陳瑩教授從腎脾論治先兆流產(chǎn)的臨證經(jīng)驗(yàn)

于士雅 陳瑩

[摘要]先兆流產(chǎn)是臨床較為常見的妊娠疾病，發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響著孕齡婦女的身心健康，同時(shí)給其家庭帶來精神與經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。陳瑩教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為腎脾不足，氣血沖任失調(diào)。胎失所養(yǎng)，輕則胞漏下血、動而不安，重則胎萎不長而墮。腎系胞胎，脾能載胎，血能養(yǎng)胎，治療上以補(bǔ)養(yǎng)腎脾為本，益氣養(yǎng)血為輔。陳瑩教授從醫(yī)四十余載，總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合古人之經(jīng)方、驗(yàn)方自擬出補(bǔ)腎安胎方，根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，辨證審因，靈活施治，采用中醫(yī)藥治療為主體，必要時(shí)輔以西藥治療的方法，收到顯著的臨床療效。本文主要總結(jié)陳瑩教授從腎脾論治胎動不安的臨證經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案一則，對其運(yùn)用補(bǔ)腎安胎方的治療方法進(jìn)行分析。

[關(guān)鍵詞]胎動不安;先兆流產(chǎn);腎脾虛證;臨證經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號] R271.9? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0086-04

Professor Chen Ying's clinical experience in treating threatened abortion from the perspective of kidney and spleen

YU? Shiya1????? CHEN? Ying2

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110032， China;2.First Affiliated Hospital of Liaoning University ofTraditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110033， China

[Abstract] Threatened abortion is a common clinically pregnancy disease， which seriously affects the physical and mental health of women in gestational age， and at the same time brings a double burden of mental and economic to their families， with the incidence rate increasing year by year. Professor Chen Ying believes that the main pathogenesis of this disease is the kidney and spleen deficiency， and the imbalance of qi and blood; If the fetus is deprived of support， the parturient may experience vaginal bleeding and restlessness， or the fetus may even fail to grow and abort; due to the kidney’s direct connection to the fetus in the uterus， the spleen’s importance to the fetus protection， and the blood’s ability to nourish the fetus， the treatment should be based on tonifying the kidney and spleen， supplemented by nourishing qi and blood. As a physician for more than 40 years， she has summed up many years of clinical experience and formulated her own BushenAntai Decoction， combining ancient prescriptions and proven prescriptions. By differentiating and examining the causes according to the different clinical manifestations of the patients， she chooses flexible treatment， with traditional Chinese medicine as the main body， supplemented by western medicine when necessary， and has received significant clinical effects. This article mainly summarizes Professor Chen Ying’s clinical experience in treating fetal irritability from the perspective of kidney and spleen， and analyzes the treatment method of BushenAntai Decoction in one case.

[Key words] Fetal irritability; Threatened abortion; Kidney and spleen deficiency syndrome; Clinical experience

《諸病源候論》中首次提出“胎動不安”之病證名，主要表現(xiàn)為婦女妊娠后自覺腰酸﹑陣發(fā)性小腹疼痛或墜脹，繼而發(fā)生陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止、淋瀝不斷等癥狀U?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常將發(fā)生在早期的胎漏、胎動不安，稱之為“先兆流產(chǎn)”。研究表明，近年來先兆流產(chǎn)的患病率逐年升高，給妊娠婦女及其家庭帶來極大的身心創(chuàng)傷與壓力2，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前西醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為與遺傳、內(nèi)分泌、免疫等因素相關(guān)，近年來中西醫(yī)結(jié)合方法治療胎動不安療效顯著3。陳瑩教授從醫(yī)四十余載，在治療先兆流產(chǎn)疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，巧用經(jīng)方、驗(yàn)方并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維，考量現(xiàn)代婦女生活習(xí)慣、體質(zhì)等綜合因素，總結(jié)出臨床療效頗佳的經(jīng)驗(yàn)方。本文旨在總結(jié)分析陳瑩教授從腎脾論治胎動不安的臨床經(jīng)驗(yàn)，附驗(yàn)案一則，供廣大同仁志士參考學(xué)習(xí)。

