腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用效果

黃紅寧

（響水縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224600）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為公認(rèn)的治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一，由于髖關(guān)節(jié)疾病好發(fā)于中老年人，而老年患者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的耐受性較差，若麻醉效果不佳，極易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響生命體征，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行[1]。因此，麻醉方案是保證髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療效果的關(guān)鍵，臨床應(yīng)選擇有效、安全的麻醉方案，以減輕患者痛苦。氣管插管全身麻醉通過(guò)阻斷痛覺(jué)向大腦的傳導(dǎo)，暫時(shí)抑制患者的意識(shí)，麻醉效果較好，但其可在一定程度上影響患者大腦功能，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者合并癥較多，手術(shù)創(chuàng)傷刺激性較大，耐受手術(shù)與麻醉的能力較差，另外采用氣管插管全身麻醉會(huì)影響老年患者的呼吸與循環(huán)系統(tǒng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]；腰硬聯(lián)合麻醉是蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉，多用于下肢和腹部手術(shù)，不僅具有鎮(zhèn)痛快、完全阻滯的優(yōu)點(diǎn)，而且可以減少對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響[3-4]。對(duì)此，本研究對(duì)比分析腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管全身麻醉對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者圍術(shù)期生命體征與血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年7月于響水縣中醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的100例患者的臨床資料，根據(jù)不同的麻醉方式，將其分為全麻組（50例）與聯(lián)合組（50例）。全麻組中男、女患者分別為22、28例；年齡53～80歲，平均（68.25±5.28）歲；人工股骨頭置換23例，全髖關(guān)節(jié)置換27例。聯(lián)合組中男、女患者各25例；年齡51～80歲，平均（68.74±5.76）歲；人工股骨頭置換26例，全髖關(guān)節(jié)置換24例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＞50歲者；術(shù)前意識(shí)清晰者；術(shù)前雙下肢彩超檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量超過(guò)或低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%者；術(shù)前接受抗凝治療者；失代償性甲亢者；術(shù)前未能有效控制高血糖者；肝、腎功能不良者；長(zhǎng)期服用激素藥物、類(lèi)固醇類(lèi)藥物者。響水縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min，給予兩組患者常規(guī)肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）和0.1 g注射用苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501，規(guī)格：0.1 g/支），再建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者生命體征。全麻組患者給予氣管插管全身麻醉，0.25 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、2 g/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），均進(jìn)行靜脈推注，麻醉誘導(dǎo)；0.15 mg/kg體質(zhì)量注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支），肌肉完全松弛后，行氣管插管，連接呼吸機(jī)，吸入1%吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/支），控制呼吸，設(shè)定呼吸頻率9～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼末二氧化碳分壓保持30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中靜脈泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，進(jìn)行麻醉維持。聯(lián)合組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)在下，穿刺L3～L4間隙，腰穿成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%鹽酸布比卡因注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）2 mL+10%葡萄糖注射液[華仁藥業(yè)（日照）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021262，規(guī)格：500 mL∶50 g]1 mL的混合液2 mL，退出腰麻針。置入硬膜外導(dǎo)管，頭端置管，平躺15 min后，硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL，確認(rèn)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象。術(shù)中視情況硬膜外追加局麻藥，確保患者處于淺睡眠狀態(tài)直至手術(shù)結(jié)束：術(shù)中面罩吸氧，氧氣流量3 L/min，平面持續(xù)控制在T10以下，若患者血壓降低＞20%，輸注鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL∶30 mg），若心率＜60次/min，注射0.5 mg硫酸阿托品注射液。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間、麻醉藥物用量。②比較兩組患者術(shù)前、麻醉后5、10、30 min及術(shù)畢時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓，采用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。③血清NGF、BDNF水平，采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后6、24 h的外周血3 mL，以3 500 r/min離心10 min，使血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清NGF、BDNF水平。④對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛、譫妄、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（麻醉相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期生命體征及血清NGF、BDNF水平）以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料（疼痛、譫妄、惡心嘔吐等并發(fā)癥）以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 聯(lián)合組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間均顯著短于全麻組，麻醉藥物用量顯著少于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間、麻醉藥物用量比較( ±s)

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間、麻醉藥物用量比較( ±s)

