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    ISBAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用實(shí)踐

    2022-04-30 02:24:22尹可欣胡世榮王華新
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2022年2期
    關(guān)鍵詞:溝通模式醫(yī)護(hù)科室

    尹可欣,興 慧,胡世榮,王華新,唐 玲

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科,北京,100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部,北京,100078)

    基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重中之重,有效的溝通對(duì)于保證患者安全具有重要意義。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(CHA)在2019年版《患者安全目標(biāo)》[1]中再次強(qiáng)調(diào)“建立醫(yī)務(wù)人員間有效溝通機(jī)制,規(guī)范信息交接流程,保障相關(guān)醫(yī)療照護(hù)措施落實(shí)到位”。有效溝的通能力是護(hù)士必備能力,既要正確傳達(dá)信息,又要雙方正確理解信息。為了使不同層次的醫(yī)務(wù)人員達(dá)到同質(zhì)化,就需要一種快速、有效且結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式。ISBAR是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式,即Identification-Situation-Back?ground-Assessment-Recommendation 的縮寫(xiě)[2]。該模式促使醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通,能夠快速、準(zhǔn)確且結(jié)構(gòu)化地傳遞有效信息,規(guī)避交接、溝通過(guò)程中重要信息的遺漏,減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生,保證患者安全[3-4]。ISBAR溝通模式已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織(WHO)、國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)等機(jī)構(gòu)推薦使用[5-6]。ISBAR的實(shí)施是針對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)進(jìn)行的,為了能夠提高護(hù)理工作質(zhì)量,對(duì)全院各個(gè)科室護(hù)理人員具有普適性,醫(yī)院制定了ISBAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程以指導(dǎo)和規(guī)范日常工作。本文就IS?BAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程在臨床中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),先報(bào)告如下。

    1 ISBAR溝通模式的演變、框架及應(yīng)用現(xiàn)狀

    ISBAR溝通模式由SBAR溝通模式演變而來(lái),源于美國(guó)海軍核潛艇和航空業(yè),因其對(duì)信息的傳遞具有準(zhǔn)確、明確、及時(shí)等特點(diǎn),美國(guó)海軍凱撒醫(yī)療機(jī)構(gòu)(Kaiser Permanente Health)將其用于風(fēng)險(xiǎn)管理工作,在不同病區(qū)的醫(yī)療事故數(shù)量下降的同時(shí),醫(yī)療質(zhì)量也得到大幅提升[7-8],之后推廣到全球醫(yī)療界并獲得廣泛認(rèn)可[9]。

    2007年,澳大利亞醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會(huì)(ACSQHC)為了提升臨床交接質(zhì)量,減少溝通時(shí)患者的身份和地點(diǎn)引起的差錯(cuò),在SBAR模式前加入“I”,用于識(shí)別患者的身份和交接班人員的自我介紹。ISBAR在臨床得到迅速推廣,并且由于科室的特點(diǎn)和應(yīng)用方法的不同,出現(xiàn)了ISOBAR、iSoBAR 等衍生形式[10]。

    ISBAR框架主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容,①身份(identification):患者的基本信息及交班者的自我介紹;②現(xiàn)狀(situation):患者當(dāng)前的病情和主要問(wèn)題;③背景(background):導(dǎo)致患者病情的主要相關(guān)因素及曾有的治療經(jīng)過(guò),如主訴、既往史、過(guò)敏史等;④評(píng)估(assessment):對(duì)患者現(xiàn)況的準(zhǔn)確評(píng)估,如生命體征、專(zhuān)科檢查、心理狀況等評(píng)估;⑤建議(recommendation):醫(yī)生和/或護(hù)士在評(píng)估的基礎(chǔ)上給予專(zhuān)業(yè)合理的治療及護(hù)理措施建議[11-12]。以上通俗的話(huà)可以表示“患者發(fā)生了什么事情、臨床背景資料有哪些、目前問(wèn)題是什么、如何解決這個(gè)問(wèn)題”[13]。

    國(guó)外ISBAR溝通模式已廣泛應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)療體系,包括醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)護(hù)溝通、患者病情交接等醫(yī)、教、研多種工作[5]。而國(guó)內(nèi)ISBAR溝通模式主要應(yīng)用于發(fā)病急、病情易變復(fù)雜、需多學(xué)科協(xié)同診治的急危重等特殊科室的患者,而在普通科室的應(yīng)用尚處于起步階段。中醫(yī)醫(yī)院ISBAR溝通模式的推廣以及其標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用少有文獻(xiàn)報(bào)道。