1病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致胎漏﹑胎動不安總的病機(jī)為沖任損傷，胎元不固?！吨T病源候論·妊娠胎動候》言：“若其母有疾以動胎，治母則胎安;若其胎有不牢固，致動以病母者，治胎則母瘥?！敝赋鱿日琢鳟a(chǎn)原因責(zé)在母體和胎兒兩方面，可因母體過勞、觸冒冷熱、飲食不當(dāng)、起居失宜、跌撲損傷或胎元先天不健引起[4]。《景岳全書》中記載，妊娠下血可因火熱迫血妄行、孕者郁怒逆則動血、外傷致胎氣受傷下血、脾腎氣陷命口不固而脫血。《傅青主女科》妊娠病篇認(rèn)為病因在于氣虛不能攝胎、血虛不能蔭胎、腎虧不能固胎、血熱擾動胎元、外傷損及胎元[5]?！杜泼刂肌ぐ蔡フ摗分姓J(rèn)為脾胃起決定作用，其言：“安胎論凡孕婦脾胃旺，氣血充足，則胎安產(chǎn)正?！奔?xì)數(shù)歷代醫(yī)家對胎動不安的記載，多認(rèn)為與腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀相關(guān)[6]。近年來亦有學(xué)者強(qiáng)調(diào)心與先兆流產(chǎn)疾病發(fā)生的相關(guān)度，如李明越等[7]認(rèn)為心通過與腎的相互作用及心主神志的生理功能對妊娠產(chǎn)生影響。

2陳瑩教授思想

2.1 補(bǔ)腎脾，調(diào)氣血，盛沖任

陳瑩教授認(rèn)為臨床上胎動不安以虛證多見，更以腎脾不足為多?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞·本神》云：“生之來，謂之精?！蹦I藏先天之精，是胚胎發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎通過腎精來調(diào)節(jié)沖任，沖為血海，任主胞胎，二脈調(diào)和，匯聚精血，濡養(yǎng)胞胎，為胚胎的生長發(fā)育提供優(yōu)良的環(huán)境?！毒霸廊珪ふ撈⑽浮吩唬骸熬久T，水谷之司在脾胃”。中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則精血無以生，胎失精血濡養(yǎng)則易萎易墜。蓋腎能系胎，脾能載胎，血能養(yǎng)胎，安胎當(dāng)以補(bǔ)腎健脾為本，輔以益氣養(yǎng)血為大法。腎脾調(diào)運(yùn)，氣血調(diào)和，沖任充盛，胎自當(dāng)穩(wěn)固生長。

2.2 重補(bǔ)益，輕攻伐

宋珂等[8]總結(jié)《傅青主女科》的安胎思想，傅山主張安胎當(dāng)以扶正為主，祛邪為輔，即“養(yǎng)胎不留邪，祛邪不傷胎”。陳瑩教授在臨證時(shí)亦遵守此原則，認(rèn)為先兆流產(chǎn)患者以虛證多見，亦可兼雜諸證，如熱、瘀等病理因素。常有患者臨床表現(xiàn)為一派實(shí)證之象，四診合參仔細(xì)辨證大多仍以虛證為本，若一味清熱瀉火、活血祛瘀，恐傷正氣，令其胎墮，在治療上當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為主，去邪去實(shí)為輔，重視補(bǔ)益而輕攻伐。

2.2.1 扶正化瘀法陳瑩教授在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)認(rèn)為，先兆流產(chǎn)患者中一部分患者有反復(fù)流產(chǎn)史，大多偏腎虛血瘀證體質(zhì)，采用補(bǔ)腎活血法治療臨床效果顯著?！毒霸廊珪D人規(guī)·數(shù)墮胎》中所述：“凡妊娠之?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然。”復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者房勞多產(chǎn)，屢孕屢墮，腎氣重傷，腎氣虛則無力推動氣血運(yùn)行，淤血叢生，阻滯氣機(jī)，胎元不得氣血榮養(yǎng)，定當(dāng)胎動不安、日久枯萎。在治療中應(yīng)以補(bǔ)虛為主酌情配伍活血化瘀藥，如當(dāng)歸、川芎、丹參等藥，輔以養(yǎng)血活血、化瘀安胎，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意中病即止，過度使用恐致傷胎。舒宏廣等[9]通過對相關(guān)文獻(xiàn)的 meta 分析表明，當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、蒲黃、三七、五靈脂這七味活血化瘀藥，選擇單獨(dú)1味或2～4味配伍在方藥中治療先兆流產(chǎn)效果顯著，在西醫(yī)保胎治療中加用活血化瘀法，臨床療效顯著提升。研究表明，活血化瘀藥的恰當(dāng)應(yīng)用能夠改善胎盤血液循環(huán)，促進(jìn)胚胎的生長發(fā)育[10]。張婧等[11]在臨床研究中指出，妊娠后孕婦處于生理性高凝狀態(tài)，部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者胎盤局部管內(nèi)有微血栓形成，徐敏倩等[12]總結(jié)出抗磷脂綜合征相關(guān)性流產(chǎn)的最有效治療方法為抗血小板及抗凝治療，經(jīng)過阿司匹林和低分子肝素等抗凝藥物治療后成功妊娠率大幅度提升。陳瑩教授采用扶正化瘀法治療思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用抗凝藥物治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的思路不謀而合。

