，最早于治療后的第8天恢復(fù)經(jīng)口進食，中位恢復(fù)時間超過14 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組胃癱綜合征患者恢復(fù)經(jīng)口進食時間對比 (例，%)

2.4 胃泌素(GAS) 胃動素(MTL)治療組與對照組治療前胃泌素與胃動素分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后的胃泌素與胃動素較治療前均明顯升髙，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后胃泌素與胃動素較治療前有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組的胃泌素與胃動素明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組胃癱綜合征患者GAS MTL對比

2.5 安全性評價2組患者治療期間心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未出現(xiàn)明顯差異，安全性好。

3 討論

腹部腫瘤手術(shù)后胃癱綜合征形成的原因與多種因素有關(guān)，包括手術(shù)過程導(dǎo)致解剖及生理改變、神經(jīng)損傷、體內(nèi)激素分泌與調(diào)節(jié)紊亂、患者心理狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)[7-9]。

中醫(yī)古籍中沒有胃癱綜合征這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以將其歸于“痞滿”“胃脹”“胃反”“嘔吐”等范疇[9]。其病因病機為腹部手術(shù)后氣血虧虛、脾胃受損、脾失健運、胃失和降、升降不和、痰濁內(nèi)生、胃氣上逆故出現(xiàn)進食后惡心嘔吐；同時手術(shù)損傷脈絡(luò)，瘀血阻滯，復(fù)因情志失調(diào)、肝失條達、氣滯血瘀，阻滯中焦，故出現(xiàn)腹脹腹痛等癥狀[10，11]。故胃癱綜合征形成的病機核心是肝郁脾虛、胃失和降、痰瘀互結(jié)，其病位在脾胃，涉及肝臟，證屬本虛標實，虛實夾雜[12，13]。其治療原則應(yīng)補虛瀉實、扶正祛邪，治法以疏肝和胃、健脾益氣、降逆止嘔、化痰活血、理氣消痞。

理氣消痞湯為四逆散、樸姜夏草人參湯、旋覆代赭湯三方合方加味而成，四逆散與樸姜夏草人參湯、旋覆代赭湯均為傷寒論中的名方。四逆散見于《傷寒雜病論》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[14]。方中柴胡味辛苦微寒、入肝膽經(jīng)、疏肝升陽；甘草味甘平，補脾益氣，與柴胡相配可舒肝氣、暢脾道，助肝用，補脾體；白芍味酸、苦、微寒，歸肝、脾經(jīng)，柔肝止痛、平抑肝陽，《本草求真》謂其“斂肝之液，收肝之氣，與甘草有協(xié)同作用，可調(diào)和肝脾”；枳實苦辛酸微寒，功擅破氣消積散痞，《本經(jīng)逢源》謂其入肝脾血分、消食瀉痰、滑竅破氣，與白芍配伍散中有收，收中有散。四藥合用治療胃癱綜合征可調(diào)和肝脾、調(diào)暢氣機[15]。樸姜夏草人參湯見于《傷寒雜病論》：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜甘草半夏人參湯主之”[14]，方中厚樸苦辛溫，歸脾胃經(jīng)，下氣除滿、消積導(dǎo)滯，為消除脹滿的要藥，與枳實合用可恢復(fù)中焦氣機的升降，并能促進術(shù)后痰飲、瘀血等代謝產(chǎn)物排出，改善胃癱綜合征的腹部痞滿癥狀；生姜辛微溫，素有“嘔家圣藥”之稱，有溫中養(yǎng)胃、止嘔降逆之功；法半夏辛溫，降逆止嘔，化痰散結(jié)消痞，既可健脾益胃，又可調(diào)中和胃，與生姜合用為小半夏湯，用于治療胃癱綜合征具有良好止嘔作用；人參甘微苦微溫，補益氣血，補脾益胃，用于手術(shù)后患者氣血虧虛尤為合適，諸藥合用，扶正祛邪，補虛瀉實，攻中寓補，補中寓攻，治療胃癱可健脾益氣，理氣消痞[16]。旋覆代赭湯見于《傷寒雜病論》：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。方中旋覆花辛苦咸溫，其性主降，功擅下氣降逆；代赭石苦寒，重墜降逆，與旋覆花合用，治療胃癱綜合征在胃氣上逆方面具有協(xié)同作用[17]。上述3個經(jīng)方合用，方證相應(yīng)，病證相合，切中胃癱病機，可以提高臨床療效。由于胃癱綜合征患者病程較久，病情較重，腹部痞滿、惡心嘔吐癥狀較為突出，故在上方基礎(chǔ)上加用檳榔以消積、下氣。《本草匯言》載，檳榔能除“九氣”“下痰氣”，即驅(qū)除胃腸中之痰積?！侗静萸笳妗分^檳榔：“無堅不破，無脹不消，無食不化，無痰不行，無水不下，無氣不除”，說明檳榔是一味破氣消痞最得力之藥，治療胃癱綜合征，藥證相符[18]。因胃癱綜合征患者往往夾有瘀血，故加用莪術(shù)破血行氣，消積止痛。同時莪術(shù)又能健脾益胃、消癥散結(jié)，用于治療腫瘤術(shù)后所致胃癱綜合征，有一藥三用之功效。龍葵苦，微甘，寒，無毒，能清熱消炎、涼血解毒、軟堅消腫，基礎(chǔ)及臨床研究表明龍葵具有抑制胃癌及腹部多種腫瘤作用[19]。以上諸藥合用補而不壅，消而不損，扶正祛邪，補瀉兼施，升降協(xié)調(diào)，共奏疏肝和胃、健脾益氣、降逆止嘔、化痰活血、理氣消痞之功效。用于腹部腫瘤手術(shù)后胃癱綜合征患者，可促進胃腸蠕動及脾胃功能恢復(fù)，縮短胃癱病程，促使患者盡早恢復(fù)正常飲食。

運用理氣消痞湯治療腹部腫瘤手術(shù)后胃癱綜合征研究中，2組在臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前胃液引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示2組胃癱患者胃癱程度相似。治療組治療后3 d、7 d、11 d、14 d胃液引流量，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在2周觀察期內(nèi)，治療組23例患者恢復(fù)經(jīng)口進食，最早于治療后第3天恢復(fù)經(jīng)口進食，中位恢復(fù)時間為8.69 d；對照組9例患者恢復(fù)經(jīng)口進食，最早于治療后的第8天恢復(fù)經(jīng)口進食，中位恢復(fù)時間超過14 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后胃泌素及胃動素較治療前及對照組均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組治療后胃泌素及胃動素較治療前有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果表明：理氣消痞湯治療腹部腫瘤手術(shù)后胃癱綜合征，在臨床有效率、減少胃液引流量、恢復(fù)進口進食、提高胃泌素及胃動素方面，其療效都優(yōu)于單純常規(guī)治療。是治療胃癱理想藥物，可進一步開展多中心的臨床研究，使中醫(yī)藥治療腹部腫瘤手術(shù)后胃癱綜合征的優(yōu)勢得以更好發(fā)揮。

理氣消痞湯能改善胃癱綜合征癥狀，縮短病程，提高療效，促使患者盡早恢復(fù)正常飲食，安全性較好，值得臨床進一步推廣使用。