預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者中的應(yīng)用

馬長虹

濰坊市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，山東濰坊 261041

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，該病的病死率在我國居第2位，男性較為多見[1]。肝癌以手術(shù)治療為主，但對于不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者，臨床中首選肝動脈化療栓塞（TACE）治療,能夠有效縮小肝癌的體積，延長患者的生存期限[2]。TACE是一種具有創(chuàng)傷性的非手術(shù)治療方式，癌癥患者的心理問題和TACE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致患者不能達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)[3]。目前在臨床中，對于TACE介入術(shù)后護(hù)理，更多地集中于術(shù)后護(hù)理，這種護(hù)理模式雖有一定成效，但仍無法降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。預(yù)見性護(hù)理作為一種具有前瞻性和計劃性的護(hù)理模式，由護(hù)士對患者詳細(xì)評估，了解患者在護(hù)理過程中可能存在的問題和風(fēng)險，從而采取有效的防治措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。該研究隨機(jī)選取該院2018年2月—2019年2月收治的80例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，在肝動脈化療栓塞術(shù)治療過程中對其進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，探究其具體效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的進(jìn)行肝動脈化療栓塞術(shù)治療的80例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對照組和研究組，各40例。研究組：男性27例、女性13例；平均年齡（54.14±4.25）歲；平均病程（5.86±2.41）個月；臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各14例、17例、9例。對照組：男性25例、女性15例；平均年齡（53.73±4.26）歲；平均病程（6.13±2.38）個月；臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各13例、18例、9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該次研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2011年修訂的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[5]，結(jié)合患者臨床癥狀，經(jīng)腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查確診為原發(fā)性肝癌，但未發(fā)生全身轉(zhuǎn)移；②符合TACE手術(shù)適應(yīng)證；③臨床資料完整；④簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①合并其他惡性腫瘤疾?。虎诖嬖谶^敏史；③合并其他重要臟器嚴(yán)重病變；④合并感染性疾??；⑤存在精神障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙或視聽障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行TACE圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括做好各項術(shù)前檢查、完善術(shù)前飲食、備皮準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，保護(hù)好穿刺部位，按時執(zhí)行治療，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作等。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合預(yù)見性護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，科室內(nèi)建立預(yù)見性護(hù)理小組，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，選取5名工作經(jīng)驗豐富、綜合能力較強(qiáng)的護(hù)士，積極聽取科室醫(yī)師意見，針對TACE介入術(shù)圍術(shù)期常見的護(hù)理問題，制訂預(yù)防性護(hù)理方案，具體實(shí)施如下。

（1）負(fù)面情緒干預(yù)。術(shù)前積極觀察患者的情緒變化，面對患者熱情主動并充滿同情心，實(shí)施治療時注意觀察患者情緒，與患者進(jìn)行深入交談，了解患者心理問題，鼓勵患者主動表達(dá)自己的內(nèi)心感受和疑慮，避免不良情緒積累；與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者樹立良好的心態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，充分發(fā)揮親情作用，最大程度地激發(fā)患者正性情緒。術(shù)后為患者營造安靜舒適的療養(yǎng)環(huán)境，減少各種刺激，及時告知患者介入治療結(jié)果，對于有肝區(qū)疼痛或腹痛的患者，加強(qiáng)疼痛干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松，多聽輕音樂，鼓勵患者多與家屬分享生活趣事，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，提高患者身心舒適。

（2）提高認(rèn)知。由責(zé)任護(hù)士向患者介紹原發(fā)性肝癌的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)，耐心向患者講解TACE介入術(shù)的治療意義、操作流程、注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等相關(guān)知識，詳細(xì)向患者講解治療期間應(yīng)該如何調(diào)節(jié)身心，如何調(diào)整飲食，提高患者對治療的認(rèn)知和理解以及接受度。

