超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用分析

薛 路，龔海榮，彭 鵬，姜世強(qiáng)

（徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

下肢骨折作為臨床比較常見的一種骨科疾病，嚴(yán)重影響患者日常生活和健康。目前臨床治療下肢骨折多采取手術(shù)方式，其中麻醉質(zhì)量對治療效果與患者預(yù)后有著重要影響。目前臨床較為常用的方式為全身麻醉，該麻醉方式麻醉效果較好，但對患者血流動力學(xué)影響較大，且患者蘇醒后易出現(xiàn)躁動、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉不僅能夠保障麻醉質(zhì)量，同時可以減少麻醉藥物使用劑量，減少患者蘇醒后不良反應(yīng)，安全性更為理想[2]?；诖?，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對下肢骨折患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SaO2）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年10月于徐州仁慈醫(yī)院接受手術(shù)治療的下肢骨折患者200例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各100例。對照組中男、女患者分別為61、39例；年齡20～70歲，平均（45.14±3.29）歲；其中因交通事故致傷患者35例，因建筑意外致傷患者20例，因跌倒致傷患者38例，因其他原因致傷患者7例。觀察組中男、女患者分別為63、37例；年齡21～70歲，平均（44.96±3.31）歲；其中因交通事故致傷患者34例，因建筑意外致傷患者21例，因跌倒致傷患者37例，因其他原因致傷患者8例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者均可耐受手術(shù)；患者年齡均低于70歲等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他位置骨折者；對麻醉所用藥物及方法不耐受者；拒絕配合研究者等?；颊呔炇鹬橥鈺?，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉 對照組患者采取單純?nèi)砺樽矸桨福瑢嶋H操作時指導(dǎo)患者取平臥、仰臥位，先采取靜脈麻醉誘導(dǎo)，藥物包括咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），給藥劑量需根據(jù)患者實際體質(zhì)量而定，分別為0.03 mg/kg體質(zhì)量、3 μg/kg體質(zhì)量、1.5 mg/kg體質(zhì)量。給藥后觀察患者意識狀態(tài)的變化，待其意識反射基本消失后，再經(jīng)由靜脈通路給予羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）松弛骨骼肌肉，劑量為0.6 mg/kg體質(zhì)量。麻醉完全生效后為患者放置喉罩，連接呼吸機(jī)后給予人工給氧，氧氣濃度控制在60%，給氧量為1.2 L/min。手術(shù)過程中選擇瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉深度，采取持續(xù)性靜脈泵給藥，瑞芬太尼劑量控制在0.1 μg/(kg·min)，丙泊酚的給藥劑量需要根據(jù)患者HR、血壓等指標(biāo)變化而定，劑量控制在4～8 mg/(kg·h)，必要時還需給予適量血管活性藥物，待手術(shù)結(jié)束前10 min停止所有麻醉藥物的注射。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉 觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉干預(yù)，首先采取全身麻醉誘導(dǎo)，方法和對照組完全一致，待麻醉生效后行超聲引導(dǎo)下的坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)的阻滯干預(yù)。①坐骨神經(jīng)阻滯時需先將患側(cè)下肢適當(dāng)抬高，可采取肢體下放置軟墊的方式，然后于坐骨結(jié)節(jié)下方或腘窩上方5～10 cm位置，大腿外側(cè)作為穿刺點。使用超聲儀對股骨給予掃描，方向為垂直，采集坐骨神經(jīng)組織的橫斷面數(shù)據(jù)，確定位置后在超聲引導(dǎo)下采取平行穿刺的方式入針，抵達(dá)坐骨神經(jīng)后直接注射濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg），劑量為10 mL。②股神經(jīng)阻滯時將患側(cè)肢體保持原位即可，使用超聲設(shè)備對腹股溝三角區(qū)進(jìn)行掃描，尋找股動脈搏動的具體位置，采集股神經(jīng)叢的數(shù)據(jù)，同樣采用平行穿刺方式，并在超聲引導(dǎo)下對進(jìn)針方向給予調(diào)整，在到達(dá)股神經(jīng)后同樣注射羅哌卡因，麻醉藥物濃度和給藥劑量均與坐骨神經(jīng)阻滯完全相同。維持麻醉所用麻醉藥物及用法、用量與對照組一致。手術(shù)結(jié)束前10 min停止所有麻醉藥物注射。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括拔管時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2） HR、MAP、SaO2水平。采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測患者HR、MAP水平，分別于T0、T1、T2時采集兩組患者動脈血3 mL，用血?dú)夥治鰞x檢測SaO2水平。③比較兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)（惡心嘔吐、躁動、寒顫）發(fā)生情況；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分對兩組患者術(shù)后6、12 h疼痛情況進(jìn)行評估，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛程度越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率）以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料（圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、HR、MAP、SaO2水平及VAS評分）以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 與對照組比，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間均顯著縮短，丙泊酚、瑞芬太尼用量均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 拔管時間(min)蘇醒時間(min)丙泊酚用量(mg)瑞芬太尼用量(mg)對照組 100 18.77±3.02 14.02±1.99 320.95±11.13 0.92±0.21觀察組 100 14.15±2.98 10.35±1.97 185.58±10.19 0.70±0.15 t值 10.889 13.106 89.707 8.525 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 HR、MAP、SaO2水平 與 T0時比，T1～T2時對照組患者HR、MAP水平均逐漸升高，但T1～T2時觀察組患者HR、MAP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而T1～T2時觀察組患者HR、MAP組內(nèi)比較，且兩組患者不同時間點SaO2水平組內(nèi)與組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者HR、MAP、SaO2水平比較( ±s)

