快速康復(fù)理念支持下的護(hù)理干預(yù)在全胃術(shù)后患者中的運(yùn)用

傅麗桑，楊媛萍，周秀花

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，福建莆田 351100；2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科，福建莆田 351100；3.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，福建莆田 351100

我國是胃癌高發(fā)國家，每年新增胃癌患者約68萬例，超過4/5的患者確診時已經(jīng)達(dá)到晚期，5年生存率低于34%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。手術(shù)是目前國內(nèi)外治療胃癌的主要手段，國外醫(yī)學(xué)者對于早中期胃癌患者選用術(shù)前放化療結(jié)合手術(shù)治療，國內(nèi)醫(yī)學(xué)者更傾向于藥物、手術(shù)、靶向治療、放化療等綜合方案治療[1]。全胃切除術(shù)對技術(shù)要求高、創(chuàng)傷性強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，部分患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)。圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是保證手術(shù)順利進(jìn)行，優(yōu)化手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)。快速康復(fù)理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理方案減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)速度，縮短住院時間[2-3]。目前快速康復(fù)理念護(hù)理干預(yù)模式已被廣泛應(yīng)用到胃腸外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等各類手術(shù)中，在全胃切除術(shù)中的應(yīng)用也明顯增多，取得了滿意的護(hù)理效果。該文方便選取2019年10月—2020年11月該院收治的全胃切除術(shù)術(shù)后患者62例，就快速康復(fù)理念支持下的護(hù)理干預(yù)方法及效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的全胃切除術(shù)術(shù)后患者62例，根據(jù)不同護(hù)理方案分為常規(guī)組、快速組，每組31例?？焖俳M中男23例，女8例；年齡42～81歲，平均（64.3±4.7）歲；手術(shù)方式：行全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)7例，全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)(根治性全胃切除術(shù))2例，腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術(shù)22例。常規(guī)組男24例，女7例；年齡38～79歲，平均（64.7±4.8）歲；手術(shù)方式：行全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)9例，全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)(根治性全胃切除術(shù))2例，腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術(shù)20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診為胃癌；②均符合全胃切除術(shù)指征；③年齡38～81歲；④患者及其家屬知情同意，并簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟疾病者；②凝血功能障礙者；③精神疾病者；④自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前告訴患者手術(shù)相關(guān)注意事項，禁食、禁水12 h，常規(guī)留置尿管、胃管。術(shù)中對液體加溫、保暖措施無特殊要求，術(shù)后要求患者盡量臥床休息。