（3）預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后向患者詳細(xì)介紹常見的各種并發(fā)癥，讓患者能夠主動識別，及時報告。此外，護(hù)理人員針對各種常見并發(fā)癥進(jìn)行針對性預(yù)防：①栓塞后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心嘔吐和腹痛。術(shù)后初期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者生命體征變化，尤其注意患者體溫的波動，鼓勵患者大量飲水，術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性抗炎3 d，積極預(yù)防發(fā)熱；術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)格禁食，避免誘發(fā)惡心嘔吐，若患者術(shù)后無嘔吐發(fā)生，則在術(shù)后24 h后可進(jìn)高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化的食物，囑患者多飲水；術(shù)后及時詢問患者有無腹痛發(fā)生，教會患者如何評估疼痛，嚴(yán)格按照三階梯止痛法進(jìn)行疼痛干預(yù)。②出血：穿刺部位壓迫15 min再進(jìn)行包扎，術(shù)后堅持用沙袋壓迫6～8 h，且保持進(jìn)行穿刺的肢體保持伸直狀態(tài)，術(shù)后囑患者高纖維飲食，積極預(yù)防便秘，同時注意避免用力咳嗽，以積極預(yù)防穿刺點(diǎn)出血，及時觀察穿刺部位的滲出情況，若發(fā)生異常及時上報醫(yī)生。術(shù)后注意觀察患者腹部體征，遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺、奧美拉唑等藥物抑制消化道反應(yīng)，告知患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足休息，減少消化道出血的發(fā)生。③尿潴留：術(shù)前積極指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，預(yù)防尿潴留。④肝衰竭或肝功能損害：術(shù)后及時定期復(fù)查患者肝功能，并給予患者高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂軟食，保證睡眠充足，注意患者意識狀態(tài)的改變，積極預(yù)防肝衰竭。

（4）預(yù)見性健康教育。在出院前告知患者術(shù)后定期復(fù)查甲胎蛋白（AFP），避免吃發(fā)霉變質(zhì)的食物，注意飲食衛(wèi)生，控制食鹽量，積極防治肝炎；指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，注意休息充足，保持膳食均衡，首選優(yōu)質(zhì)蛋白，注意控制食鹽量，加強(qiáng)體質(zhì)量監(jiān)測，若發(fā)生水腫、體質(zhì)量急劇下降、黃疸等及時就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

①情緒選用焦慮自評量表（SAS）[8]和抑郁自評量表（SDS）[9]評估患者情緒。SAS和SDS量表均含20個條目，采用4級評分，1分表示沒有或偶爾，2分表示有時，3分表示經(jīng)常，4分表示總是，總評分＞50分提示存在焦慮、抑郁情緒，且評分越高，提示患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。護(hù)士用統(tǒng)一性語言向患者解釋量表條目，于干預(yù)前、干預(yù)后3 d和干預(yù)后7 d指導(dǎo)患者客觀填寫。

②并發(fā)癥包括栓塞后綜合征（發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、腹痛）、穿刺點(diǎn)出血、消化道出血、尿潴留和肝衰竭等，對比兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的差異。

③生活質(zhì)量選用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表（quality of life questionnaire,QLQ-C30）[10]，該量表包括軀體、角色、社會、情緒和認(rèn)知5個維度，共30個條目，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越好。護(hù)士用統(tǒng)一性語言向患者解釋量表條目，于入院時和出院后1周指導(dǎo)患者客觀填寫。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS及SDS評分對比

干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)后3 d和干預(yù)后7 d的SAS評分和SDS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SAS及SDS評分對比[(±s),分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups[(±s),points]

表1 兩組患者SAS及SDS評分對比[(±s),分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups[(±s),points]

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

與對照組相比，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.3 兩組患者QLQ-C30評分對比

干預(yù)前，兩組患者QLQ-C30評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)后QLQ-C30評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者QLQ-C30評分對比[(±s),分]Table 3 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups[(±s),points]

表3 兩組患者QLQ-C30評分對比[(±s),分]Table 3 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups[(±s),points]

