自擬化濁通心湯治療冠心病臨床觀察*

馬 輝 顧慶華

冠心病是一個古老而又嶄新的疾病，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱[1],其發(fā)病機制是機體脂質(zhì)代謝異常，沉著在血管內(nèi)壁上，久之形成粥樣硬化斑塊導(dǎo)致冠狀動脈狹窄，引發(fā)心肌缺血而發(fā)病，如不采取及時有效的治療，則有可能演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ溃＜吧?。治療上除控制血壓、血脂以及抗血小板聚集等常?guī)治療方法外，近年來越來越多的臨床研究及實踐證實，中醫(yī)藥治療冠心病有顯著的療效。中醫(yī)學(xué)對冠心病病因病機的認識，大都傾向于痰瘀痹阻心脈。相比之下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的認識足夠系統(tǒng)和深入，不健康的飲食生活習(xí)慣，如高熱量飲食、吸煙、飲酒、缺乏運動等，被納入冠心病主要的危險因素。在研讀經(jīng)典的過程中，《素問·經(jīng)脈別論》有關(guān)“食氣入胃，濁氣歸心”的理論記載，并深入思考冠心病與古書所記載胸痹心痛病的區(qū)別[2]。結(jié)合中西醫(yī)現(xiàn)有的理論認識，大膽創(chuàng)新，提出新的觀點，并擬“化濁通心湯”治療冠心病，旨在從中西醫(yī)結(jié)合的角度為今后臨床的遣方組藥提供更多的選擇，以便篩選更有效的中藥復(fù)方及其有效成分，為患者有效改善癥狀、提高生活質(zhì)量，并更好地發(fā)揚中醫(yī)學(xué)的長處，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性隨機對照的臨床研究方法，入選2018年5月—2019年5月前來許昌市中醫(yī)院就診的符合納入標準的冠心病患者共60例。年齡40～75歲；病程最短6個月，最長10年。隨機將其分為研究組和對照組2組,每組患者30例。其中研究組男性18例,女性12例；對照組,男性17例,女性13例。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準依據(jù)《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]標準：①靜息性心絞痛：靜息狀態(tài)下心絞痛發(fā)作，癥狀持續(xù)時間10～20 min；②初發(fā)型心絞痛：近1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，CCS分級在III級以上；③惡化勞力型心絞痛：有既往病史，近1個月內(nèi)心絞痛癥狀加重，發(fā)作頻率及時長增加(CCS分級至少增加1級，或至少達到III級)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]冠心病“血瘀阻絡(luò)證、痰濕內(nèi)阻證、心氣不足證、氣陰兩虛證”辨證分型。

1.3 納入與排除標準納入標準：①經(jīng)上述中西醫(yī)診斷標準確診為冠心病-不穩(wěn)定性心絞痛，且中醫(yī)辨證分型為“血瘀阻絡(luò)證、痰濕內(nèi)阻證、心氣不足證、氣陰兩虛證”；②年齡不超過75周歲；③CCS分級為Ⅰ～Ⅲ級；④簽署知情同意書。排除標準：①急性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心肺功能不全或惡性心律失常、急性心力衰竭等患者；②合并有感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等不適宜參與研究者；③妊娠期或哺乳期婦女；④曾行冠狀動脈內(nèi)支架植入或藥物球囊擴張成形術(shù)者；⑤精神障礙患者。

1.4 方法

1.4.1 研究組基礎(chǔ)方為化濁通心湯，組成：桃仁20 g，生地黃20 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，川芎10 g，赤芍15 g，紅花10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，枳實10 g，懷牛膝15 g，生黃芪15 g，炙甘草5 g。臨床治療辨證分型及加減法：①血瘀阻絡(luò)證：癥見胸部悶痛,疼痛可放射至左肩背部、左上肢等,舌質(zhì)暗紅,治療以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，基礎(chǔ)方加乳香5 g，沒藥5 g，地龍10 g。②痰濕內(nèi)阻證：癥見胸悶、氣短、咳嗽痰多,查見苔白膩,大便不成形，治療以化痰瀉濁、通陽散結(jié)為主，基礎(chǔ)方重用瓜蔞至30 g，加清半夏15 g。③心氣不足證：癥見心悸、胸悶痛、氣短、乏力,心神不寧,舌質(zhì)淡苔白,脈細或結(jié)代，治療以補氣養(yǎng)心通脈為主，基礎(chǔ)方重用黃芪至30 g。④氣陰兩虛證：癥見心慌、胸悶,胸部隱痛，氣短、乏力，或伴頭暈、失眠多夢,舌質(zhì)淡紅,苔少,脈細數(shù)，治療以補氣養(yǎng)陰、通脈活血為主，基礎(chǔ)方加知母20 g，地骨皮20 g，酸棗仁30 g。以上的方劑均需按時服用,水煎服,每日1劑，早晚分服，15 d為一個療程，3個療程后評定臨床療效。

