脊柱后路術(shù)后傷口愈合不良相關(guān)影響因素研究

胡光鋒，白鵬程，殷華

(黃山首康醫(yī)院骨科，安徽 黃山 241000)

脊柱外科疾病大部分能夠通過(guò)手術(shù)重建及修復(fù)脊柱，起到恢復(fù)脊柱生理功能療效。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展條件下，脊柱外科手術(shù)臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，可以及時(shí)清除病灶，減輕各種原因?qū)颊呱窠?jīng)的壓迫。脊柱后路手術(shù)為當(dāng)前脊柱創(chuàng)傷、脊柱不穩(wěn)定、退行性椎間盤(pán)病變及腰椎滑脫等較常用治療手段，可獲得良好療效與預(yù)后[1-2]。然而，脊柱后路手術(shù)屬于侵入性手術(shù)，一般需要進(jìn)行廣泛肌肉解剖，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，存在較高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響傷口愈合[3]。術(shù)后傷口愈合不良不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)住院時(shí)間，部分患者甚至需再次手術(shù)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有調(diào)查[4-5]表明，脊柱后路術(shù)后切口感染發(fā)生率為0.7%～12%，一旦發(fā)生，存在一定抗感染治療難度，延誤患者病情康復(fù)，且可能繼發(fā)敗血癥及骨髓炎等，嚴(yán)重時(shí)甚至造成神經(jīng)功能障礙。故了解術(shù)后傷口愈合不良的影響因素，采取針對(duì)性防治措施，對(duì)降低傷口愈合不良發(fā)生率具有重要意義。本研究旨在探究脊柱后路術(shù)后傷口愈合不良的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2021年6月黃山首康醫(yī)院60例脊柱后路術(shù)后傷口愈合不良患者為愈合不良組，同期80例脊柱后路術(shù)后傷口愈合良好患者作為愈合良好組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求，患者簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本院接受脊柱后路手術(shù)，且手術(shù)成功完成；(2)具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾?。?2)惡性腫瘤患者；(3)合并嚴(yán)重心肝腎肺等功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 利用自制調(diào)查表，收集患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病、手術(shù)原因、手術(shù)月份、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、抗菌藥使用情況、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白(HGB)與白蛋白(Alb)等。

1.2.2 HGB與Alb測(cè)定 分別在手術(shù)前后，抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血樣本3 mL，采取全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：BK-280，廠家：博科醫(yī)療器械有限公司)，以溴甲酚綠法進(jìn)行Alb測(cè)定；使用血細(xì)胞分析儀(型號(hào)：MEK-6318K，廠家：日本光電工業(yè)株式會(huì)社)，以氰化高鐵法進(jìn)行HGB水平測(cè)定。Alb界值為35 g/L，<35 g/L為低蛋白血癥；HGB正常范圍110～160 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、BMI、吸煙史、飲酒史、手術(shù)原因、手術(shù)月份、術(shù)中失血量、術(shù)后引流時(shí)間與導(dǎo)尿時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。愈合不良組患者年齡、糖尿病占比高于愈合良好組(P<0.05)；經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥患者占比低于愈合良好組(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于愈合良好組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后HGB與Alb比較

兩組患者手術(shù)前后HGB、術(shù)前Alb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。愈合不良組術(shù)后Alb<35 g/L患者占比高于愈合良好組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后HGB與Alb比較[n(%)]

2.3 影響傷口愈合不良的因素

以傷口愈合不良為因變量，上述分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，其中α入與α剔除分別為0.05、0.10，賦值后經(jīng)回歸分析顯示，年齡、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、未經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥、術(shù)后Alb<35 g/L為傷口愈合不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3及表4。

表3 變量賦值

表4 Logistic回歸分析

3 討論

脊柱后路術(shù)后傷口愈合不良依據(jù)首發(fā)癥狀，主要包括切口裂開(kāi)、脂肪液化及切口感染三種，具有切口部位深、不便于換藥及清洗等特征，且一般常伴隨棘突/椎板骨外露，處理相對(duì)棘手，是脊柱外科醫(yī)師面臨的主要難題[6-7]。

既往研究[8]指出，脊柱后路手術(shù)病例年齡越大，手術(shù)部分感染風(fēng)險(xiǎn)越大，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。高齡患者由于機(jī)體老化，自身免疫功能減退，各個(gè)器官功能呈現(xiàn)逐步退化趨勢(shì)，組織里面成纖維細(xì)胞具有更長(zhǎng)細(xì)胞周期，使得自身修復(fù)能力降低，因此更易影響到傷口愈合。建議對(duì)高齡患者予以重視，術(shù)前盡可能將其身體機(jī)能調(diào)整到較好狀態(tài)，從而降低切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。有研究[9]表明，肥胖患者由于皮下脂肪層較厚，故其脂肪組織血供差，具有較低抗感染能力，手術(shù)縫合時(shí)易產(chǎn)生死腔、積血，術(shù)后易出現(xiàn)傷口脂肪液化以及壞死等現(xiàn)象，影響到傷口愈合。而本研究中，兩組患者BMI無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能與樣本較少、為單中心研究有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病屬于切口愈合不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，原因可能是高血糖能夠?qū)Τ衫w維細(xì)胞增殖及膠原合成造成損傷，影響傷口愈合；同時(shí)糖尿病患者本身存在血管病理改變，導(dǎo)致血流灌注減少，組織缺氧，增加脂肪液化發(fā)生率，也會(huì)提高切口感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，高血糖還可為微生物大量繁殖提供營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。對(duì)于該類患者，應(yīng)在術(shù)前盡量調(diào)節(jié)其血糖水平穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。既往有報(bào)道[12]還稱，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高。手術(shù)時(shí)間為術(shù)后傷口愈合不良危險(xiǎn)因素(P<0.05)，主要是由于手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)局部組織造成的牽拉作用時(shí)間越長(zhǎng)，容易造成組織缺血甚至壞死，且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，也會(huì)增加切口暴露時(shí)間，從而提高切口污染風(fēng)險(xiǎn)，最終造成愈合不良[13-14]。建議對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，可以適當(dāng)增加放松拉鉤操作。當(dāng)前，對(duì)于抗菌藥應(yīng)用是否為脊柱手術(shù)患者切口感染相關(guān)因素尚存在一定爭(zhēng)議。本研究則發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥可增加術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)，可能是因?yàn)樾g(shù)后經(jīng)驗(yàn)性予以抗菌藥進(jìn)行治療，能夠發(fā)揮及早預(yù)防常見(jiàn)病原菌感染的功效，對(duì)于未經(jīng)驗(yàn)性予以抗菌藥物治療者，則更易產(chǎn)生條件致病菌感染。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后Alb<35 g/L屬于傷口愈合不良危險(xiǎn)因素(P<0.05)，可能原因?yàn)椋?1)低蛋白血癥可以導(dǎo)致膠體滲透壓減小，更易出現(xiàn)組織液滲出情況，使得切口局部水腫或裂開(kāi)[15]；(2)手術(shù)切口部位滲出液增加，增加了切口附近與皮膚表面病原均進(jìn)入切了風(fēng)險(xiǎn)，從而提高切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此術(shù)后應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)糾正低蛋白血癥以及營(yíng)養(yǎng)不良。

綜上，年齡、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、未經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥、術(shù)后低蛋白血癥均為脊柱后路手術(shù)患者傷口愈合不良的影響因素，需予以重視，并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防干預(yù)，以降低傷口愈合不良事件風(fēng)險(xiǎn)。