    2 ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用策略

    為了確保臨床交接質(zhì)量的提升,借鑒AC?SQHC提出的OSSIE實(shí)施步驟,即組織層的領(lǐng)導(dǎo)(Organisation leadership)、制定標(biāo)準(zhǔn)化流程(Sim?ple solution development)、獲得全員參與(Skate?holder engagement)、實(shí)施方案(Implementation)、過(guò)程和結(jié)局評(píng)價(jià)(Evaluation and maintenance),再根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院的特點(diǎn),在醫(yī)院護(hù)理部與科室領(lǐng)導(dǎo)共同努力下,建立全院ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程。各科室在此基礎(chǔ)上可根據(jù)自身的交接重點(diǎn)和疾病特點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)衍生。ISBAR溝通模式在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用主要涉及護(hù)理交接班、科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者、醫(yī)護(hù)一體化查房、護(hù)理臨床教學(xué)4個(gè)方面。

    2.1 護(hù)理交接班

    ISBAR溝通模式能夠提高護(hù)理交接班質(zhì)量,該模式要求交班者對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估分析后,提出護(hù)理建議,這有助于增強(qiáng)護(hù)士(生)主動(dòng)觀察患者病情的意識(shí),使護(hù)士(生)能夠熟悉患者病情,減少信息傳遞不良引起的安全隱患,提升患者滿(mǎn)意度。ISBAR護(hù)理交接班在中醫(yī)方面的具體內(nèi)容:要根據(jù)患者疾病的中醫(yī)診斷,結(jié)合目前的辨證及體質(zhì)針對(duì)患者護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理措施的調(diào)整,包括中醫(yī)中藥內(nèi)服外治的護(hù)理參與,以及中醫(yī)健康宣教、心理疏導(dǎo)等,具體見(jiàn)ISBAR責(zé)任護(hù)士床旁交接班中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程圖(圖1)。

    圖1 ISBAR溝通模式責(zé)任護(hù)士床旁交接班中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

    2.2 科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者

    根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院科室專(zhuān)科特色制定ISBAR相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程及交接單,如《轉(zhuǎn)科患者交接記錄單》、《手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》等。轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程及交接單的使用,使得交接流程得到明顯改善,有效縮短了專(zhuān)業(yè)時(shí)間而且減少了轉(zhuǎn)運(yùn)交接不良事件的發(fā)生,保證患者安全的同時(shí),還提高了轉(zhuǎn)運(yùn)交接效率。中醫(yī)方面,要根據(jù)患者病情變化的需要,轉(zhuǎn)出科室要進(jìn)行患者本科疾病的健康宣教、體質(zhì)調(diào)護(hù),將信息準(zhǔn)確無(wú)遺漏的傳遞給轉(zhuǎn)入科室,雙方在轉(zhuǎn)科交接記錄單上逐條予以記錄;轉(zhuǎn)入科室在原疾病基礎(chǔ)上結(jié)合本科疾病的中醫(yī)特點(diǎn),通過(guò)目前的辨證及體質(zhì)針對(duì)患者護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理措施的調(diào)整,包括中醫(yī)中藥內(nèi)服外治的護(hù)理參與,以及中醫(yī)健康宣教、心理護(hù)理等。具體見(jiàn)ISBAR溝通模式科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程圖(圖2)。以ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式為模型制定標(biāo)準(zhǔn)化溝通交接表,表格項(xiàng)目包括I(確認(rèn)):轉(zhuǎn)送護(hù)士、轉(zhuǎn)接護(hù)士、轉(zhuǎn)出單位、轉(zhuǎn)接單位;S(現(xiàn)況):患者姓名、性別、年齡、I D、初步診斷;B(背景):過(guò)敏史、既往史等;A(評(píng)估):轉(zhuǎn)送前后生命體征、意識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)物品、管路情況、用藥情況、皮膚情況、急診分級(jí)等;R(建議):對(duì)可能發(fā)生問(wèn)題的處理意見(jiàn)。在交接前,責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,并在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打勾,最后根據(jù)患者病情分級(jí)進(jìn)行轉(zhuǎn)送人員安排。

    圖2 ISBAR溝通模式科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

    2.3 醫(yī)護(hù)一體化查房

    醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(JCI)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求指出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)計(jì)和實(shí)施相應(yīng)程序來(lái)保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)調(diào)[6]。ISBAR溝通模式聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化查房在臨床得到推廣應(yīng)用[14-15]。醫(yī)護(hù)共同參與查房,對(duì)患者病情進(jìn)行中醫(yī)辨證分析、中醫(yī)診斷,確定中醫(yī)中藥專(zhuān)業(yè)治療原則,共同制定中醫(yī)護(hù)理方案,指導(dǎo)護(hù)士制定適合患者病情的個(gè)性化的中醫(yī)辨證及體質(zhì)護(hù)理措施。具體見(jiàn)ISBAR溝通模式醫(yī)護(hù)一體化查房中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程圖(圖3)。

