銀翹散聯(lián)合常規(guī)西藥治療病毒性心肌炎效果的meta分析

代雪麗 李雪苓

[摘要]目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)銀翹散聯(lián)合常規(guī)西藥治療病毒性心肌炎的療效。方法采用計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，包括維普、中國知網(wǎng)、萬方、Embase 以及 PubMed 等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫截至2020年10月。收集銀翹散治療病毒性心肌炎的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取，排除重復(fù)文獻(xiàn)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)使用 Cochrane 評(píng)價(jià)員手冊。采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共379例病毒性心肌炎患者。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療;治療組除常規(guī)治療外，采用銀翹散單藥或聯(lián)合其他治療。治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.40， Z=4.23，95%CI（1.96，5.89）， P <0.0001];治療組臨床顯效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.99， Z=3.36，95%CI（1.58，5.66）， P=0.0008]。結(jié)論對(duì)于病毒性心肌炎患者的治療，銀翹散聯(lián)合常規(guī)西藥的治療具有更好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]銀翹散;病毒性心肌炎; meta 分析;安全性

[中圖分類號(hào)] R542.2+1? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0052-05

Meta-analysis? on? the? effect? of Yinqiao? Powder? combined with conventional western medicine in the treatment of viral myocarditis

DAI? Xueli??&nbsp; LI

1. Anhui University of Chinese Medicine， Anhui， Hefei 230031， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Anhui， Hefei 230031， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy of Yinqiao Powder combined with conventional western medicine in the treatment of viral myocarditis. Methods Domestic and foreign databases including VIP， China National Knowledge Internet， Wanfang， Embase， and PubMed from the establishment to October 2020 were retrieved using computer. All randomized controlled trials of Yinqiao Powder for the treatment of viral myocarditis were collected， and the included literature was subject to quality evaluation， data extraction and duplicate literature exclusion. The risk of bias was evaluated using the Cochrane Handbook for Reviews， and meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software. Results Six randomized controlled trials with a total of 379 patients with viral myocarditis were included. The control group was treated with conventional western medicine， while the treatment group was treated with Yinqiao Powder alone or in combination with other treatments in addition to conventional treatment. The overall clinical effective rate in the treatment group was higher than that in the control group， with statistically significant differences （OR=3.40， Z=4.23， 95%CI[1.96， 5.89]， P <0.000）. Meanwhile， the overall clinical effectual rate in the treatment group was higher than that in the control group， with statistically significant differences （OR=2.99， Z=3.36， 95%CI[1.58， 5.66]， P=0.0008）. Conclusion Yinqiao Powder combined with conventional western medicine is more effective than conventional treatments in the treatment of patients with viral myocarditis.

[Key words] Yinqiao Powder; Viral myocarditis; Meta-analysis; Safety

病毒性心肌炎是由于心肌細(xì)胞感染病毒出現(xiàn)的心肌炎癥性疾病，其以柯薩奇B組病毒為主要致病病毒（ 30% ～ 50%）"。近年來，由于治療和病情控制不及時(shí)，病情遷延，導(dǎo)致該病的相對(duì)發(fā)病率不斷增加，部分病情嚴(yán)重的患者可并發(fā)心功能障礙、心律失常，甚至發(fā)生猝死2。病毒性心肌炎西醫(yī)無特異性治療，主要是針對(duì)病毒感染和心肌炎癥導(dǎo)致的心功能不全進(jìn)行支持治療13-4'。病毒性心肌炎在祖國醫(yī)學(xué)中屬“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。銀翹散聯(lián)合西藥對(duì)該病的辨證施治能夠取得較好的臨床治療效果，能防止病情的進(jìn)展，有效治療該病，且很少發(fā)生不良反應(yīng)。本研究將系統(tǒng)評(píng)價(jià)銀翹散治療病毒性心肌炎的療效。

1資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象。病毒性心肌炎患者。小兒診斷符合2000年《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）》[5]，成人診斷符合1999年《關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見》[6]。③干預(yù)措施。對(duì)照組予以常規(guī)西醫(yī)治療;對(duì)照組除常規(guī)西醫(yī)治療外，采用銀翹散單藥、銀翹散聯(lián)合常規(guī)治療或其他方法，治療時(shí)間在2周以上。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

非臨床療效觀察;未完成或已經(jīng)終止的試驗(yàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為臨床總有效率、臨床療效顯效率等。

1.4 檢索策略

檢索萬方、中國知網(wǎng)、維普、PubMed、Embase 等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫截至2020年10月。中文關(guān)鍵詞為“病毒性心肌炎”“銀翹散”，英文關(guān)鍵詞為“viralmyocarditis”“yinqiao powder”。

1.5 文獻(xiàn)篩查與資料提取

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選、整理本研究納入的文獻(xiàn)，提取研究所需的數(shù)據(jù)，完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)

在提取數(shù)據(jù)時(shí)，為保證文獻(xiàn)質(zhì)量，采用改良版Jadad評(píng)分表對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。Jadad評(píng)分：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（2分）、隨機(jī)化隱藏（2分）、盲法（2分）、退出與失訪（1分）;總分4～7分為高質(zhì)量研究，1～3分為低質(zhì)量研究。使用 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊5.3.0的7個(gè)條目對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、實(shí)施者和參與者雙盲、結(jié)局評(píng)估中盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來源。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析工作。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），連續(xù)性資料采用均方差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD），置信區(qū)間（CI）設(shè)置為95%，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng) P ≤0.1， I2≥50%，表明研究間存在較大異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型;當(dāng) P >0.1， I2<50%，表明研究間異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

