淺談中醫(yī)護(hù)理個(gè)案書寫

張麗娟，王 蓓

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院EICU，江蘇 南京，210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京，210028）

護(hù)理個(gè)案是護(hù)士對(duì)臨床護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)的總結(jié)，旨在研究和探索疾病在護(hù)理工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律［1］。而中醫(yī)護(hù)理個(gè)案是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)的重要組成部分，能真實(shí)、生動(dòng)地反映中醫(yī)診療護(hù)理的實(shí)際情況與特色，在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛，對(duì)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承與發(fā)展有著重要意義［2］。中醫(yī)護(hù)理個(gè)案書寫是臨床中醫(yī)護(hù)理個(gè)案查房的重要組成部分，是個(gè)案類論文書寫的基礎(chǔ)。規(guī)范書寫中醫(yī)護(hù)理個(gè)案能夠提高臨床?？谱o(hù)理的水平，深化中醫(yī)護(hù)理查房的內(nèi)涵，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)術(shù)的發(fā)展。

1 中醫(yī)護(hù)理個(gè)案查房

護(hù)理查房是專家聚集在一起通過(guò)查閱病例、護(hù)理查體、詢問(wèn)患者及家屬來(lái)收集資料，共同制定護(hù)理計(jì)劃、解決問(wèn)題，進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)和護(hù)理學(xué)習(xí)的臨床活動(dòng)。護(hù)理查房的原則是以患者為中心，以患者的病情和治療為核心。依據(jù)時(shí)間性，可分為實(shí)時(shí)查房和回顧性查房，床邊實(shí)時(shí)查房主要解決現(xiàn)有護(hù)理難點(diǎn)，而回顧性查房是結(jié)合病史資料，通常通過(guò)PPT匯報(bào)，再現(xiàn)護(hù)理過(guò)程，討論患者在護(hù)理過(guò)程中的護(hù)理疑點(diǎn)、難點(diǎn)、缺陷等，最終目的都是提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。依據(jù)查房的內(nèi)容可以分為臨床業(yè)務(wù)性查房、護(hù)理教學(xué)指導(dǎo)查房、護(hù)理行政查房，個(gè)案護(hù)理查房就歸屬于臨床業(yè)務(wù)性查房。它又可以分為急危重、疑難患者個(gè)案護(hù)理查房，死亡患者個(gè)案護(hù)理查房，特殊罕見(jiàn)病癥個(gè)案護(hù)理查房，新技術(shù)運(yùn)用個(gè)案護(hù)理查房以及中醫(yī)護(hù)理個(gè)案查房。所以中醫(yī)護(hù)理個(gè)案查房是屬于臨床業(yè)務(wù)性查房中的個(gè)案護(hù)理查房。

2 現(xiàn)代新型多學(xué)科協(xié)作診療模式（MDT）下的中醫(yī)護(hù)理個(gè)案查房

傳統(tǒng)的護(hù)理查房存在很多問(wèn)題，如查房討論的重點(diǎn)仍然聚焦在基礎(chǔ)護(hù)理，未能突出護(hù)士長(zhǎng)的多重角色功能，護(hù)理質(zhì)量提升或問(wèn)題解決、措施落實(shí)后的效果詮釋不全，護(hù)理難點(diǎn)缺乏多學(xué)科協(xié)作以及循證的探討等，所以近年來(lái)不斷推行多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，通過(guò)多學(xué)科同時(shí)參與，能大大降低診療時(shí)間，并且患者能夠得到更系統(tǒng)的護(hù)理［3-5］。MDT護(hù)理業(yè)務(wù)查房由經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)為小組協(xié)作型，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，多學(xué)科專家共同參與，探索和解決護(hù)理問(wèn)題，提供全方位專業(yè)化診療策略，體現(xiàn)了系統(tǒng)、整體、規(guī)范、個(gè)性化的全面全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理照護(hù)［6］。中醫(yī)護(hù)理個(gè)案查房的重點(diǎn)也不再僅僅局限于查房規(guī)范執(zhí)行情況、病情簡(jiǎn)介是否全面以及查房討論是否充分深刻。

3 中醫(yī)護(hù)理個(gè)案書寫規(guī)范

依據(jù)2020年出臺(tái)的首屆江蘇省中醫(yī)護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)要求，中醫(yī)護(hù)理個(gè)案書寫的框架分為選題、前言、病例介紹、四診評(píng)估、辨證分析、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)果、討論結(jié)論、參考文獻(xiàn)以及總體評(píng)價(jià)10個(gè)部分，對(duì)每個(gè)部分的書寫都提出了具體的要求與考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 選題

選題應(yīng)為具有中醫(yī)特色的臨床真實(shí)案例，要有亮點(diǎn)，這是選題的必要因素。并且選題要具有臨床借鑒意義，護(hù)理人員能夠從中得到啟發(fā)和認(rèn)識(shí)。臨床案例選題可從以下4方面進(jìn)行：①病例少見(jiàn)，罕見(jiàn)、具有特殊性；②病例本身沒(méi)有特殊性，而是在護(hù)理措施上特殊；③病例病情復(fù)雜多變，病情重，在治療過(guò)程中病情反復(fù)出現(xiàn)的生理、心理問(wèn)題多，護(hù)理難度大；④病例應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施［7］。