1.4.2 對照組①拜阿司匹林(國藥準字J20171021，100 mg/片)用法用量：口服,每日1次,每晚1片，功效：抗血小板聚集。②阿托伐他汀(輝瑞制藥，國藥準字H20051408，規(guī)格：20 mg/片)用法用量：口服,每日1次,每晚1片，功效：調(diào)脂穩(wěn)斑。③酒石酸美托洛爾(廠家：阿斯利康，國藥準字H32025391，25 mg/片)用法用量：口服，每日2次，每次1片，功效：改善心肌細胞氧耗。④消心痛(南京白敬宇制藥，國藥準字H31021370，5 mg/片)，用法用量：口服,每日3次,每次2片，功效：擴血管、改善心肌缺血。⑤硝酸甘油舌下片(廠家：Pfizer Pharmaceuticals LLC，批準文號：H20171217，規(guī)格：0.6 mg/片)急性發(fā)作時舌下含化1片，用于快速緩解癥狀。15 d為一個療程，共3個療程。用藥前10 d，所有患者均停用相關(guān)的擴血管及活血化瘀類藥物，并嚴格控制生活方式，清淡飲食，避免感冒受涼。均向2組患者做耐心解釋，使其對該病有正確認識以消除緊張焦慮情緒。

1.5 療效判定標準依據(jù)《中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標準》[5]中有關(guān)證候積分及療效評定標準。證候積分：①胸悶痛、氣短、乏力、舌脈異常、癥狀明顯，且影響日常生活工作者為4分；②胸悶痛、氣短等上述癥狀明顯，但不影響日常生活工作者為3分；③上述癥狀時輕時重或偶爾出現(xiàn)，但不影響日常生活工作為2分；④心絞痛癥狀較輕微，并不影響日常生活工作者為1分；⑤無癥狀者為0分。療效評定：①顯效：心絞痛癥狀基本消失(每周發(fā)作小于2次)，證候積分為0或降低70%以上；②有效：心絞痛癥狀較前明顯改善，硝酸酯類藥物用量減少一半以上，證候積分降低50%以上；③無效：心絞痛癥狀無明顯改善，或硝酸酯類藥物用量均無明顯減少，證候積分降低不足50%；④加重：心絞痛發(fā)作頻率及時長較前增加，證候積分超過治療前。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法該研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，對等級資料采用秩和檢驗，檢驗結(jié)果以P<0.05為差異存在具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組30例,總有效率為96.67%；對照組30例,總有效率為80.00%。可以得出研究組療效分級情況顯著優(yōu)于對照組,2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組冠心病患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，目前中國冠心病患者逐漸增多，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，其發(fā)病率、致殘率、病死率也呈現(xiàn)出逐年上升的態(tài)勢；中國心血管疾病的發(fā)病率、病死率均已經(jīng)超過了歐美發(fā)達國家[6]。從其發(fā)病機制上來講，冠狀動脈內(nèi)壁粥樣斑塊繼發(fā)病變：譬如斑塊纖維帽破裂、斑塊內(nèi)出血、表面血小板聚集、血小板血栓脫落等，是急性冠狀動脈綜合征的主要發(fā)病原理。西醫(yī)方面，治療冠心病的基本原則是抗血小板聚集，冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊纖維帽一旦破裂，可引起血小板的快速聚集，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，進而引起心肌組織局部血流灌注明顯下降，加重心肌缺血、損傷等，甚則導(dǎo)致心肌細胞壞死而危及生命。臨床發(fā)病機制更為復(fù)雜，繼發(fā)的炎性反應(yīng)和自身的血脂水平可進一步導(dǎo)致斑塊破裂、糜爛，可以加劇斑塊的不穩(wěn)定性，進一步引起血小板黏附、聚集，導(dǎo)致血栓形成；且過高的血脂對血管內(nèi)皮功能也有很大損害，易引發(fā)冠狀動脈阻塞、痙攣。所以降低機體血脂水平，有效抑制炎性反應(yīng)也是治療冠心病-心絞痛的關(guān)鍵之處[7]。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的深入研究，中醫(yī)學(xué)提出 “痰瘀痹阻心脈”這一核心病機，業(yè)內(nèi)已經(jīng)形成共識。但在臨床實踐中，往往習(xí)慣性地去套用《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》的幾首經(jīng)典方劑，對此大家都如數(shù)家珍，然而功效如何呢？可以說不盡人意。原因就在于，長期以來，把冠心病與兩千年前的胸痹心痛完全對等起來了。中醫(yī)方面,冠心病可歸屬于“胸痹”“心痹”“真心痛”等范疇,但不能完全等同于胸痹心痛病[8]。冠心病主要責(zé)之于不健康的飲食和生活方式，與年齡密切相關(guān)，病理基礎(chǔ)形成緩慢，用中醫(yī)觀點來說，主要是內(nèi)因致病[9]。而古書所載胸痹心痛更像是外因致病，筆者試著回到兩千多年前，那時候的自然條件是氣候偏寒，寒邪致病較多；社會條件是貧苦、戰(zhàn)亂，勞苦大眾往往是衣不蔽體、食不果腹，寒濕中滿的疾病(大致相當(dāng)于胃腸病)較多。這些都是客觀條件，足以論斷冠心病不同于古書所載的胸痹心痛，盡管二者癥狀基本相同。