表2 兩組患者HR、MAP、SaO2水平比較( ±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SaO2：動脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg) SaO2(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 100 75.95±3.25 79.14±3.11* 90.46±2.74*#84.99±3.41 95.08±2.11* 97.89±2.15*#93.15±3.97 93.58±3.85 94.08±3.12觀察組 100 76.23±3.21 75.76±3.02 75.95±2.89 85.46±3.22 85.92±2.15 85.55±2.09 93.02±3.99 93.04±3.88 93.59±3.21 t值 0.613 7.797 36.435 1.002 30.408 41.155 0.231 0.988 1.095 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 不良反應(yīng)總發(fā)生率與疼痛程度 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組；與術(shù)后6 h比，術(shù)后12 h兩組患者VAS評分均顯著升高，但術(shù)后6、12 h觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率與疼痛程度比較

3 討論

下肢骨折屬于骨折病變中的高發(fā)病癥之一，臨床在應(yīng)對這一病癥時多采取復(fù)位固定的方式，以促進(jìn)骨骼的自我復(fù)原，最終達(dá)到恢復(fù)下肢功能的效果。其中復(fù)位固定方式分為外固定和內(nèi)固定兩類，外固定僅能應(yīng)對病情較輕的患者群體，而對中度、重度及復(fù)雜性骨折的患者則只能通過內(nèi)固定才可達(dá)到預(yù)期治療效果，降低骨折面畸形愈合的概率[5]。骨折內(nèi)固定是以外科手術(shù)為基礎(chǔ)，通過切開下肢皮膚、脂肪、肌肉等組織后對骨骼進(jìn)行復(fù)位，在此過程中需使用合理的麻醉方案，以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對患者造成的影響[6]。

全身麻醉是外科手術(shù)過程中應(yīng)用范圍最廣的方式之一，其可以達(dá)到阻斷中樞神經(jīng)的效果，最大程度降低全身的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而為后續(xù)手術(shù)操作提供良好的基礎(chǔ)條件，但全身麻醉在實際應(yīng)用時也存在明顯的缺陷，會顯著提升麻醉過程中潛在的各類風(fēng)險[7]。全身麻醉干預(yù)實施完畢后需采取人工正壓給氧，以保持其呼吸系統(tǒng)的正常運(yùn)作，再通過靜脈持續(xù)注射鎮(zhèn)靜藥物的方式維持麻醉深度，在此過程中人體機(jī)能也下降至最低限度，如藥物使用不當(dāng)就可能導(dǎo)致臟器功能下降或提前蘇醒，對患者的生命安全構(gòu)成影響[8]。

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣，該技術(shù)可以通過超聲影像的方式觀察外周神經(jīng)的具體狀態(tài)，定位神經(jīng)組織的位置和走向，為麻醉干預(yù)提供更好的指導(dǎo)[9-10]。本研究中，與對照組比，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間均顯著縮短，丙泊酚、瑞芬太尼用量均顯著減少，提示下肢骨折患者手術(shù)治療采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉具有理想效果，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，縮短患者拔管與蘇醒時間。

HR、MAP水平能反映患者生命體征的穩(wěn)定性，SaO2是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，麻醉過程中由于麻醉藥物對大腦皮質(zhì)、下丘腦及邊緣系統(tǒng)的刺激，引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，引起患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平異常波動[11-12]。超聲引導(dǎo)下對坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等的麻醉可以經(jīng)由一點注射，即可實現(xiàn)對較大區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)功能阻滯效果，且給藥準(zhǔn)確率較高，藥效發(fā)揮作用的時間較短，而對目標(biāo)神經(jīng)周圍的組織并不會造成明顯的影響，可有效降低全身麻醉所帶來的不良反應(yīng)，還能有效提升術(shù)后疼痛的緩解效果[13-14]。另外，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯還可借助超聲影像觀察藥物在下肢神經(jīng)組織中的擴(kuò)散情況，評估麻醉效果是否已經(jīng)達(dá)到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，確保神經(jīng)阻滯操作的有效性[15]。本研究中，T1～T2時觀察組患者HR、MAP水平波動不顯著，而對照組患者HR、MAP顯著升高，且觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率與術(shù)后6、12 h VAS評分均顯著低于對照組；而兩組患者不同時間點的SaO2水平組內(nèi)與組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示下肢骨折患者手術(shù)治療采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉具有理想效果，能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)水平，同時減輕患者疼痛程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好。

綜上，下肢骨折患者內(nèi)固定手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方案，具有理想的麻醉效果，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，縮短患者拔管與蘇醒時間；同時能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好，值得臨床運(yùn)用且推廣。