    圖3 ISBAR溝通模式醫(yī)護(hù)一體化查房中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

    2.4 護(hù)理臨床教學(xué)

    ISBAR溝通模式采用流程化和標(biāo)準(zhǔn)化的方式解決問(wèn)題,簡(jiǎn)明扼要、容易理解,便于護(hù)生的具體操作和記億,因而廣泛應(yīng)用于臨床科室的教學(xué)培養(yǎng)活動(dòng)中。目前主要采用如下教學(xué)方式:①團(tuán)體模式:以小組形式,通過(guò)觀察、模仿和體驗(yàn),促進(jìn)醫(yī)患溝通技能的提高。②情景教學(xué)法:通過(guò)觀摩醫(yī)療活動(dòng)的視頻或影片,了解醫(yī)患雙方角色,再通過(guò)模擬扮演不同角色進(jìn)行練習(xí),讓學(xué)生感受到醫(yī)患雙方的心理活動(dòng)。③典型案例教學(xué)法:即通過(guò)臨床各科室典型案例進(jìn)行ISBAR溝通模式練習(xí)。④以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法:以問(wèn)題為導(dǎo)向、學(xué)生為中心,依照教學(xué)中出現(xiàn)的具體問(wèn)題及學(xué)生反饋,開(kāi)展小組或集體討論。通過(guò)對(duì)護(hù)生進(jìn)行ISBAR溝通模式的培訓(xùn),不僅優(yōu)化了教學(xué)查房流程,提高了護(hù)生對(duì)患者病情的掌握能力、人際溝通交流能力以及批判性思維能力,還提升了教學(xué)質(zhì)量。中醫(yī)方面,教授護(hù)生如何通過(guò)中醫(yī)辨證及體質(zhì)進(jìn)行針對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題提出中醫(yī)護(hù)理措施以及健康宣教、心理疏導(dǎo)等。ISBAR溝通模式護(hù)理臨床教學(xué)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程見(jiàn)圖4。

    圖4 ISBAR溝通模式護(hù)理臨床教學(xué)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

    3 ISBAR溝通模式與病情預(yù)警評(píng)分的結(jié)合

    ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程在臨床應(yīng)用及教學(xué)過(guò)程中,為了方便各科室醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行病情溝通,針對(duì)各種患者采用統(tǒng)一病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。在改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[16]、分流早期預(yù)警評(píng)分(TEWS)[17]基礎(chǔ)上,增加了年齡、脈搏血氧飽和度、呼吸困難、疼痛(評(píng)分)、排尿功能障礙等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,即校正TEWS評(píng)分(成人版)(見(jiàn)表1)[18],應(yīng)用簡(jiǎn)單、指標(biāo)方便易得,從患者接受檢查到病情評(píng)估結(jié)束,一般所需時(shí)間約為10 min,同時(shí)不受醫(yī)院規(guī)模以及科室硬件設(shè)備條件的限制,見(jiàn)表1。

    表1 校正TEWS評(píng)分(成人版)

    4 ISBAR溝通模式的局限性與改進(jìn)措施

    ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用過(guò)程中存在以下問(wèn)題:由于護(hù)士教育層次不同,ISBAR掌握程度不同導(dǎo)致執(zhí)行的差異;ISBAR溝通模式還缺乏“有效性”的評(píng)價(jià)指標(biāo);大多停留于紙質(zhì)及口頭方面的應(yīng)用,還未實(shí)現(xiàn)電子化ISBAR溝通模式交接。改進(jìn)措施:可將360°評(píng)價(jià)方法、PDCA循環(huán)評(píng)價(jià)指標(biāo)用于其中,通過(guò)多次循環(huán)來(lái)提高護(hù)士的使用依從性;可將ISBAR溝通模式與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合,在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中建立ISBAR電子交班信息,有利于風(fēng)險(xiǎn)較高的科室及相關(guān)科室及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情,及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),保障患者安全。總之,對(duì)臨床護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施IS?BAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理,既保證了醫(yī)療質(zhì)量安全,又為患者提供更加滿(mǎn)意的服務(wù),是臨床護(hù)理管理值得深入探索和研究的方向。

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