快速組行快速康復(fù)理念護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理：①健康宣教。護(hù)理人員在9：00-11：00期間選擇合適時間對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教。通過小視頻、案例分析、健康知識手冊等多種方式結(jié)合通俗易懂的語言進(jìn)行疾病相關(guān)知識講解，讓患者及其家屬了解手術(shù)的必要性、有效性，手術(shù)過程、意義、存在的風(fēng)險。介紹醫(yī)師團(tuán)隊取得的成就，讓患者放心配合治療。告知患者及其家屬快速康復(fù)理念指導(dǎo)下護(hù)理干預(yù)的原理、目的、方法，不留置胃管的好處，對術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)、術(shù)后自護(hù)知識有一定的了解，提高配合度。②身體功能評估。術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)了解患者病史、用藥史，評估患者身體功能。對有冠心病、高血壓、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病患者進(jìn)行針對性優(yōu)化處理，提高患者對手術(shù)的耐受性。告知患者抽煙不利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，叮囑患者戒煙酒。③心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)尊重、理解患者，熟悉患者的基本心理特征。與患者耐心溝通，傾聽患者的心聲，拉近與患者之間的關(guān)系，獲取患者的信任。學(xué)會運(yùn)用語言溝通技巧，了解患者的內(nèi)心想法，分析患者的心理狀態(tài)。通過正念訓(xùn)練、放松法、深呼吸法、認(rèn)知療法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，減輕患者的心理壓力。列舉成功案例，鼓勵病友之間加強(qiáng)交流，相互鼓勵，增強(qiáng)信心。引導(dǎo)家屬在生活、精神上全面支持患者，精心照顧患者，讓患者無后顧之憂地接受手術(shù)及相關(guān)治療。④準(zhǔn)備工作。術(shù)前鼓勵患者適量運(yùn)動、心肺功能訓(xùn)練，如爬樓梯、擴(kuò)胸運(yùn)動、吹氣球、打太極等，增加呼吸肌肌力，增加血液中含氧量，增強(qiáng)心肺功能。無需留置胃管和長時間禁食，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前2 h時口服脈動500 mL，滿足機(jī)體對能量的需求，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后可適當(dāng)縮短抗生素使用時間。做好備皮及術(shù)前檢查工作，準(zhǔn)備好急救藥品。（2）術(shù)中護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，手術(shù)室內(nèi)溫度維持24°C，濕度維持55%～60%。做好保溫措施，固定好輸液管道，將輸注的液體加溫至37°C輸入，防止體溫過低加重心血管的負(fù)擔(dān)及細(xì)胞功能的損傷。協(xié)助患者取舒適體位，配合麻醉醫(yī)師優(yōu)化麻醉方案，采用短效麻醉劑聯(lián)合肌松藥進(jìn)行麻醉的效果好，安全性高。根據(jù)手術(shù)時間合理安排補(bǔ)液順序，密切關(guān)注患者血氧飽和度、呼吸、面色等生命體征變化情況，記錄尿量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量。配合醫(yī)師傳遞器械，減少切口暴露和器械摩擦音，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率。（3）術(shù)后護(hù)理：①強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理。與麻醉醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師研究術(shù)后恢復(fù)方案，實(shí)施針對性護(hù)理。每隔30 min巡視一次，記錄患者心率、中心靜脈壓、血壓等生命體征相關(guān)檢測數(shù)據(jù)變化情況，及時反饋給主治醫(yī)師。動態(tài)監(jiān)測患者的心肺功能，定時清理口腔分泌物，保持口腔衛(wèi)生、呼吸通暢，必要時給予吸氧。麻醉蘇醒后幫助患者定時翻身、拍背，告知患者不要劇烈咳嗽，適量飲水。告知患者手術(shù)治療情況，尊重患者的知情權(quán)，讓患者安心接受后續(xù)治療。明顯躁動者給予短效鎮(zhèn)靜催眠藥，分析引起躁動的原因，減少血流動力學(xué)的異常波動、保持氧氣的充足供應(yīng)。②疼痛護(hù)理。護(hù)理人員每天用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者的疼痛程度，分析導(dǎo)致疼痛相關(guān)影響因素。對于中重度疼痛患者，術(shù)后2 d持續(xù)硬外膜輸注鎮(zhèn)痛藥物可有效緩解疼痛感，減輕應(yīng)激反應(yīng)、負(fù)面情緒。輕度疼痛者可通過聽歌、看電影、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。協(xié)助患者取舒適體位，提高患者的舒適感，減輕疼痛反應(yīng)。③體位護(hù)理。術(shù)后將患者平穩(wěn)送至病房，頭部偏向一側(cè)，去枕平臥8 h。清醒后取半臥位，便于引流、呼吸。幫助患者定時翻身、按摩四肢，被動運(yùn)動雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生靜脈血栓。④飲食護(hù)理。術(shù)后無需留置胃管，早期輸注營養(yǎng)液可滿足機(jī)體能量需求，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后6～12 h內(nèi)口服少量溫開水，靜脈補(bǔ)液量控制在1 500～2 000 mL/d。術(shù)后第1天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，由每2小時30 mL開始逐漸增加，并根據(jù)腸功能恢復(fù)情況逐漸向半流質(zhì)飲食、正常飲食過渡。腹腔引流者根據(jù)腹部體征，引流量及白細(xì)胞情況等及時拔除引流管，在醫(yī)師指導(dǎo)下制訂康復(fù)計劃，盡早開始活動，從床上被動運(yùn)動過渡到四肢主動運(yùn)動，踝泵運(yùn)動，抬臀運(yùn)動等，再逐漸開始下床運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者住院總費(fèi)用、住院時間、護(hù)理滿意度評分、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥（吻合口漏、咽喉疼痛、肺部感染、惡心嘔吐）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)和在百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果比較

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%?？焖俳M住院時間、住院總費(fèi)用、術(shù)后肛門排氣時間均低于常規(guī)組，且護(hù)理滿意度評分明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較（±s）Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups(±s)