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間(s) 阻滯完全時(shí)間(min) 麻醉藥物用量(mg)全麻組 50 190.24±19.58 20.96±4.15 136.58±2.33聯(lián)合組 50 50.69±15.37 13.42±3.08 14.84±2.15 t值 39.642 10.316 271.522 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 圍術(shù)期生命體征 與術(shù)前比，兩組患者麻醉后5～30 min、術(shù)畢時(shí)的心率均逐漸升高，聯(lián)合組麻醉后5～30 min、術(shù)畢時(shí)均顯著低于全麻組；麻醉后5～30 min、術(shù)畢時(shí)收縮壓均逐漸降低，聯(lián)合組患者麻醉后5～30 min、術(shù)畢時(shí)收縮壓均顯著高于全麻組；舒張壓麻醉后5～30 min、術(shù)畢時(shí)呈先降低后升高趨勢(shì)，聯(lián)合組患者麻醉后5～30 min、術(shù)畢時(shí)舒張壓均顯著高于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與麻醉后5 min比，#P＜0.05；與麻醉后10 min比，△P＜0.05；與麻醉后30 min比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 血清NGF、BDNF水平 相比于術(shù)前，術(shù)后6、24 h兩組患者血清NGF、BDNF水平均呈先降低后升高的趨勢(shì)，聯(lián)合組患者術(shù)后6、24 h血清NGF、BDNF水平均顯著高于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清NGF、BDNF水平比較( ±s, pg/mL)

表3 兩組患者血清NGF、BDNF水平比較( ±s, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h比，□P＜0.05。NGF：神經(jīng)生長(zhǎng)因子；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。

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2.4 并發(fā)癥 術(shù)后聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，顯著低于全麻組的18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床用于改善患者關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的有效治療方法，運(yùn)用人工股骨頭、髖臼，代替壞死或已死關(guān)節(jié)，使其執(zhí)行正常功能。全身麻醉是指全身麻醉藥物經(jīng)靜脈通路注入或呼吸道吸入體內(nèi)，暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床應(yīng)用比較廣泛。但既往研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉只能夠抑制大腦邊緣系統(tǒng)，或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，而對(duì)于因術(shù)中牽扯刺激導(dǎo)致的腎上腺素分泌的抑制效果不太理想，因而會(huì)影響患者麻醉效果[6-7]。

腰硬聯(lián)合麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉，先做硬膜外腔穿刺，再進(jìn)行腰椎穿刺，注入少量局麻藥，拔出腰穿針，將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔，根據(jù)手術(shù)需要，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入適量局麻藥維持麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外腔注入局麻藥會(huì)擠壓硬脊膜，增加蛛網(wǎng)膜下腔壓力，促使局麻藥擴(kuò)散，可增加阻滯平面，不僅能控制麻醉效果，還能減少麻醉藥使用量，從而減輕了對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響[8-10]。本研究中，與全麻組比，聯(lián)合組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間均顯著縮短，麻醉藥物用量顯著減少，心率、收縮壓、舒張壓麻醉后5～30 min、術(shù)畢時(shí)的變化幅度均顯著小于對(duì)照組，提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生命體征波動(dòng)影響較小，且可提升麻醉效果。分析其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉中，局麻藥直接作用于前、后脊髓根和蛛網(wǎng)膜下腔的脊髓，產(chǎn)生組滯效果，起效快速，效果確切[11]；此外，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者呼吸循環(huán)影響輕微，可以靈活控制布比卡因濃度，還能控制麻醉藥在麻醉平面的擴(kuò)散速度，有效阻滯交感神經(jīng)，減少兒茶酚胺分泌，有利于減輕手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，避免圍術(shù)期生命體征波動(dòng)而引起血壓升高、心率增快[12-13]。

NGF是最具神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)和促突起生長(zhǎng)雙重生物學(xué)功能的一種神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，可以調(diào)節(jié)中樞與周?chē)窠?jīng)元分化、生長(zhǎng)、發(fā)育和功能特性的表達(dá)；BDNF能促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生和細(xì)胞生存，尤其是多巴胺和5-羥色胺能神經(jīng)元的發(fā)育分化與生長(zhǎng)再生[14-15]。麻醉藥物在阻斷腦部神經(jīng)傳導(dǎo)功能的同時(shí)，也會(huì)抑制人體海馬內(nèi)源性神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)因子分泌，使患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)緩慢[16]。本研究中，術(shù)后6、24 h聯(lián)合組患者血清NGF、BDNF水平與全麻組比顯著升高，提示腰硬聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的神經(jīng)功能。其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉在椎管腔內(nèi)注入少量麻醉藥物，就能直接發(fā)揮阻斷神經(jīng)功能的作用，既控制麻醉藥物劑量，又避免麻醉藥物過(guò)量而影響患者中樞與周?chē)窠?jīng)元分化，確?；颊咝g(shù)后神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)良好[17-18]。本研究中，與全麻組比，聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，提示腰硬聯(lián)合麻醉可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注藥延長(zhǎng)麻醉時(shí)間和增加麻醉平面，可以減輕患者手術(shù)器械新創(chuàng)傷所造成的局部疼痛，也能有效控制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，降低兒茶酚胺的濃度，有利于緩解疼痛，且還可控制阻滯平面和藥量，減少患者術(shù)后麻醉藥殘余量，避免譫妄、惡心嘔吐的發(fā)生，安全性較高[19-20]。

綜上，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，其麻醉效果較理想，可穩(wěn)定患者圍術(shù)期生命體征和神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣。