乳腺癌術(shù)后答疑

●中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師、教授 王靖

手術(shù)是多數(shù)乳腺癌患者治療中最重要的一步。術(shù)后，經(jīng)常有患者來咨詢：是否還要定期做鉬靶？術(shù)后手術(shù)區(qū)域隱隱作痛，是復(fù)發(fā)了嗎？……鑒于此，現(xiàn)將針對(duì)乳腺癌患者術(shù)后常見的幾大疑問作詳細(xì)解答。

術(shù)后還要定期做鉬靶嗎？

美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，乳腺癌死亡率的下降，有一半（28%～65%，不同模型算法出來的數(shù)值不同）的功勞歸于鉬靶篩查；另一項(xiàng)來自國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的研究表明，50～69 歲女性接受鉬靶篩查，乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)平均降低接近四分之一。

對(duì)于一側(cè)已經(jīng)患乳腺癌并接受全切手術(shù)的女性來說，另一側(cè)乳房再次患癌的幾率高于未患癌女性，約是一般女性的2 倍以上。一項(xiàng)納入美國(guó)21.3萬(wàn)患者的研究發(fā)現(xiàn)，女性一側(cè)患癌后，另一側(cè)5、10、15、20年患癌的累積比例分別為1.9%、4.6%、7.6%、10.5%。其中年齡小于40 歲、激素受體陰性等，是增加對(duì)側(cè)患癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。

所以，對(duì)于一側(cè)接受全切的女性來說，定期鉬靶復(fù)查的目的是篩查另一側(cè)乳房。

隨著乳腺外科手術(shù)的發(fā)展，保乳手術(shù)目前已經(jīng)成為大多數(shù)乳腺外科醫(yī)生和患者首選的手術(shù)方式（符合保乳指征的患者）。近幾年發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，保乳患者的總生存率優(yōu)于全切患者，但保乳+放療后的復(fù)發(fā)率還是較全切患者高一點(diǎn)，所以對(duì)于保乳患者來說，雙側(cè)乳房都應(yīng)定期鉬靶檢查。

至于檢查的頻率，目前沒有明確的規(guī)定，可以參考一般風(fēng)險(xiǎn)女性鉬靶篩查頻率，1～2年做1次鉬靶。建議與CT、胸片等存在射線的檢查間隔開，從而降低身體短時(shí)間內(nèi)接受射線的劑量。

術(shù)后手術(shù)區(qū)域隱隱作痛，是復(fù)發(fā)了嗎？

由于乳腺及其淋巴引流的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，乳腺癌的手術(shù)涉及到乳房、胸壁、腋窩，通常術(shù)區(qū)較大（如改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等）。由于切除病灶時(shí)，乳腺周圍的皮神經(jīng)在術(shù)中被離斷且神經(jīng)生長(zhǎng)緩慢，術(shù)后術(shù)區(qū)的感覺一般以麻木為主，通常不會(huì)感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發(fā)現(xiàn)，即使傷口已經(jīng)愈合良好，術(shù)區(qū)依舊不時(shí)會(huì)隱隱作痛，并擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)而感到焦慮。

其實(shí)，術(shù)后疼痛并非由于復(fù)發(fā)，有可能是“乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（PMPS）”所引起。這是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的一種慢性疼痛，一般以術(shù)后3個(gè)月內(nèi)疼痛癥狀最為明顯，疼痛最長(zhǎng)可持續(xù)9年，發(fā)生率約為4%～56%，嚴(yán)重時(shí)可影響生活質(zhì)量。其好發(fā)于37～57 歲左右的女性，腫瘤位于上象限的患者，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，接受化療及放療的患者。

由于每個(gè)人對(duì)疼痛的感受不同，乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征在每個(gè)人身上的表現(xiàn)也各不相同，多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主，受力后疼痛多見。

緩解乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征建議可參考以下方法：

1.止痛藥。術(shù)后可以使用短期止痛藥，以緩解急性疼痛癥狀。

2.冰敷。冰敷時(shí)注意頻率和時(shí)間，每次20分鐘，每隔6小時(shí)1次。

3.按摩?？梢园凑疹^、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序，循序放松全身肌肉，每日3 次，每次15分鐘，緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。

4.腹式呼吸。由于手術(shù)切口恰好位于胸前，習(xí)慣胸式呼吸的患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸之間的皮瓣松離。因此，學(xué)會(huì)并使用腹式呼吸可減輕呼吸對(duì)傷口的影響。

5.輕按壓傷口。進(jìn)行深呼吸或咳嗽之前，可提前輕輕按壓傷口，減少震動(dòng)而引起的疼痛感。

重度疼痛及失眠焦慮嚴(yán)重影響日常生活時(shí)，請(qǐng)到醫(yī)院就醫(yī)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。