表1 兩組患者護(hù)理效果比較（±s）Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

快速組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 討論

近年來，隨著人們飲食習(xí)慣的改變，生活壓力和精神壓力的增加，胃癌發(fā)病率持續(xù)升高。具有發(fā)病率高、早期診斷率低、5年生存率低、手術(shù)根治率低、病死率高的特點(diǎn)。近年來，胃癌發(fā)病年齡逐漸年輕化，尤其是事業(yè)型青年人長期過度熬夜、喜食腌制熏烤類食物、饑飽無度、吸煙酗酒導(dǎo)致營養(yǎng)失衡、免疫力降低，引起慢性胃部炎癥，早期癥狀不典型，容易誤診或者漏診。全胃切除手術(shù)屬于大型手術(shù)，對施術(shù)者技術(shù)、設(shè)備要求高，全胃切除對患者來說是一個較大的應(yīng)激事件，患者容易產(chǎn)生焦急、緊張、恐慌等負(fù)面情緒，導(dǎo)致情緒、血壓不穩(wěn)定，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[4]。以往臨床常在術(shù)后留置胃管便于輸送食物、藥物或進(jìn)行胃腸減壓。但是胃管的壓迫和刺激會引起嘔吐、惡心、咽喉不適，不利于痰液的順利排出，形成潰瘍、肺部炎癥或急性咽炎，不利于腸道功能恢復(fù)，延長了患者的住院時間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人們對護(hù)理要求的增加，常規(guī)護(hù)理缺乏針對性，被動護(hù)理、一對多護(hù)理方式不能滿足患者的需求，缺乏針對性，導(dǎo)致護(hù)理效果不佳，延長了患者的住院時間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者滿意度不高。所以，有效的護(hù)理方式對手術(shù)患者的康復(fù)有重要作用。