2.2.2 益氣養(yǎng)陰法胎漏、胎動不安患者常表現(xiàn)出心煩、口渴、夜臥不寧等熱象。診病之初，見熱象明顯，故以為實(shí)熱迫血妄行，然《傅青主女科·妊娠小便下血名胎漏》有云：“倘氣不虛而血熱，則必大崩，而不止些微之漏矣！”臨床也鮮少見實(shí)熱胎漏者，多為腎脾氣虛證，氣不足而血不歸經(jīng)，致胎漏下血。孕者血聚以養(yǎng)胎，易偏陰血不足，陰血虧則虛熱內(nèi)擾，波及心神則夜臥不安，陰血不足則濡養(yǎng)失司，可致口干口渴。陳瑩教授多用益氣養(yǎng)陰之法治療，常以黨參、黃芪補(bǔ)其氣不足，以白芍、熟地黃養(yǎng)血填精，以黃芩泄其陰火之有余。

2.3 既病也需先防

《黃帝內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》曰：“上工不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睆?qiáng)調(diào)了“治未病”的重要思想。陳瑩教授亦強(qiáng)調(diào)“未病先防”在習(xí)慣性流產(chǎn)等疾病的重要應(yīng)用。自然流產(chǎn)診治中國專家共識中指出連續(xù)發(fā)生兩次流產(chǎn)患者，再次流產(chǎn)的病因與三次者相近，復(fù)發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而顯著升高，應(yīng)當(dāng)高度重視，并給予風(fēng)險(xiǎn)因素評估[13-14]。陳瑩教授倡導(dǎo)有流產(chǎn)史的患者，再次備孕前需經(jīng)系統(tǒng)調(diào)理，降低再次流產(chǎn)率，通常以補(bǔ)腎健脾、活血化瘀之法治療，臨床反饋療效頗佳。

3陳瑩教授自擬補(bǔ)腎安胎方

3.1 組成

陳瑩教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，自擬補(bǔ)腎安胎方：菟絲子25g，桑寄生20g，黨參15g，黃芪20g，白術(shù)20g，山茱萸20g，續(xù)斷15g，杜仲15g，白芍15g，熟地黃15g，陳皮15g，砂仁10g，炙甘草10g。

3.2 方解

補(bǔ)腎安胎方以壽胎丸與胎元飲加減化裁而成?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載，壽胎丸為補(bǔ)腎安胎的首選方劑，能夠補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血安胎。楊柳青等[15]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探究表明，壽胎丸通過調(diào)節(jié)絨毛微血管密度、促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管生成、刺激滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖、分化等生物過程來維持早孕。陳瑩教授認(rèn)為，腎主蟄藏，乃先天之本，宜藏而不宜瀉，宜重用味厚之品，滋其化源，熟地黃養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)肝腎陰精，山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固脫，《本草經(jīng)疏》有云：山茱萸氣溫而主補(bǔ)，味酸而主斂，故精氣益而陰強(qiáng)也，則五臟自安。氣為血之帥，血為氣之母，方中黃芪、黨參、白術(shù)能培萬物之母，健脾益氣、養(yǎng)血安胎。龍骨、牡蠣入肝腎經(jīng)，取其收斂固澀，滋補(bǔ)腎陰之效。陳瑩教授認(rèn)為孕早期患者體內(nèi)激素水平變化明顯，加之有先兆流產(chǎn)跡象，難眠產(chǎn)生焦慮情緒。孫夢云等6多利用中國孕產(chǎn)婦心理健康隊(duì)列（NSMCP）數(shù)據(jù)，分析出焦慮在孕產(chǎn)期普遍發(fā)生?！陡裰掠嗾摗费裕骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也?！备沃魇栊?，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，患者肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)，佐以陳皮、砂仁理氣疏肝氣以穩(wěn)胎氣，正如《女科秘旨》道：“砂仁安胎以其止痛行氣故耳”。白芍、熟地黃二藥合用，能夠滋肝陰而壯水之主，陰血充盈不燥而氣得以和，則怒氣自息火自平。