為什么手術(shù)后腋窩還有淋巴結(jié)？

在門診和病房，總會(huì)有一些患者拿著術(shù)后復(fù)查超聲的結(jié)果給我看，言語(yǔ)和眼神中充滿著惶恐和不安，其中一大部分都是在問：我的腋下怎么還會(huì)有淋巴結(jié)？那么，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)就意味著腫瘤的復(fù)發(fā)嗎？

其實(shí)不是的。一般情況下，手術(shù)醫(yī)生會(huì)將需要清掃的腋窩淋巴結(jié)完全清除，但由于淋巴結(jié)的數(shù)量繁多且非恒定，而且形態(tài)大小不一，有些甚至肉眼難以察覺，所以會(huì)有小部分淋巴結(jié)無(wú)法徹底清掃，但對(duì)于腫大、質(zhì)硬等可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，一般都能夠清掃干凈。所以，即使施行了腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，也仍有部分患者在復(fù)查時(shí)會(huì)探及腋窩淋巴結(jié)。

如果在復(fù)查中，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)，不管是前哨淋巴結(jié)活檢的患者還是腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，都不要過于驚慌，可以從檢查描述中大致判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，從其形態(tài)、質(zhì)地、邊界、血流以及淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)等，可大體判斷是否為正常，還是因手術(shù)或炎癥刺激而反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)（這類淋巴結(jié)都不是惡性的）。

淋巴結(jié)增大并不一定是癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，炎癥或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)也會(huì)增大，這些淋巴結(jié)多質(zhì)軟，邊界清，淋巴門結(jié)構(gòu)可見，淋巴結(jié)皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清楚，血流信號(hào)不豐富，影像學(xué)報(bào)告也多是建議觀察或追隨。

癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般是邊界模糊或不清，淋巴門結(jié)構(gòu)異?；蛳?，皮質(zhì)增厚或皮髓質(zhì)分界不清，血流信號(hào)豐富或雜亂，甚至發(fā)生淋巴結(jié)融合，在超聲或核磁報(bào)告中，提示考慮轉(zhuǎn)移（LNM）或建議穿刺活檢，這就一定要警惕了。

對(duì)于術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，醫(yī)生一般會(huì)建議患者穿刺以進(jìn)一步明確診斷，若確診為腫瘤轉(zhuǎn)移，可能需要再次手術(shù)或放療化療進(jìn)行控制；如果并非為癌癥轉(zhuǎn)移，定期復(fù)查即可。

乳腺癌患者治療后還能懷孕嗎？

隨著癌癥篩查的普及和平均懷孕年齡的增加，育齡女性在生育之前被診斷出乳腺癌的情況越來越常見。而乳腺癌作為一種需要綜合治療的疾病，整個(gè)治療往往要經(jīng)歷手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等一系列過程，可能會(huì)對(duì)身體及生育能力產(chǎn)生長(zhǎng)期的毒性影響。

如果是在接受乳腺癌治療后有生育打算的患者，以下幾點(diǎn)建議可供參考：

1.對(duì)于不需要內(nèi)分泌治療的患者，手術(shù)及化療結(jié)束后的3年之內(nèi)最好不要懷孕（因?yàn)槟[瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在前3年內(nèi)的發(fā)生率相對(duì)較高）。

2.對(duì)于接受內(nèi)分泌治療的患者，在5～10年的服藥期間應(yīng)該嚴(yán)格避孕。當(dāng)然，在內(nèi)分泌治療期間是否一定不能懷孕，目前還存有爭(zhēng)議。如果患者生育意愿強(qiáng)烈，腫瘤較穩(wěn)定且沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的跡象，這時(shí)如果考慮懷孕，則需要停止內(nèi)分泌治療。

總之，要不要懷孕，需要患者根據(jù)自身的情況如年齡、身體狀況、生育意愿等仔細(xì)權(quán)衡利弊，是否值得為懷孕冒癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)而決定。

3.沒有生育意愿的患者，由于卵巢功能的恢復(fù)，即使沒有來月經(jīng)，術(shù)后治療期間也可能意外懷孕，所以要做好相應(yīng)的避孕措施。乳腺癌治療后絕經(jīng)的患者基本不會(huì)再懷孕了，停經(jīng)的患者雖然懷孕的概率比較低，但如果停經(jīng)之后卵巢功能還可以恢復(fù)，就還有再次懷孕的機(jī)會(huì)。月經(jīng)不是排卵和懷孕的必備條件，有些患者沒來月經(jīng)也可能會(huì)排卵，也恰巧能夠受孕。但沒有了周期性的月經(jīng)，子宮內(nèi)膜厚度不夠，卵子可能不容易成功著床，導(dǎo)致不孕甚至流產(chǎn)。

據(jù)2020年圣安東尼奧乳腺癌專題討論會(huì)上提供的數(shù)據(jù)，大多數(shù)經(jīng)過治療的乳腺癌患者懷孕后都能分娩出健康的嬰兒，且胎兒的長(zhǎng)期生存沒有受到不利影響。（《家庭醫(yī)藥》）