當(dāng)歸活血液聯(lián)合三黃膏治療橈骨遠(yuǎn)端骨折32例

呂廣仁 劉庭國 辛?xí)源?/p>

發(fā)生在距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折稱為橈骨遠(yuǎn)端骨折，好發(fā)于青少年及中老年人群，青少年人群多因高能量損傷，男性多于女性[1]；中老年人群則多因低能損傷，如跌倒等，女性顯著多于男性，臨床表現(xiàn)主要為腕關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等[2]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率約占全身骨折的17%，骨折主要原因有外部暴力因素、骨質(zhì)疏松等[3,4]。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種，手術(shù)治療具有費(fèi)用相對(duì)較高、老年人術(shù)后并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，對(duì)于有非手術(shù)治療指征的老年患者手法復(fù)位夾板外固定常被作為首選治療方案[4]。中醫(yī)在骨傷科領(lǐng)域建樹頗深，有口服中藥、外敷藥膏、手法復(fù)位、小夾板外固定等多種治療方法，在促進(jìn)腫脹消退、疼痛緩解、預(yù)后改善等方面具有顯著療效。此研究以老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為對(duì)象，通過觀察2組患者治療前后腫脹指數(shù)、疼痛程度及血清相關(guān)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平以評(píng)價(jià)當(dāng)歸活血液內(nèi)服聯(lián)合三黃膏外敷治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院南院骨傷科門診收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者64例(2019年9月一2020年12月)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各32例。對(duì)照組中男15例，女17例；年齡62～83歲。觀察組中男14例，女18例；年齡62～82歲。2組一般病史資料(性別、平均入院時(shí)間、平均年齡、受傷原因)對(duì)比，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①有明確外傷史；②外傷后有關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)；③X線等影像學(xué)檢查結(jié)果可明確為橈骨遠(yuǎn)端骨折[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①屬AO骨折分型中關(guān)節(jié)外簡(jiǎn)單骨折者；②身體一般情況尚可，基礎(chǔ)疾病較少或嚴(yán)重程度較輕；③對(duì)研究所用藥物無過敏；④對(duì)研究知情且同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有陳舊性、病理性、代謝性骨折以及合并有其他骨折者；②合并有軟組織損傷、感染者；③合并有較嚴(yán)重的心、肺、腦等內(nèi)科系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全者；④神經(jīng)、認(rèn)知、血液系統(tǒng)障礙以及臨床資料不全者；⑤有強(qiáng)烈手術(shù)治療意愿者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)解釋溝通后仍要求退出研究者；②因患者個(gè)人原因不能繼續(xù)隨訪者或中途失訪者；③治療過程中出現(xiàn)皮膚過敏表現(xiàn)者；④遵囑能力差，不能嚴(yán)格遵照治療方案進(jìn)行治療者等。

1.6 方法

1.6.1 治療方法術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問患者病史資料，完善相關(guān)評(píng)分，完善X線片等相關(guān)檢查，準(zhǔn)備夾板及繃帶等手術(shù)用品。對(duì)照組予以手法復(fù)位夾板外固定術(shù)治療，患者取坐位或仰臥位，結(jié)合患者一般情況及疼痛耐受情況酌情予以血腫內(nèi)麻醉或予臂叢神經(jīng)麻醉，使患肢關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)，助手固定患肢肘關(guān)節(jié)，術(shù)者一手握住患肢拇指與患肢呈對(duì)抗性牽拉2 min，一手置于患肢骨折處兩側(cè)，在牽拉的同時(shí)糾正移位、重疊等情況，復(fù)位良好后局部放置棉墊，以夾板固定，松緊度以可伸進(jìn)一指為宜。術(shù)畢復(fù)查X線確認(rèn)手法復(fù)位情況。入組后分別于術(shù)后第4天、第7天、第14天重新調(diào)整夾板，并行關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評(píng)分、疼痛程度評(píng)分等相關(guān)操作。期間視患者局部軟組織腫脹情況調(diào)整更換夾板的時(shí)間以確保夾板松緊適度。2組均給予常規(guī)術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，囑患者密切觀察骨折部位血運(yùn)情況，定期復(fù)查，了解骨折愈合情況。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予三黃膏(每帖30 g，外用，每次1貼，長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制，湘藥制備字：Z20190139000)外敷(在手法復(fù)位術(shù)畢后，夾板外固定前外敷三黃膏一貼)加當(dāng)歸活血液(長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制，湘藥準(zhǔn)字：Z20060055，300 ml/瓶，口服，50 ml/次，2次/d)服用2周。方藥具體如下：當(dāng)歸10 g，伸筋草10 g，雞血藤10 g，威靈仙10 g，丹參10 g，延胡索10 g，生地黃15 g，五加皮15 g，地龍30 g，澤蘭8 g，川牛膝6 g，甘草6 g。三黃膏處方如下：黃芩、大黃、黃柏各10 g，每帖30 g。2組患者均隨診2周。

