多樣化支付模式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)

（山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021）

引言：自互聯(lián)網(wǎng)普及以來(lái)，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在改變著我們的日常生活。目前互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)滲透入了各行各業(yè)，包括交通出行、工業(yè)生產(chǎn)、通信交流以及日常消費(fèi)等。互聯(lián)網(wǎng)對(duì)消費(fèi)方式的影響不僅僅是表現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物上，同樣也表現(xiàn)在支付模式的變革上。現(xiàn)階段的支付模式種類繁多，如微信、支付寶和銀聯(lián)POS 機(jī)等，愈加呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)醫(yī)院而言，多樣化支付模式既帶來(lái)了便利，又增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)必須要對(duì)多樣化的支付模式以及其給醫(yī)院財(cái)務(wù)安全帶來(lái)的挑戰(zhàn)引起重視。

一、醫(yī)院支付模式的現(xiàn)狀

在以前，患者到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)常常需要排隊(duì)等候很久，就診體驗(yàn)很差，既降低了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，也容易加重醫(yī)患矛盾。為了解決這一問(wèn)題，許多醫(yī)院開(kāi)始探索高效便利的支付方式，從而降低患者的排隊(duì)時(shí)間，提高繳費(fèi)效率，優(yōu)化患者就診體驗(yàn)，進(jìn)而提高整個(gè)醫(yī)院的而運(yùn)營(yíng)效率，改善醫(yī)護(hù)人員與患者之間的關(guān)系。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，很多醫(yī)院已經(jīng)從原先的人工窗口現(xiàn)金支付不斷升級(jí)為銀聯(lián)POS 機(jī)支付、支付寶和微信的掃碼支付以及多功能自助機(jī)支付等。如此一來(lái)，患者可以根據(jù)自己需要選擇不同的支付方式，既可以選擇線上支付，也可以選擇線下支付，使醫(yī)療繳費(fèi)更加便捷。

醫(yī)院對(duì)支付模式的探索和改進(jìn)，包含著橫向和縱向兩個(gè)方向的變化，無(wú)論是在空間上還是時(shí)間上都給予了患者最大的便利，在很大程度上減輕了患者掛號(hào)、繳費(fèi)時(shí)的排隊(duì)問(wèn)題，不僅僅提高了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，提升了患者就診體驗(yàn)，同時(shí)也代表著醫(yī)院財(cái)務(wù)管理更加精細(xì)化和智能化，有利于醫(yī)院甚至是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

二、多樣化支付模式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的挑戰(zhàn)

雖然多樣化的支付模式在很大程度上為患者提供了便利，同時(shí)也提高了醫(yī)院的收費(fèi)效率，但是其還是給醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，因此必須要加以重視。

（一）對(duì)硬件和軟件要求高

多樣化的支付模式往往需要一定的硬件和軟件支持，且常常要求比較高。要實(shí)現(xiàn)多樣化的支付，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)首先應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)院信息系統(tǒng)、銀行業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及第三方支付系統(tǒng)在信息上的接受上保持一致。不過(guò)在實(shí)際操作過(guò)程中并不容易，很難保證三者的信息一致。比如說(shuō)，有時(shí)會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)顯示退費(fèi)，而患者卻沒(méi)有收到的現(xiàn)象。這樣一來(lái)就給醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)帶來(lái)了很大的麻煩，也給患者帶來(lái)了額外的麻煩，這就違反了醫(yī)院原來(lái)服務(wù)患者、方便患者的初心。

（二）退費(fèi)管理難度加大

在以往的人工窗口現(xiàn)金支付時(shí)，所有的繳費(fèi)和退費(fèi)都能夠當(dāng)面完成，醫(yī)院既能夠及時(shí)收到繳費(fèi)，家屬也能夠及時(shí)收到退還的費(fèi)用，無(wú)論是醫(yī)院還是病人及家屬都能夠免去后顧之憂。不過(guò)隨著多樣化支付模式的出現(xiàn)，退費(fèi)有時(shí)不能實(shí)時(shí)到賬，且有些醫(yī)院對(duì)退費(fèi)的管理不夠嚴(yán)格，沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)退費(fèi)，不僅增加了工作人員的負(fù)擔(dān)，也使患者的資金安全得不到保障，嚴(yán)重影響著醫(yī)患關(guān)系。如何高效管理退費(fèi)，在保障醫(yī)院財(cái)務(wù)資金安全的同時(shí)又讓患者和家屬心安，已經(jīng)成為了一個(gè)需要討論和思考的重要問(wèn)題。

