暫停呼吸法對胸腔鏡手術(shù)患者單肺通氣時肺萎陷的影響探討

潘萍，蔣華，楊龍飛

揚州洪泉醫(yī)院麻醉科，江蘇揚州 225200

隨著目前醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，胸腔鏡技術(shù)被頻繁應用于多種疾病的診斷與治療中，其優(yōu)勢在于切口小、安全性高、術(shù)后患者恢復快等，但相對胸腔鏡手術(shù)對麻醉提出了更高的要求[1]。怎樣盡可能短時間實現(xiàn)良好肺萎陷，同時減少患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥成為了臨床深入探討的內(nèi)容。單肺通氣作為胸腔鏡手術(shù)治療過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與患者肺萎陷程度息息相關(guān)，高質(zhì)量肺萎陷能夠有效提高術(shù)野質(zhì)量，減少手術(shù)時長，降低患者所受器械擠壓。近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過暫停呼吸法能夠有效提高肺萎陷質(zhì)量，但是暫停呼吸時間點仍存在爭議[2]。該文針對2020年1月—2021年6月該院收治96例胸腔鏡手術(shù)治療患者研究探討，簡述暫停呼吸法的應用效果及對單肺通氣肺萎陷的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受胸腔鏡手術(shù)治療的患者96例為研究對象，以數(shù)字表法進行分組。C組患者32例，男15例，女17例；年齡16～82歲，平均（41.35±1.44）歲。D1組患者32例，男16例，女16例；年齡17～82歲，平均（41.36±1.45）歲。D2組患者32例，男17例，女15例；年齡17～81歲，平均（41.38±1.44）歲。納入標準：①患者均接受胸腔鏡手術(shù)治療；②患者均知曉該次研究內(nèi)容，同意配合參與研究。排除標準：①存在手術(shù)禁忌的患者；②抵觸配合研究者。對比分析3組患者一般資料結(jié)果，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者在進入手術(shù)室后需快速建立至少2條靜脈通路、1條動脈通路，同時連接各類生理指標監(jiān)測設備，對其開展有創(chuàng)下的動脈血壓監(jiān)測，并記錄心率、血氧飽和度等的實時變化情況。經(jīng)由靜脈通路為患者提供電解質(zhì)轉(zhuǎn)化糖制劑、羥乙基淀粉制劑，均和生理鹽水溶液混合后給藥，為其提供液體缺失量的預補充干預。采用面罩式通氧給予早期人工通氣，氧氣流量設定為6 L/min，連續(xù)吸氧3 min完成“給氧去氮”的干預。

隨后開展麻醉誘導，經(jīng)由靜脈通路注射咪達唑侖（國藥準字H20143222）、舒芬太尼（國藥準字H20054172）、依托咪酯（國藥準字H32022379）、順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20060869），劑量分別為0.05 mg/kg、0.5μg/kg、0.3 mg/kg、0.2 mg/kg。待麻醉生效后需由臨床工作經(jīng)驗豐富的胸外科麻醉師實施雙腔支氣管插管操作，男性患者管路規(guī)格為37號，女性則為35號，借助喉鏡對支氣管結(jié)構(gòu)進行觀察，并輔助支氣管插管，確認插管完成后還需利用支氣管鏡給予定位，待確認兩側(cè)管路均插入到位后實施雙側(cè)肺部同時通氣。呼吸機通氣時的潮氣量需設定為8～10 mL/kg，并確保雙側(cè)肺葉基本保持一致，在實施單側(cè)肺葉通氣時潮氣量則需設定在6～8 mL/kg，給氧過程中將呼吸頻率始終控制在12～15次/min，呼吸末正壓指標則保持在5 cmH2O左右，呼吸比設定為1:2，F(xiàn)iO2維持在100%，通氣后氧氣流量維持在2 L/min，待手術(shù)開始后根據(jù)不同時機選擇呼吸暫停操作。

根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為3組，其中C組患者實施常規(guī)單側(cè)肺葉通氣模式，即在切開皮膚時實施；D1組患者則是在術(shù)前給予雙側(cè)肺葉通氣，在切開皮膚后實施雙側(cè)肺葉同時斷氣，維持60 s后再實施單側(cè)肺葉通氣；D2組患者術(shù)前通氣方式和D1組完全相同，待切開胸膜時再行雙側(cè)肺葉同時斷氣干預，維持60 s后實施單側(cè)肺葉通氣。

1.3 觀察指標

分別記錄3組患者手術(shù)相關(guān)指標，包括完全肺萎陷時間、打開胸膜時間、單肺通氣前雙肺吸純氧時間、單肺通氣時間、手術(shù)總時間。另外評估各組患者手術(shù)各個時間肺萎陷質(zhì)量，時間包括T0（打開胸膜即刻）、T1（打開胸膜5 min）、T2（打開胸膜10 min）、T3（打開胸膜20 min）。肺萎陷質(zhì)量評估劃分為優(yōu)（肺部徹底萎陷，可充分暴露手術(shù)視野）、良（肺部基本萎陷、但殘留少許氣體，手術(shù)視野一般）、差（肺部萎陷情況不佳，對手術(shù)操作造成一定影響，需手術(shù)醫(yī)生干預）、極差（肺部無萎陷情況，嚴重影響手術(shù)治療）4種情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標對比

單肺通氣過程中，以D2組患者完全肺萎陷時間較短，其次為D1組患者，且均明顯短于C組，而D1組患者單肺通氣前雙肺吸純氧時間明顯高于C組與D2組，D2組患者單肺通氣時間長于C組及D1組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。3組患者打開胸膜時間、手術(shù)總時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators among the three groups of patients(±s)