共檢索到76篇文獻(xiàn)，35篇為重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)的題目以及摘要，剔除27篇不相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[7-12]，共379例患者，流程圖見圖1。納入6篇文獻(xiàn)[7-12]的基本特征見表1。

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù) Cochrane 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，3篇文獻(xiàn)[7，9-10] 未提及隨機(jī)方法，2篇文獻(xiàn)[8，11]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[12]應(yīng)用2∶1隨機(jī)分組。6項(xiàng)研究[7-12]均未進(jìn)行分配隱藏，均未提及盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，均無選擇性報(bào)道結(jié)果，6項(xiàng)研究均不涉及其他偏倚。6項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)圖見圖2，偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖見圖3。

2.3? meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率納入的6項(xiàng)試驗(yàn)[7-12]均報(bào)道了臨床總有效率，共379例患者，190例患者采用銀翹散治療。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=0%， P=0.91），表明6項(xiàng)研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果表明，治療組臨床總有效率更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.40，95%CI （1.96，5.89）， Z=4.34， P <0.0001]，見圖4。

2.3.2 臨床顯效率6項(xiàng)[7-12]納入研究病例379例，治療組190例，對(duì)照組189例。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.07，I2=50%。研究具有異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值 OR=2.99，95%CI（1.58，5.66）， Z=3.36， P=0.0008，菱形位于中線右側(cè)，治療組有更高的顯效率，見圖5。

2.3.3 小兒總有效率3篇文獻(xiàn)[7-9]為小兒臨床療效觀察，治療組79例，對(duì)照組79例。異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.78， I2=0%。研究無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值 R=4.68，95%CI（1.78，12.28）， Z=3.13， P=0.002，治療組的有效率更加顯著，見圖6。

2.3.4 成人臨床總有效率3篇文獻(xiàn)[10-12]為成人臨床療效觀察，治療組111例，對(duì)照組110例。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.81， I2=0%。研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值 OR=2.86，95%CI （1.45，5.62）， Z=3.04，P=0.002，治療組有效率更顯著，見圖7。2.3.5 發(fā)表偏倚應(yīng)用RevMan 5.4漏斗圖對(duì)臨床總有效率進(jìn)行偏倚分析，顯示沒有明顯的發(fā)表偏倚，見圖8。

2.3.6 安全性評(píng)價(jià)6篇研究文獻(xiàn)觀察過程中均未報(bào)道不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床觀察除關(guān)注藥物的療效外，藥物的不良反應(yīng)也被放到同等重要的位置。由于納入研究總例數(shù)較少，仍需大規(guī)模臨床觀察，繼續(xù)觀察銀翹散臨床應(yīng)用安全性，以做出更可靠評(píng)價(jià)。

3討論

病毒性心肌炎不同年齡段皆可發(fā)病[13]，且發(fā)病急驟、發(fā)展迅速。典型病理特征是以心肌間質(zhì)增生、水腫及充血以及內(nèi)有大量炎細(xì)胞浸潤改變?yōu)橹鱗14]。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)具有預(yù)防性和針對(duì)性，接受程度高，損傷小等優(yōu)勢。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療，可有效提高臨床療效，以達(dá)到更好的治療效果。

病毒性心肌炎在祖國醫(yī)學(xué)中屬“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載該病為外感溫?zé)嵋叨局埃址柑N(yùn)積心包，使心主血脈功能紊亂而發(fā)病。銀翹散具有疏散風(fēng)熱、解毒護(hù)心的功效，被稱為“辛涼平劑”。重用連翹、銀花為君藥[15]，能疏風(fēng)清熱解毒、透散表邪;荊芥、淡豆豉、薄荷、牛蒡子為臣藥，辛涼藥配伍辛溫藥，能加強(qiáng)辛散透邪;竹葉、蘆根清熱生津，桔梗配伍牛蒡子能加強(qiáng)止咳利咽之效，三藥俱為佐藥;生甘草為佐使藥，增強(qiáng)利咽止痛之效，調(diào)和諸藥。全方皆為輕清升散之品，以辛涼為主，少佐辛溫藥，透散外邪同時(shí)，又不辛涼的主旨;且疏風(fēng)配伍清熱，疏清兼顧，加減配伍以達(dá)到調(diào)和氣血、驅(qū)散風(fēng)熱的作用，暢行血脈，因此對(duì)風(fēng)熱型病毒性心肌炎的治療最為有效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，金銀花綠原酸類[16]、連翹酚及連翹脂苷 A[17-18]、牛蒡[19-20]、淡豆豉中大豆總甙、蘆根黏多糖[21-22]、淡竹葉多糖均有抗菌作用，梗皂甙有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解熱作用[23]。甘草皂甙[24]、甘草次酸[25]調(diào)節(jié)人體的、免疫功能，甘草多糖可以降低病毒毒力。

本研究的局限性：①總體樣本量偏少，meta 分析結(jié)論的可信性需要加以驗(yàn)證;②缺少國外的研究文獻(xiàn)，研究成果的推廣受限;③部分納入文獻(xiàn)未能使用高質(zhì)量的方法學(xué)，所納入文獻(xiàn)未提及分配隱藏及盲法，在一定程度上存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚等，會(huì)影響結(jié)果的可靠性。

綜上所述，依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，銀翹散聯(lián)合常規(guī)西藥治療在提高臨床療效方面優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療，且無不良反應(yīng)發(fā)生。但因?yàn)闃颖玖坎蛔?，且未能納入高質(zhì)量的文獻(xiàn)，需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本 meta 分析結(jié)論的可信性。

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（收稿日期：2021-06-29）