縱觀全方，以壽胎丸與胎元飲加減化裁，以補(bǔ)腎精、健脾氣、益氣血、安胎元為治療思路，數(shù)藥并用，共奏安胎之效。

4 驗(yàn)案選隅

患者韓某，31歲，2020年11月17日初診。訴：懷孕40d，陰道少量流血2d?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～6d/27～30d型，量中，色常，經(jīng)行有血塊，經(jīng)行腹痛，末次月經(jīng)為2020年10月8日。11月10日因月經(jīng)周期錯(cuò)后于外院診斷為早孕?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，伴有肛門墜脹感，時(shí)有腹痛、腰酸。平素易乏力、困倦，納寐尚可，小便常，排便無力?；颊呒韧匀涣鳟a(chǎn)3次。檢查結(jié)果：β—血清人絨毛促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，β-HCG）：32 033.63 IU/L↑， 孕酮（progesterone，P）：28.66ng/ml↑，雌二醇（estradiol，E2）：280.53 pg/ml↑彩超提示宮內(nèi)早孕，宮腔內(nèi)可見妊娠囊（1.9cmx0.9cm），囊內(nèi)未見胎芽、胎心，可見卵黃囊，宮腔積液（1.2cmx0.8cm）。中醫(yī)四診：舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，左脈滑，右脈細(xì)，尺脈弱。中醫(yī)診斷：胎漏、胎動不安，脾腎兩虛證。西醫(yī)診斷：1.先兆流產(chǎn);2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。處置：1.中藥湯劑：補(bǔ)腎安胎方加味，菟絲子25g，桑寄生20g，續(xù)斷20g，杜仲20g，黨參20g，黃芪20g，茯苓10g，麩炒白術(shù)20g，熟地黃20g，白芍20g，山茱萸25g，陳皮10g，砂仁5g，海螵蛸20g，龍骨30g，牡蠣30g，藕節(jié)10g，炙甘草10g。7付，水煎，早晚分服（藥材來源于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房）。2.地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，AbbottHealthcare Products B.V.，批準(zhǔn)文號：H20170221，規(guī)格：10mgx20片/盒）1盒，一次10mg，日三次口服。囑患者臥床休息、禁止性生活，一周后復(fù)查，病情變化隨診。

2020年11月24日二診：患者現(xiàn)孕6周+，訴服藥后血量漸少，肛門墜脹感及腰酸癥狀明顯減輕，現(xiàn)癥見：胃脘不適伴惡心欲吐，不欲飲食，睡眠尚可，排便改善，大便可成形。舌質(zhì)略紅，邊有齒痕，苔薄白，左脈滑，右脈細(xì)。檢查：β—HCG：113 974.23 IU/L ↑，P：31.76 ng/ml ↑，E2： 1 063.58 pg/ml↑，婦科彩超提示宮內(nèi)早孕，約6周+，胚胎存活，宮腔少量積液（1.0cmx0.4cm）。宮腔內(nèi)妊娠囊（2.3cmx1.8cm），囊內(nèi)可見胎芽、胎心，可見卵黃囊，胎芽長0.7cm，胎心率123次/min。處置：1.中藥湯劑：前方砂仁加量至10g，加連翹10g，炒紫蘇子10g，焦六神曲20g。7付，水煎，早晚分服。2.地屈孕酮片1盒，一次10mg，日三次口服。囑病情變化隨診。