3.2 前言

前言部分要求包括疾病相關(guān)的背景及中醫(yī)技術(shù)的經(jīng)典源流。例如中醫(yī)通法在痿?。顾钃p傷）患者的個(gè)案護(hù)理的前言部分書寫為：脊髓損傷（SCI）是指由于交通傷、墜落傷、跌倒傷、暴力或運(yùn)動(dòng)等外傷因素引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變，是人類致殘率較高的疾病之一。脊髓損傷屬于中醫(yī)“痿病”范疇。神經(jīng)源性膀胱炎是指控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。尿不暢或尿潴留是其最常見(jiàn)的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。神經(jīng)源性膀胱炎屬于中醫(yī)“癃閉”范疇。六腑以通為順，氣血以通為運(yùn)，今夜以通為養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)以通為傳。通法作為中醫(yī)八大治療法則之一，具有廣泛指導(dǎo)性和包容性。通態(tài)是中醫(yī)正常的生理狀態(tài)，運(yùn)用通法療效顯著。

3.3 病例介紹與四診評(píng)估

病例介紹要求內(nèi)容全面完整，重點(diǎn)突出，用詞規(guī)范，條例清楚?？砂磿r(shí)間順序先交代患者入院前情況，入院時(shí)檢查，臨床表現(xiàn)及中西醫(yī)診斷，然后按照患者住院過(guò)程出現(xiàn)的病情變化及治療護(hù)理情況進(jìn)行描述［7］。書寫時(shí)對(duì)于病情進(jìn)展和治療情況，建議采用以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)的流線型格式，而對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查建議使用能夠體現(xiàn)出變化趨勢(shì)的曲線圖或散點(diǎn)圖等，對(duì)于影像學(xué)檢查建議附原圖，并詳細(xì)注明疾病相關(guān)的影像學(xué)特點(diǎn)。四診評(píng)估指的是望、聞、問(wèn)、切，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病，診察疾病的重要手段和方法，四診合參才能全面了解病情，為辨證施護(hù)奠定基礎(chǔ)。詳見(jiàn)圖1和表1。

表1 四診評(píng)估

圖1 血小板變化趨勢(shì)圖

3.4 辨證分析

辨證分析要求分析客觀準(zhǔn)確，層次分明，重點(diǎn)突出，分析表述正確規(guī)范。中醫(yī)辨證是臨床診療工作的重要環(huán)節(jié)，辨證即通過(guò)望、聞、問(wèn)、切等診法手段，收集疾病信息，加以綜合歸納，得出辨證結(jié)論，以便為治療指明方向。若辨證不明，則治療方向不清，必然難收良效。辨證須掌握中醫(yī)基本理論，熟練掌握各種辨證綱領(lǐng)，如臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證等。在臨床辨證中，病因病機(jī)分析占非常重要的地位。根據(jù)中醫(yī)審證求因的原則，辨證時(shí)力求從癥狀中找出病因，從病因中探求病機(jī)。病因不同，證候不同，病位亦異，自然治療方法也不相同。在書寫中醫(yī)護(hù)理個(gè)案時(shí)，也可參考醫(yī)生的辨證分型并與其保持一致。

3.5 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷即護(hù)理問(wèn)題，包括現(xiàn)存的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷以及綜合的護(hù)理診斷。每個(gè)患者可能有幾個(gè)甚至10幾個(gè)護(hù)理診斷，護(hù)理個(gè)案書并不要求提出所有護(hù)理診斷，應(yīng)提煉個(gè)案病例中少見(jiàn)，最有特色，最有新意或病情變化復(fù)雜而最難處理的護(hù)理診斷，最后通過(guò)分析歸納提出4～6護(hù)理診斷為宜，并按照“首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)”的順序排列?！笆變?yōu)”問(wèn)題指對(duì)患者生命構(gòu)成威脅的問(wèn)題，屬于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，如：胸悶氣喘與肺氣虛弱，宣發(fā)肅降失司有關(guān)；“中優(yōu)”問(wèn)題指對(duì)患者健康構(gòu)成威脅的問(wèn)題，屬于健康的護(hù)理診斷，如：夜寐欠安與痰濁內(nèi)生，陰虛熱盛，上擾心神有關(guān)；“次優(yōu)”問(wèn)題指對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問(wèn)題或僅需極少護(hù)理支持的問(wèn)題，包括潛在的護(hù)理診斷和綜合的護(hù)理診斷，如：有跌撲的危險(xiǎn)與心悸、乏力有關(guān)；潛在并發(fā)癥：氣血不足（低血糖）與納入過(guò)少，使用藥物有關(guān)。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，綜合的護(hù)理診斷是合作性問(wèn)題，但并非所有并發(fā)癥都是合作性問(wèn)題，區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)在于是否是護(hù)士職責(zé)范疇之內(nèi)可以預(yù)防和處理的。通過(guò)護(hù)理措施預(yù)防和處理的潛在并發(fā)癥表述為“有……的危險(xiǎn)”，非護(hù)士預(yù)防和獨(dú)立處理，應(yīng)對(duì)措施來(lái)自醫(yī)護(hù)合作，護(hù)理的重點(diǎn)只是監(jiān)測(cè)的屬于合作性問(wèn)題，需表述為“潛在并發(fā)癥：……”。