（三）DRGs-PPS 支付模式對(duì)收入管理提出了新的要求

DRGs 是一種運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論的原理將住院病人歸類的方法，是受到國(guó)家鼓勵(lì)的重要支付模式。DRGs 用于醫(yī)保支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)是：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人在醫(yī)院的實(shí)際花費(fèi)賬付賬，而是按照病人本次入院主要的病種賬付賬，依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會(huì)有不同的DRGs 編碼相對(duì)應(yīng)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院而言，DRGs-PPS 標(biāo)準(zhǔn)具有激勵(lì)與約束的雙重作用。在DRGs-PPS 模式下，藥品收入和檢查收入的含金量會(huì)有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會(huì)淪為醫(yī)療服務(wù)的成本，加之藥品零差率的實(shí)施和大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低，藥品和醫(yī)技檢查收入越高，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小。因此，DRGs-PPS 對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)院收入管理提出了新的挑戰(zhàn)。

三、多樣化支付模式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)挑戰(zhàn)的應(yīng)對(duì)策略

前面對(duì)醫(yī)院支付模式的現(xiàn)狀進(jìn)行了簡(jiǎn)單介紹，并重點(diǎn)分析了多樣化支付模式給醫(yī)院財(cái)務(wù)帶來(lái)的挑戰(zhàn)。要想進(jìn)一步提高多樣化支付模式在醫(yī)院中的應(yīng)用水平，實(shí)現(xiàn)便利患者的同時(shí)又提高醫(yī)院收費(fèi)效率，必須要對(duì)以上挑戰(zhàn)引起足夠的重視，并尋找解決之策。

（一）利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)科學(xué)設(shè)崗、加強(qiáng)管理

首先，醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際情況來(lái)明確各個(gè)崗位、各個(gè)基層部門(mén)的權(quán)限與職責(zé)，對(duì)關(guān)鍵崗位進(jìn)行合理設(shè)置，確保不相容職務(wù)（如付款結(jié)算與審核、審核與執(zhí)行、審批與申請(qǐng)等）相互分離，各個(gè)相關(guān)崗位要切實(shí)起到相互監(jiān)督、相互制約的作用。其次是加強(qiáng)收入控制。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式下，醫(yī)院務(wù)必要建立健全崗位責(zé)任制及退費(fèi)、票據(jù)、收入、預(yù)收款等一系列的規(guī)章制度。收費(fèi)人員每日在下班之前都應(yīng)該將當(dāng)日所收取的款項(xiàng)及票據(jù)等全部上繳到財(cái)務(wù)部門(mén)，并由財(cái)務(wù)部門(mén)指派專職稽核人員來(lái)查驗(yàn)當(dāng)日發(fā)生的退費(fèi)票據(jù)與收費(fèi)票據(jù)，并對(duì)各收費(fèi)員的票據(jù)使用情況、退費(fèi)情況、收費(fèi)情況都應(yīng)該詳細(xì)記錄，這些過(guò)程都可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)帶來(lái)的財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)等工具來(lái)實(shí)現(xiàn)。

（二）更新觀念、加強(qiáng)學(xué)習(xí)

目前，公立醫(yī)院的改革已進(jìn)入實(shí)質(zhì)性攻堅(jiān)階段，醫(yī)保支付改革是其中的重要內(nèi)容之一，其與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益密切相關(guān)。因此，要想更好地順應(yīng)時(shí)代改革潮流，就必須加快推進(jìn)醫(yī)院全面管理質(zhì)量的提升，醫(yī)院全體員工更新觀念、加強(qiáng)學(xué)習(xí)就成了關(guān)鍵所在。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)樹(shù)立“大財(cái)務(wù)”的理財(cái)觀念，提高站位，放大格局，在會(huì)計(jì)工作中全面滲透管理思維，迅速完成財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)的角色轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)工作的重心應(yīng)從關(guān)注結(jié)果轉(zhuǎn)向關(guān)注過(guò)程和結(jié)果，努力由報(bào)賬型、核算型的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院價(jià)值創(chuàng)造的引領(lǐng)者。除此以外，還要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻理解DRGs-PPS 等支付模式對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響，及時(shí)完成知識(shí)更新，積極作為，凡改革過(guò)程中涉及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的環(huán)節(jié)，都應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注、及時(shí)記錄、深度思考，并采取積極措施實(shí)施管控，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)保持優(yōu)質(zhì)高效的新常態(tài)。