2020年12月1日三診：患者現(xiàn)孕7周+，自述服藥后食欲提升，納差、惡心等胃部不適癥狀明顯改善，自服藥血止后陰道未見流血，患者近期因工作壓力較大，常出現(xiàn)頭痛昏沉癥狀，寐差，多夢易醒。處置：中藥湯劑：前方減海螵蛸、藕節(jié)，加羌活12g，制遠(yuǎn)志12g，首烏藤30g，茯神20g。7付，水煎，早晚分服。

2021年9月電話隨診，患者訴連續(xù)服藥后再未出現(xiàn)陰道流血、腰酸及小腹下墜感，早期的孕吐反應(yīng)緩解明顯，使得孕期狀態(tài)較好，提升了孕期生活質(zhì)量，并于2021年7月18日，剖宮產(chǎn)下一女，母女平安。

按語：患者初診，中醫(yī)四診合參，辨證為腎脾兩虛，沖任不固。治以補(bǔ)腎健脾，止血安胎。陳瑩教授認(rèn)為患者屢孕屢墮，腎氣重傷，用藥遣方時(shí)需著重補(bǔ)養(yǎng)腎氣，常用菟絲子、杜仲、桑寄生等補(bǔ)腎填精安胎之藥。臨床檢查彩超提示宮腔積血，且患者出現(xiàn)陰道流血、腹痛的癥狀，故在原方基礎(chǔ)上加海螵蛸、龍骨、牡蠣、藕節(jié)以收斂固澀、止血安胎，方中白芍、炙甘草合用，調(diào)肝和脾，有緩急止痛之效，《本草經(jīng)》中記載：芍藥，主治邪氣腹痛，有止痛、益氣等功效。吳玲芳等[17]通過整理研究表明芍藥甘草湯對外周神經(jīng)末梢及炎癥反應(yīng)引起的疼痛均有鎮(zhèn)痛作用;氣不攝血，血不循經(jīng)，溢出脈外，形成宮內(nèi)積血，故將原方黃芪20 g 加量到30g，取其健脾補(bǔ)氣攝血，引血?dú)w經(jīng)之效。二診患者出現(xiàn)早孕反應(yīng)，納差，舌質(zhì)略紅，砂仁增量，配伍連翹、炒紫蘇子、焦六神曲以行氣寬中、健脾和胃止嘔;三診患者睡眠不實(shí)、頭痛，乃血聚以養(yǎng)胎，陰血益感不足，血不上榮于腦，腦失所養(yǎng)，遂致頭痛，陰虧則虛熱內(nèi)生，擾亂心神。中國醫(yī)學(xué)院蔡連香主任以“黃連阿膠湯”為主方治療妊娠失眠，亦正是以“精血理論”為綱[18]。陳瑩教授自擬方中白芍、熟地黃養(yǎng)血填精，配伍麥冬清心除煩，配以制遠(yuǎn)志、夜交藤、茯神、龍骨、牡蠣以寧心安神，配伍羌活，因其性微溫，善治頭身疼痛。正如張子維教授道：氣血充盛，陰陽升降如常，則無頭痛之疾[19]。

5小結(jié)

陳瑩教授認(rèn)為胎漏、胎動不安責(zé)之腎脾不足，氣血沖任失調(diào)。婦人受娠，本于腎氣之旺也，脾胃旺，氣血足，則胎安產(chǎn)正，治療上以補(bǔ)虛扶正為主，補(bǔ)養(yǎng)先后二天，輔以益氣養(yǎng)血，調(diào)節(jié)沖任。以自擬補(bǔ)腎安胎方為主方，臨證加減，衷中參西，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，為患者制訂最優(yōu)治療方案。《女科秘旨》曰：“勞心多慮，心胞絡(luò)虛，不能養(yǎng)胎則墮治?！标惉摻淌谡J(rèn)為情志調(diào)節(jié)對于先兆流產(chǎn)的預(yù)后有著重要的影響，在治療中重視對患者的心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。

在先兆流產(chǎn)的治療中，還應(yīng)結(jié)合病史、臨床檢查如動態(tài)血 HCG 值、雌孕激素、婦科彩超等指標(biāo)綜合判斷，不可盲目保胎，發(fā)現(xiàn)異位妊娠，應(yīng)當(dāng)盡早終止妊娠以免危害母體。

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（收稿日期：2021-11-15）