1.6.2 觀察指標(biāo)①腫脹指數(shù)：對(duì)2組患者治療前(即入組第1天術(shù)前)與治療第4天、第7天、第14天后關(guān)節(jié)腫脹程度進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)2組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6],評(píng)分為0、1、2、3分，數(shù)值越高表示腫脹越嚴(yán)重。②疼痛程度：參照關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)2組患者治療前(即入組第1天術(shù)前)與治療第4天、第7天、第14天后進(jìn)行疼痛評(píng)分。分值為0～10分，分值越低表示患者疼痛感越弱，0分為無痛。③血清因子：于術(shù)畢及治療第14天分別測(cè)定患者血清中C反應(yīng)蛋白 (CRP) 、白介素-1β (IL-1β) 、白介素-6 (IL-6)的含量水平。數(shù)值越高表示炎癥越嚴(yán)重。

1.6.3 不良反應(yīng)觀察組中因服用中藥出現(xiàn)輕微腹瀉癥狀1例，停藥1 d后不適癥狀自行緩解；觀察組、對(duì)照組分別出現(xiàn)皮膚張力性水泡2例和9例，予更換夾板前常規(guī)碘伏消毒，用1 ml注射器抽取水泡內(nèi)液體，再次碘伏消毒無菌紗布覆蓋后重新予以夾板外固定。

2 結(jié)果

2.1 腫脹指數(shù)治療前(即入組第1天術(shù)前)2組患者腫脹指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療第4天，2組患者腫脹指數(shù)較治療前均未見改善(其中對(duì)照組較術(shù)前腫脹程度加重，P<0.05，觀察組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，觀察組較對(duì)照組腫脹指數(shù)好轉(zhuǎn)，P<0.05)；治療第7天、第14天后，2組關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腫脹指數(shù)比較 (分，

2.2 VAS評(píng)分治療前(即入組第1天術(shù)前)2組患者疼痛程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療第4天、第7天、第14天，2組患者疼痛程度評(píng)分較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者VAS評(píng)分比較 (分，

2.3 血清因子治療前(即入組第1天術(shù)后)2組患者在血清因子CRP、IL-1β、IL-6表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后(即治療第14天)2組患者相關(guān)血清因子表達(dá)水平較治療前均有改善(P<0.05)，3個(gè)指標(biāo)中觀察組治療效果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者血清因子含量比較 (例，

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科中常見的一種骨折，約占全身骨折的17%[2]，在上肢骨折中占比更高，主要表現(xiàn)為受傷關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等，一般經(jīng)及時(shí)得當(dāng)?shù)闹委熀箢A(yù)后尚可。骨量隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸流失，加之女性絕經(jīng)后多伴有骨質(zhì)疏松癥，導(dǎo)致老年人群尤其是老年女性成為該骨折類型的高發(fā)人群，輕微的跌倒傷即可引發(fā)此類骨折。

于傷者而言，骨折是一個(gè)短暫而劇烈的創(chuàng)傷過程，骨折的同時(shí)常伴隨著骨折部周圍軟組織、血管、神經(jīng)等的損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生防御性炎癥反應(yīng)，隨后相關(guān)炎癥因子分泌增多并被釋放入血[7]。骨折后隨著相應(yīng)治療的介入及骨折端的逐漸愈合，相關(guān)的炎癥反應(yīng)逐步減弱。相關(guān)研究結(jié)果顯示在骨折不愈合或愈合不良的病患中其血清中相關(guān)炎癥因子表達(dá)也處于較高水平，這說明相關(guān)炎癥因子的表水平與骨折愈合的進(jìn)程具有一定相關(guān)性，即骨折愈合不良其相關(guān)炎癥因子的表達(dá)水平也相應(yīng)升高[8]。此研究采用部分炎癥因子表達(dá)水平的高低來評(píng)價(jià)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合的臨床療效。