再來比較一下發(fā)病機制?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》在開篇就點明了“陽微陰弦”這一重要脈理，說的是胸痹心痛之脈象，上取而不足，下取而有余，反映的正是邪氣痹阻、心陽式微。而其后一句“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”很重要，說的是胸痹心痛的患者，平時一如常人，并無寒熱之疾，突然出現(xiàn)“短氣不足以息”的癥狀，其實是胸痹心痛的伴隨癥狀，這屬于實證。很多人都把這后一句當(dāng)做無關(guān)緊要的插入語了，其實它是對胸痹心痛做進一步的注解。結(jié)合條文，大致推測一下病機，寒邪內(nèi)侵，郁遏心陽，心陽式微，陰邪勢必上湊，尤其平素食生飲冷損傷中陽之人，此時體內(nèi)寒、痰、濕等陰邪乘機上趨心胸，清陽之地一時間被陰霾籠罩，加上寒邪收引，心脈因而痹阻，發(fā)病急驟，表現(xiàn)為短氣、胸背部疼痛，甚則心痛徹背、背痛徹心、不得平臥。而冠心病是內(nèi)因致病，得之于飲食，過食肥甘厚膩，“濁氣歸心”，在食物精微上奉于心的同時，痰濕濁邪上走心脈，悄無聲息，緩慢累積，日久結(jié)聚脈道而似癥積，心脈行血漸漸不暢，血滯而成瘀，痰、瘀互結(jié)阻滯心脈，心陽不振，脈氣不利，營氣失度，衛(wèi)氣不和，營陰外泄而為汗，日久心臟百脈失養(yǎng)而現(xiàn)虛象。一旦寒邪收引、肝氣上逆、持重用力等誘發(fā)心脈攣急，或者飽食、驚恐致使心陽不能宣通，冠心病就有可能發(fā)作了。比較而言[10]，古書所載胸痹心痛更像是一過性的急癥，可以治愈的，也可以致人死亡的，以寒證、實證為主；而冠心病卻是無法治愈的，它是一個病程緩慢、反復(fù)急性加重的慢性疾病，病證復(fù)雜，往往虛實夾雜、寒熱錯雜。

心主血脈，若溫運失常、痹阻心脈、心陽不足、氣虛血瘀，會引起心絞痛發(fā)作，故臨床方面多以益氣通陽、活血化瘀為治則。自擬化濁通心湯組方為桃仁、生地黃、瓜蔞、薤白、川芎、赤芍、紅花、柴胡、桔梗、枳實、懷牛膝、生黃芪及炙甘草，配伍嚴謹，重用桃仁、生地黃為君藥，逐瘀通脈而不傷正；瓜蔞、薤白為臣藥，通陽化濁而暢心胸；佐以紅花、川芎、赤芍，活血散瘀止痛，牛膝通經(jīng)引血下行，柴胡、桔梗、黃芪益氣升陽助心行血，枳實寬中下氣而降濁；炙甘草為使藥，起調(diào)和諸藥的作用[11]?？v觀全方，以降為主，降中有升，既給痰瘀濁邪以出路，又度心脈氣血之通達，雖化載于古方，然立足于當(dāng)代，可謂別出心意，臨床應(yīng)用于冠心病的治療，功效迅捷，且無明顯不良反應(yīng)。且現(xiàn)代藥理[12]表明，丹參為治療心血管疾病的良藥，該藥通過減少冠狀動脈內(nèi)脂質(zhì)沉積，從而減慢冠狀動脈粥樣硬化進程；中藥紅花中的活性成分經(jīng)研究具有抗凝作用，可促進血栓溶解，改善心肌缺血狀態(tài)。

綜上所述，筆者認為冠心病不等同于古書所載胸痹心痛，尤其治療上不能照搬古方，要靈活變通，要抓住“濁氣歸心”這一核心思想，治療以化痰行瘀、通陽宣痹為法，標本兼顧、辨證施治。自擬化濁通心湯加減，經(jīng)研究臨床療效確切，值得推廣。