（三）采用單元成本分析法

因?yàn)镈RGs-PPS 是以DRGs 分組的定額標(biāo)準(zhǔn)來(lái)支付，因此，如何科學(xué)合理地控制醫(yī)療成本，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)當(dāng)脫離簡(jiǎn)單的成本核算范疇，而采用“管理會(huì)計(jì)”理論下的成本管控方法，即單元成本分析法?！皢卧眱H是一個(gè)“名稱”，寓意存在一個(gè)更小更深層次的理想成本。單元成本分析是為輔助經(jīng)營(yíng)決策，根據(jù)成本資料所顯示的問(wèn)題，運(yùn)用魚(yú)骨圖等要因分析的方法，以追根究底的精神，從單位成本出發(fā)，層層向下追溯醫(yī)療產(chǎn)品成本結(jié)構(gòu)的構(gòu)成要素，以明確各項(xiàng)醫(yī)療處置的成本結(jié)構(gòu)。

（四）建立責(zé)任中心制度

筆者認(rèn)為，倡導(dǎo)建立責(zé)任中心制度和導(dǎo)入責(zé)任會(huì)計(jì)在當(dāng)下具有更為重要的現(xiàn)實(shí)意義。在我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的大背景下，各種第三方付費(fèi)占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比重越來(lái)越大，其對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支的控制和影響能力也越來(lái)越強(qiáng)。在多樣化支付模式下，于定點(diǎn)醫(yī)院而言，醫(yī)療收入的內(nèi)涵顯然有別于傳統(tǒng)的醫(yī)療收入。由于第三方對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管的方式從事后監(jiān)控轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑啊⑹轮泻褪潞笙嘟Y(jié)合的全過(guò)程監(jiān)控，監(jiān)管重心也從主要以費(fèi)用的事后審核支付為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控為主，因此，定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)收益風(fēng)險(xiǎn)的大小與醫(yī)院內(nèi)部作業(yè)流程與質(zhì)量管理水平的高低密切相關(guān)。在責(zé)任中心與責(zé)任會(huì)計(jì)管理思維下，醫(yī)院內(nèi)部的急診、內(nèi)科、外科、婦科、兒科等各臨床服務(wù)類科室都?xì)w屬利潤(rùn)中心，臨床科室負(fù)責(zé)人需對(duì)本科室的收益及成本的絕對(duì)額負(fù)責(zé)。

（五）實(shí)行精細(xì)化管理

醫(yī)院信息化水平的高低，在某種程度上決定了醫(yī)院管理水平的高低，這一點(diǎn)，在目前我國(guó)醫(yī)院管理界已達(dá)成共識(shí)。在多樣化支付模式下，定點(diǎn)醫(yī)院與第三方信息管理系統(tǒng)必須對(duì)接，從而實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院與第三方資源的共享和實(shí)時(shí)傳遞，便于第三方隨時(shí)調(diào)閱患者的診療和費(fèi)用等電子信息，進(jìn)而完成其對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)時(shí)監(jiān)管，因此，其對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高的要求。隨著HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、CP（臨床路徑系統(tǒng)）、LIS（醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng)）、PACS（影像傳輸系統(tǒng)）、H-ERP（醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)）等信息系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院產(chǎn)生了海量運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。那么，如何選擇和運(yùn)用這些數(shù)據(jù)資源呢？要打通財(cái)務(wù)和醫(yī)療業(yè)務(wù)之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理進(jìn)程，建立高度集成的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)平臺(tái)是關(guān)鍵。各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以支付方式改革為契機(jī)，加快信息化建設(shè)步伐，對(duì)醫(yī)院臨床和經(jīng)濟(jì)兩大數(shù)據(jù)中心的建設(shè)進(jìn)行前瞻性的謀劃，有計(jì)劃、分步驟地加以組織實(shí)施；確保醫(yī)院內(nèi)部信息資源的集成整合，打破信息孤島；實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享；準(zhǔn)確及時(shí)地采集和匯總分析各種經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平，以更好地為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策和發(fā)展戰(zhàn)略的制定和組織實(shí)施提供數(shù)據(jù)支持，從而推動(dòng)醫(yī)院向精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化管理方向邁進(jìn)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。

四、結(jié)語(yǔ)

本文首先對(duì)醫(yī)院支付模式的現(xiàn)狀進(jìn)行了簡(jiǎn)單介紹，然后重點(diǎn)分析了多樣化支付模式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的挑戰(zhàn)，并在此基礎(chǔ)上提出了一些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。然而要真正鏟除一切財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)并非易事，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷加深對(duì)各類支付方式的了解和認(rèn)識(shí)，提升自己業(yè)務(wù)能力，在工作實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，注意各種財(cái)務(wù)細(xì)節(jié)，爭(zhēng)取將多樣化支付方式帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，從而在保證患者支付便利的同時(shí)提高醫(yī)院的收費(fèi)效率，最終提高醫(yī)院的綜合效益，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。