該類骨折大體上有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種治療方案。老年人由于多伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，身體耐受較差，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等，對(duì)于具備非手術(shù)治療指征的老年患者，非手術(shù)治療方案一般成為首選。中醫(yī)在骨折的非手術(shù)治療上具有優(yōu)勢(shì)，骨折后手法復(fù)位夾板外固定配合中藥外敷往往能取得良好療效。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于骨傷疾病早有記載，將橈骨遠(yuǎn)端骨折大致歸于 “手腕折傷”“脫臼”等范疇。骨折后致脈絡(luò)受損，血溢脈外而為瘀血，血瘀則氣滯，氣機(jī)不通則致疼痛，并進(jìn)一步影響骨折的愈合，故此時(shí)臨床多以調(diào)氣活血化瘀為主[9]。對(duì)于腕關(guān)節(jié)部位骨折后復(fù)位、制動(dòng)等處理的認(rèn)識(shí)最早見于隋朝醫(yī)家巢元方，《諸病源候論》中提到:“夫腕傷重者，為斷皮肉……所以須善系縛，按摩導(dǎo)引，令其血?dú)鈴?fù)也”。經(jīng)過歷朝醫(yī)家的不斷發(fā)展和完善，逐漸形成了系統(tǒng)的手法復(fù)位方法及以骨折不同時(shí)期的病理特點(diǎn)為辨證基礎(chǔ)的早、中、后三期辨證理論[10]。早期血腫重、疼痛劇，則以活血化瘀、消腫止痛為要；中期血腫漸消，疼痛緩解，但骨折處尚未痊愈，則以續(xù)筋接骨、活血化瘀為主；后期骨折漸愈，腎在體合骨、腎主骨生髓，腎不充則骨不堅(jiān)，則以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為最。

當(dāng)歸活血液為長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)自制劑，方中當(dāng)歸、生地黃為君共行清熱涼血祛瘀之用；澤蘭活血理氣；雞血藤活血舒筋助君行血祛瘀；輔以威靈仙、伸筋草、地龍、延胡索祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；五加皮補(bǔ)肝腎；川牛膝引藥下行。共奏活血祛瘀、理氣止痛之效。此方在長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院傷科應(yīng)用廣泛且療效確切?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸中含有揮發(fā)油類、多糖類等大量微量元素，其具有改善造血功能、改善血液循環(huán)、抗血栓、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[11]；丹參中的丹參素能通過降低自由基和炎癥因子等對(duì)細(xì)胞的損傷，從而達(dá)到抗炎、抗氧化的作用進(jìn)而護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[12]。

三黃膏是長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院自制劑。為骨傷科常用藥膏，廣泛適用于各種閉合性骨折急性期可以行保守治療的患者，消腫止痛療效確切。一般外敷腫脹部位，視腫脹面積大小每次1～2帖，每次2～3 d或隨夾板更換時(shí)一并更換，外敷時(shí)間一般1～2周。其中大黃清熱解毒、涼血止血，可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，緩解局部疼痛；黃芩、黃柏苦寒，解毒瀉火，三藥共用，齊奏清熱解毒、消腫止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示，大黃中的大黃素可以通過抑制細(xì)菌核酸、蛋白質(zhì)合成等過程進(jìn)而達(dá)到抗菌的作用[13]，除此之外大黃還具有促進(jìn)血管收縮、促進(jìn)血小板聚集及縮短出血時(shí)間等作用[14]；黃芩的主要成分包括黃酮類、甾類等，具有抗炎、抗菌等多種作用[15]；黃柏中最主要的有效成分為生物堿，具有抗炎、抑菌、抑制局部代謝等作用[16-18]。

此研究中，對(duì)照組、觀察組患者術(shù)前炎癥因子表達(dá)水平大致無異，在手法復(fù)位夾板外固定及相關(guān)治療方式的干預(yù)下，2組患者炎癥因子含量在術(shù)后第14天均有明顯下降，表明骨折后及時(shí)的復(fù)位有利于機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的下降。對(duì)比對(duì)照組，觀察組炎癥因子表達(dá)水平下降程度更顯著，表明在手法復(fù)位夾板外固定的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸活血液內(nèi)服聯(lián)合三黃膏外敷對(duì)于降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度有更確切的作用。通過對(duì)比2組患者腫脹指數(shù)、疼痛程度，可以看出觀察組比對(duì)照組在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)上表現(xiàn)出的效果均更優(yōu)，表明觀察組所用治療方式具有臨床使用價(jià)值。

綜上所述，當(dāng)歸活血液內(nèi)服聯(lián)合三黃膏外敷在治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折急性期時(shí)具有優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)消腫、緩解疼痛、降低相關(guān)炎癥因子表達(dá)水平等方面具有積極作用，且療效確切。但研究樣本量較小，仍需更大量樣本進(jìn)行對(duì)照研究進(jìn)而進(jìn)一步證實(shí)。