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3 討論

肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）的目的是縮小肝癌患者的癌體積，以方便手術(shù)，并發(fā)揮長久的抗癌作用。TACE具體操作是經(jīng)皮穿刺股動脈，將導(dǎo)管送入固有或分支動脈，將抗腫瘤藥劑和栓塞劑注入以進(jìn)行抗癌治療[11]，該種治療手段是肝癌患者非手術(shù)治療的首選方案，雖具有顯著的效果，但圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，將會嚴(yán)重影響治療效果[12]。隨著TACE技術(shù)的不斷開展，傳統(tǒng)的護(hù)理方式已經(jīng)無法滿足患者的護(hù)理需求，針對TACE術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在臨床中已經(jīng)得到一定認(rèn)可，經(jīng)該次研究證實(shí)，該模式在TACE介入術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用效果較為顯著。

3.1 預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的負(fù)性情緒

與其他癌癥一樣，肝癌患者往往也會出現(xiàn)焦慮、緊張、悲觀、憂傷等心理狀態(tài)，對患者接受介入治療和術(shù)后恢復(fù)極其不利[13]。在該研究中，通過預(yù)見性心理和認(rèn)知干預(yù)后，研究組患者的焦慮、抑郁評分明顯低于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果顯示出了預(yù)見性心理和認(rèn)知干預(yù)的重要性。舒瑤等[14]的研究報道，對肝癌射頻消融術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，干預(yù)后試驗組患者焦慮（HAMA）評分從(13.69±2.01)分降低到(4.51±0.36)分；抑郁（HAMD）評分從(13.89±1.88)分降低到(3.98±0.56)分，同樣顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果與該文基本一致。預(yù)見性心理護(hù)理能夠在一定程度上減少患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生和發(fā)展，深入了解患者的內(nèi)心活動，能夠提高心理疏導(dǎo)的針對性和有效性，從而最大限度發(fā)揮其效果；癌癥患者的主觀能動性往往較低，因此需要護(hù)理人員積極主動的進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，通過向患者介紹肝癌TACE介入術(shù)的相關(guān)知識，能夠讓患者正確認(rèn)識該治療方案的優(yōu)越性，從而進(jìn)一步提高患者的積極性和配合度[15]。

3.2 預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生

大量研究顯示，預(yù)見性護(hù)理對降低并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著的效果[16-17]。TACE術(shù)后并發(fā)癥并不少見，患者由于肝動脈供血突然減少，術(shù)后很容易發(fā)生栓塞后綜合征，受栓塞影響還容易發(fā)生消化道出血，排尿方式突然改變易發(fā)生尿潴留，該術(shù)式還可能造成肝細(xì)胞壞死，進(jìn)而導(dǎo)致患者肝功能進(jìn)一步降低甚至發(fā)生肝衰竭。在該研究中，經(jīng)過并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（30.00%vs 10.00%）（P＜0.05）。而王蓓琳[18]的研究也顯示，對肝癌患者圍術(shù)期進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從7.5%降低到2.9%，由此可見預(yù)見性護(hù)理對肝癌患者的顯著作用。在臨床中，降低并發(fā)癥的發(fā)生率重點(diǎn)在于預(yù)防，因此護(hù)理人員術(shù)后教會患者對每一種并發(fā)癥的識別，同時采取相關(guān)措施積極預(yù)防，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防性護(hù)理干預(yù)最主要的目的是避免并發(fā)癥的發(fā)生，該模式遵循先預(yù)防后治療的原則，最大程度地降低各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

3.3 預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可有效提高患者生活質(zhì)量

預(yù)見性護(hù)理模式的核心是超前護(hù)理，旨在減少并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度[19]。該次研究通過對研究組患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組（P＜0.05）。預(yù)見性護(hù)理最大程度地保證了患者的安全，從而達(dá)到最好的治療結(jié)局，該次研究通過采取一系列預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，改善了患者心理狀態(tài)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者的認(rèn)知，從而保證治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒，減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，該模式值得臨床推廣應(yīng)用。