快速康復(fù)理念最先由丹麥醫(yī)生Kehlet、Wilmore提出，以患者病理生理條件為基礎(chǔ)，對圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行全面優(yōu)化，盡可能減少應(yīng)激刺激，以最小的創(chuàng)傷、最低的風(fēng)險、最好的療效、最快的康復(fù)為護(hù)理目標(biāo)，提升患者的滿意度?？焖倏祻?fù)理念主張全胃切除手術(shù)患者在術(shù)后不留置胃管，留置胃管對咽喉吞咽反射感受器有刺激，嘔吐發(fā)生率更高[5-6]。對于免疫力差、高齡患者，留置胃管進(jìn)行胃腸減壓時患者不適感明顯，咽喉分泌液增多會阻塞呼吸道，引起肺部感染。且消化液大量流失會使酸堿值和水電解質(zhì)失衡，不利于術(shù)后恢復(fù)。所以，不留置胃管可減少外科手術(shù)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，也方便患者早期進(jìn)食，具有可行性。黎介壽院士在2007年快速康復(fù)理念引用于胃腸外科、結(jié)直腸外科[7]。以加快患者康復(fù)進(jìn)程為護(hù)理目的，通過優(yōu)化護(hù)理方案、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)化麻醉技術(shù)為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，改變以往常規(guī)胃腸外科手術(shù)嚴(yán)格禁食禁水、常規(guī)留置胃管的習(xí)慣，減少留置胃管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)胃腸道，加快術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)，從而有效縮短住院時間，減少治療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力、心理負(fù)擔(dān)。林煥煥等[8]研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后住院時間（10.72±2.84）d、住院費(fèi)用（3.88±0.24）萬元、并發(fā)癥發(fā)生率（4.76%）均低于對照組(P＜0.05)，說明快速康復(fù)理念降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快了患者的康復(fù)進(jìn)程。該文中快速組住院時間（17.2±2.4）d、住院總費(fèi)用（4.7±0.8）萬元、術(shù)后肛門排氣時間（17.8±2.4）h、并發(fā)癥發(fā)生率（6.45%）均低于常規(guī)組(P＜0.05)，與學(xué)者研究結(jié)果具有一致性?？焖倏祻?fù)理念主張在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化、細(xì)節(jié)化，多數(shù)患者對手術(shù)疾病相關(guān)知識了解較少，尤其是老年患者記憶力減退，免疫功能降低，對手術(shù)的耐受性差，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈[9-10]。在術(shù)前對患者進(jìn)行有效溝通，通過健康教育、心理護(hù)理糾正錯誤意識，提高患者對手術(shù)、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥防范相關(guān)知識的了解，糾正錯誤思想誤區(qū)，提高自護(hù)能力[11]。加強(qiáng)心肺功能鍛煉、做好心理準(zhǔn)備，提高了患者對手術(shù)的耐受度，減少手術(shù)意外事件發(fā)生。同時改善肺功能，降低術(shù)后肺部感染、咽喉疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中及術(shù)后護(hù)理以快速康復(fù)為護(hù)理目標(biāo)，結(jié)合國內(nèi)外護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對常見的護(hù)理安全隱患進(jìn)行分析，結(jié)合患者實(shí)際情況采取個體化、針對性的護(hù)理措施，排除不利于患者康復(fù)的危險因素，防患于未然[12-13]。例如術(shù)后疼痛是患者常見的病理生理反應(yīng)，不同患者麻醉蘇醒后疼痛程度不同，對疼痛的耐受度也不同。劇烈疼痛不僅影響患者的心情，也不利于治療的順利進(jìn)行。疼痛會加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后疼痛會加重患者煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，降低治療依從性和對康復(fù)的信心[14]。快速康復(fù)理念采用優(yōu)化鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過術(shù)中優(yōu)化麻醉藥物的使用，優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，短效麻醉劑聯(lián)合肌松藥起效快，對患者呼吸、心率、平均動脈壓等指標(biāo)影響小，避免了血流動力學(xué)波動對手術(shù)安全性產(chǎn)生的不良影響，減少蘇醒期躁動、疼痛反應(yīng)，使手術(shù)能順利實(shí)施[15-16]。在術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者的疼痛感，同時加快胃腸功能的恢復(fù)速度，縮短患者的住院時間。術(shù)中低體溫會增加心肌耗氧量，降低血小板功能，引起寒戰(zhàn)，增加切口感染風(fēng)險，損傷凝血功能。術(shù)中通過使用保溫毯、液體加溫、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度等措施可維持體溫穩(wěn)定，降低低體溫發(fā)生率[17]。合理補(bǔ)液是穩(wěn)定生命體征，滿足身體功能需要的關(guān)鍵，加強(qiáng)液體管理可防止液體外滲、空氣栓塞發(fā)生率。警惕胃癌手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，結(jié)合患者自身情況分析存在的護(hù)理風(fēng)險，提前采取防御措施，鼓勵患者早期進(jìn)食、活動，限制補(bǔ)液量，加速器官功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時間，提升患者的滿意度，讓患者及其家屬有一個良好的就醫(yī)體驗(yàn)，也有利于促進(jìn)醫(yī)院長期的可持續(xù)發(fā)展。該文研究結(jié)果顯示，快速組護(hù)理滿意度評分（93.6±2.1）分顯著高于常規(guī)組（80.9±3.5）分(P＜0.05)，說明患者對快速康復(fù)護(hù)理理念的滿意度高。快速康復(fù)理念支持下的護(hù)理干預(yù)豐富了護(hù)理內(nèi)容，激發(fā)了護(hù)理人員的工作積極性，提高了風(fēng)險防范意識，提升了護(hù)理工作效率，加速了患者的康復(fù)進(jìn)程，縮短了住院時間，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者盡快回歸正常生活，滿足了患者的護(hù)理需求，取得了滿意的護(hù)理效果。

綜上所述，全胃切除術(shù)屬于侵入性操作，會對患者生理功能產(chǎn)生較大影響，具有風(fēng)險性。采用快速康復(fù)理念指導(dǎo)下護(hù)理干預(yù)提升了護(hù)理質(zhì)量，豐富了護(hù)理內(nèi)容，通過持續(xù)、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)降低了全胃切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染、咽喉疼痛發(fā)生率，加速了患者的康復(fù)進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)的護(hù)理目的，患者的住院時間短，恢復(fù)快，護(hù)理效果顯著,是一種有效、可行的護(hù)理方案，值得在全胃切除術(shù)患者中推廣應(yīng)用。