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators among the three groups of patients(±s)

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2.2 3組患者術(shù)中不同時間肺萎陷質(zhì)量對比

D2組患者T0、T1、T2、T3時間段優(yōu)良占比率均明顯高于D1、C組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 3組患者術(shù)中不同時間肺萎陷質(zhì)量對比[n(%)]Table 2 Comparison of the quality of lung collapse at different times during the operation of the three groups of patients[n(%)]

3 討論

臨床外科手術(shù)過程中加快肺萎陷的方式較多，例如提升通氣中氧濃度、通入50%的N2O和氧氣的混合氣體、負壓吸引技術(shù)、呼吸暫停法等[3-4]。該次研究即是采取的暫停呼吸法，通過對手術(shù)不同時機的選擇差異進行研究，評估呼吸暫停法實施的最佳時間段。呼吸暫停法指的是在手術(shù)過程中同時將雙側(cè)肺葉的通氣斷開60 s，再快速開展單側(cè)肺葉通氣操作，使對側(cè)的肺葉在未通氣的情況下快速萎陷，其優(yōu)勢在于操作簡便[5-6]。

根據(jù)臨床相關(guān)研究表明，肺葉在經(jīng)過斷氣隔離后產(chǎn)生的萎陷共分為兩個階段。當外部空氣經(jīng)過胸膜而正常進入到胸腔內(nèi)后，肺葉在自身所具有的彈性回縮力的影響下就會快速產(chǎn)生萎陷的情況，這一過程的速度較快，通常會在60 s以內(nèi)，而這也是肺萎陷的第一個階段[7-8]。隨著肺葉組織快速萎陷后，肺葉內(nèi)的各小氣道快速關(guān)閉，被動狀態(tài)下的排氣功能完全暫停，而此時肺葉內(nèi)即會殘留部分氣體，就會逐漸在有限的空間內(nèi)擴散，并最終被肺葉組織所吸收，進而完成第二階段的肺萎陷，當?shù)诙A段肺萎陷完成后即宣告肺萎陷完全[9]。

呼吸暫停法中早期階段需開展雙側(cè)肺葉斷氣60 s的操作，即是采取人工干預的方式加快第一階段的進程，因此可以有效縮短肺萎陷的整體時間，而根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果也證明利用這一方法后肺葉萎陷時間明顯短于單純單側(cè)通氣時對側(cè)肺葉萎陷時間，由此證明這一方法的有效性[10-11]。但為了進一步縮短肺萎陷的整體時間，還需對呼吸暫停的具體時機進行科學的選擇。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，在切開胸膜時應用呼吸暫停法，所能達到的肺萎陷時間和組織萎陷的質(zhì)量均明顯優(yōu)于切開皮膚時應用的效果[12-13]。導致這一情況的原因在于皮膚切開時應用呼吸暫停法的時間窗有部分是在胸腔完全打開前，此時肺萎陷的作用過程缺少了部分外界大氣壓的擠壓作用，導致萎陷的速度相對較慢，且肺葉組織內(nèi)空氣的排出率相對較低，導致其處于萎陷狀態(tài)的時間也相對較短。而在切開胸膜時實施呼吸暫停法則可將時間窗控制得更好，有效地利用了大氣壓進入到胸腔內(nèi)對肺葉進行擠壓，提升了肺葉的壓縮效率，也增加了肺葉組織中空氣的排出率。同時從切開胸部表皮開始至將胸腔打開也需要一定的操作時間，而如選擇在切開皮膚時即開展呼吸暫停法，則60 s的時間內(nèi)主刀醫(yī)生未必能夠完全打開胸腔，此時開胸前必須進行單側(cè)肺葉通氣，使得整體操作效果大打折扣[14-15]。相關(guān)研究證明，如在胸腔未完全打開前即實施單側(cè)肺葉通氣，則會引起肺部被動通氣的情況，即通氣側(cè)肺部充氣后體積膨脹，對縱膈產(chǎn)生一定的壓迫，繼而形成縱膈位移，反過來對通氣側(cè)肺葉造成擠壓，使部分流入的氣體流出，最終進入到非通氣側(cè)肺葉中[16-17]。此時流出的氣體中氮氣比例相對較高，而未通氣側(cè)肺葉中氧氣比例正處于最低狀態(tài)，氣體在流入后很難被已經(jīng)萎陷的組織所吸收，導致第二階段萎陷時間延長，萎陷效果無法達標，影響其狀態(tài)的維持時間[18]。

該次研究結(jié)果顯示，D2組患者完全肺萎陷時間（15.03±1.01）min明顯短于D1及C組患者，該研究結(jié)果與王婷婷等[19]發(fā)表文章所得結(jié)果D2組患者完全肺萎陷時間（15.1±1.1）min短于D1組（18.1±1.9）min、C組（23.2±1.6）min結(jié)果相一致。該次研究尚存在有待完善之處，如未針對患者基礎性疾病進行分析，無法探討患者呼吸系統(tǒng)疾病與肺萎陷質(zhì)量的相關(guān)性，后續(xù)研究將擴增患者數(shù)量，同時結(jié)合患者呼吸系統(tǒng)疾病等因素探討肺萎陷質(zhì)量。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)患者接受暫停呼吸法能夠有效縮短單肺通氣時肺萎陷時間，其中以切開胸膜時斷開雙肺通氣60 s效果最佳，提倡臨床運用推廣。