重癥顱腦損傷患者術(shù)后急性腦梗死發(fā)生狀況及其影響因素

王紅東

（西華縣人民醫(yī)院，河南 西華 466600）

重癥顱腦損傷多由暴力直接或間接作用于頭部引起，其經(jīng)手術(shù)治療后常因腦血管嚴(yán)重痙攣或閉塞而發(fā)生供血不足，有急性腦梗死（Acute cerebral infarct，ACI）發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而增加患者殘疾及死亡風(fēng)險[1]。早期明確重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI的發(fā)生狀況，并進(jìn)一步分析其相關(guān)影響因素，對臨床提前制定治療方案有積極意義?；诖?，本次研究旨在探討重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI發(fā)生狀況及其影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性收集2019年1月至2020年11月在西華縣人民醫(yī)院完成治療的92例重癥顱腦損傷患者臨床資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）[2]確定傷后昏迷6 h以上或再次昏迷；②術(shù)前影像學(xué)檢查排除腦梗死；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有ACI病史；②既往有顱腦外傷史；③術(shù)前檢查有嚴(yán)重的凝血功能障礙；④合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 ACI評估：術(shù)后48 h內(nèi)多次行頭顱CT或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）檢查，并參照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[3]中ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：術(shù)后頭顱CT掃描可見相應(yīng)的腦血管分布區(qū)邊界為低密度影；腦組織新出現(xiàn)的梗死灶多位于較深的腦實質(zhì)，密度均勻、邊界清晰；梗死灶大小不一，多在3.0m2以上；MRI T1呈低信號，T2呈高信號。

1.3.2 基線資料收集方法：收集92例患者臨床資料，包括發(fā)病到入院時間、合并糖尿?。ㄊ?否）、合并高血壓（是/否）、合并腦疝（是/否，根據(jù)患者病史、臨床體征及影像學(xué)檢查判斷）、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（是/否，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及CT檢查判斷）、顱腦損傷類型（顱骨骨折/硬膜外血腫/硬膜下血腫/腦挫裂傷，根據(jù)影像學(xué)檢查判斷）、復(fù)合傷（有/無）、腦積水（有/無，根據(jù)患者臨床癥狀及CT檢查判斷）及術(shù)前GCS評分（從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動3個方面對患者昏迷程度進(jìn)行評估，總分15分，分?jǐn)?shù)越低表明患者昏迷越深，意識障礙越嚴(yán)重）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布采用（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI的發(fā)生狀況：納入的92例重癥顱腦損傷患者有11例術(shù)后發(fā)生ACI，發(fā)生率為11.96%。

2.2 術(shù)后ACI不同發(fā)生狀況的重癥顱腦損傷患者基線資料：術(shù)后ACI不同發(fā)生狀況的重癥顱腦損傷患者受傷到入院時間、合并糖尿病、合并高血壓、顱腦損傷類型、復(fù)合傷及腦積水情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后ACI不同發(fā)生狀況的重癥顱腦損傷患者合并腦疝、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及術(shù)前GCS評分情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)后ACI不同發(fā)生狀況的重癥顱腦損傷患者基線資料對比

2.3 重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI發(fā)生影響因素的回歸分析：將2.2中基線資料中對比有差異的變量分別作為自變量并賦值（見表2），將重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI的發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并腦疝、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及術(shù)前GCS評分低均是重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI發(fā)生的影響因素（OR＞1，P<0.05）。見表3。

表2 自變量變量說明

表3 重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI發(fā)生的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

諸多研究表明，重癥顱腦損傷患者術(shù)后常因各種因素引發(fā)ACI，增加患者死亡風(fēng)險[4-5]。因此，對重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，對指導(dǎo)臨床早期制定干預(yù)措施具有重要意義。

水慶學(xué)等[6]研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷開顱術(shù)后繼發(fā)ACI的發(fā)生率為12.50%；本研究納入的92例重癥顱腦損傷患者有11例術(shù)后發(fā)生ACI，發(fā)生率為11.96%，與上述研究結(jié)果基本吻合，提示重癥顱腦損傷患者術(shù)后有ACI發(fā)生風(fēng)險，且發(fā)生風(fēng)險較高。因此，明確重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI發(fā)生的影響因素，指導(dǎo)臨床及時有效的預(yù)防、治療十分必要。經(jīng)對比術(shù)后ACI不同發(fā)生狀況的重癥顱腦損傷患者基線資料，并將可能影響ACI發(fā)生的因素進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并腦疝、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及術(shù)前GCS評分低均是重癥顱腦損傷患者術(shù)后ACI發(fā)生的影響因素，逐個分析上述影響因素的機(jī)制與原因。

①合并腦疝：重癥顱腦損傷患者常因腦組織受壓不平衡而引發(fā)腦疝，而腦疝的形成可導(dǎo)致患者腦血管受壓、移位或扭曲，進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，最終形成梗死灶。同時，腦疝導(dǎo)致的血腫可使腦灌注逐漸降低，使血液流變學(xué)發(fā)生改變，血液黏度增加，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，增加ACI發(fā)生風(fēng)險。對此建議，臨床治療重癥顱腦損傷合并腦疝患者時需在術(shù)中采取相應(yīng)的降壓措施，快速降低降顱內(nèi)壓，同時術(shù)后適當(dāng)抬高患者頭部10°～15°，密切檢測顱內(nèi)壓，給予降壓治療，減輕腦動脈受壓。同時，合理使用脫水劑，減輕腦部血腫，降低術(shù)后ACI發(fā)生風(fēng)險。②合并蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血可激活蛋白激酶C（protein kinase C，PKC），引起血管平滑肌持續(xù)收縮，導(dǎo)致患者腦血管痙攣，進(jìn)而引起遲發(fā)性缺血性損傷，最終形成ACI[。對此建議，臨床應(yīng)對重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)中移除血凝塊，術(shù)后積極維持血容量及血壓，從而預(yù)防血管痙攣，減少ACI的發(fā)生。③術(shù)前GCS評分：GCS評分是臨床常用于評估患者昏迷程度的指標(biāo)，分別為睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動3個方面，其中睜眼反應(yīng)與患者的神經(jīng)功能受損有關(guān)；視神經(jīng)是由腦部在胚胎發(fā)育期間向外突出形成，其外包裹的被膜均由腦膜延續(xù)而來，當(dāng)GCS評分較低時，表明患者顱腦損傷越嚴(yán)重，易引起顱內(nèi)壓急劇升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦灌注不足，腦組織發(fā)生缺氧、缺血性損傷，增加術(shù)后ACI發(fā)生風(fēng)險[7]。對此建議，臨床醫(yī)師在重型顱腦損傷患者入院時應(yīng)及時評估其GCS評分，快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，并根據(jù)病情迅速完成開顱手術(shù)，以降低術(shù)后ACI發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者術(shù)后仍有部分患者發(fā)生ACI，可能受合并腦疝、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及術(shù)前GCS評分低等因素的影響，臨床可制定針對性的干預(yù)措施，如快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物、術(shù)后積極維持血容量及血壓及合理使用脫水劑等措施，對減少術(shù)后ACI發(fā)生具有積極意義。