3.6 護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理目標(biāo)要求具有時(shí)限性，目標(biāo)明確，可以利用護(hù)理手段達(dá)到，有對(duì)應(yīng)的評(píng)估內(nèi)容并且有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。舉例：中醫(yī)通法在痿病（脊髓損傷）患者的個(gè)案護(hù)理中護(hù)理目標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)

3.7 護(hù)理措施

要求能夠根據(jù)四診辨證制定護(hù)理措施，措施詳盡針對(duì)性強(qiáng)，具有個(gè)性化，能夠突出特色，并有循證依據(jù)，可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，是臨床實(shí)踐最重要的部分［8］。示例見(jiàn)表3。此外還要體現(xiàn)具體的延續(xù)性護(hù)理措施并可實(shí)施。延續(xù)性護(hù)理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理能力，對(duì)患者的指導(dǎo)內(nèi)容以循證為依據(jù)，通常包括藥物指導(dǎo)（藥名、藥物的不良反應(yīng)、服藥方法、協(xié)調(diào)用藥等）；飲食指導(dǎo)；癥狀管理與識(shí)別；出院后病情惡化癥狀識(shí)別及應(yīng)對(duì)；居家環(huán)境評(píng)估提供相應(yīng)建議；輔助器具的使用、康復(fù)的訓(xùn)練等；對(duì)有需要的患者及家屬幫助聯(lián)系居家護(hù)理及社工工具等。

表3 護(hù)理措施的制定示例

3.8 護(hù)理結(jié)果

護(hù)理結(jié)果也稱護(hù)理結(jié)局，包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者客觀評(píng)價(jià)與主觀評(píng)價(jià)獲取的資料。要求客觀評(píng)價(jià)個(gè)案護(hù)理的效果，評(píng)價(jià)的指標(biāo)全面合理，能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色。例如中醫(yī)通法在痿?。顾钃p傷）患者的個(gè)案護(hù)理中，尿潴留可以使用殘余尿量，運(yùn)動(dòng)功能障礙可以使用肌力，睡眠可以使用睡眠評(píng)估量表的客觀指標(biāo)并結(jié)合中醫(yī)四診進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.9 討論分析和總體評(píng)價(jià)

討論是對(duì)“護(hù)理診斷處理后得出了什么”的回答，也是個(gè)案護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及經(jīng)驗(yàn)分享部分，要求討論充分，觀點(diǎn)明確，能夠提出存在的問(wèn)題、經(jīng)驗(yàn)及建議，并且有文獻(xiàn)或其他證據(jù)的支持?？梢越榻B此個(gè)案所涉及的中醫(yī)特色技術(shù)或綜合治療，護(hù)理過(guò)程中的收獲或遺憾，以及從本例護(hù)理中的思考與拓展等。引用參考文獻(xiàn)要注意格式問(wèn)題。

中醫(yī)護(hù)理個(gè)案書寫從格式、文辭表達(dá)、是否完整清晰以及是否體現(xiàn)中醫(yī)思維、辨證施護(hù)的實(shí)施與思考過(guò)程幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合護(hù)理查房進(jìn)行PPT匯報(bào)時(shí)又增加了一些新的要求，比如PPT制作，匯報(bào)思路、表達(dá)能力、精神面貌，儀容儀表以及匯報(bào)時(shí)間分配等方面。

4 小結(jié)

規(guī)范書寫護(hù)理個(gè)案意義重大，謝肖霞等［9］在燒傷科臨床護(hù)士培訓(xùn)中引入?？苽€(gè)案護(hù)理收集與報(bào)告提升護(hù)士臨床實(shí)踐能力、專科理論知識(shí)水平、操作技能水平以及患者滿意度。王瓊等［10］通過(guò)開展個(gè)案查房提高了護(hù)士護(hù)理文書的水平。有多項(xiàng)研究［11-13］表明護(hù)生撰寫護(hù)理個(gè)案能提高護(hù)生分析、思考以及解決問(wèn)題的能力，有效提高了護(hù)生職業(yè)認(rèn)同度、醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度，利于護(hù)生在臨床工作中的職業(yè)發(fā)展。同時(shí)也能夠提升帶教老師的綜合能力，發(fā)現(xiàn)自身工作和帶教的不足，利于護(hù)理工作的發(fā)展。

中醫(yī)護(hù)理個(gè)案是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)的重要組成部分，能真實(shí)、生動(dòng)地反映中醫(yī)診療護(hù)理的實(shí)際情況與特色，在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛，對(duì)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承與發(fā)展有著重要意義［2］。本文通過(guò)深入分析并舉例說(shuō)明中醫(yī)護(hù)理個(gè)案書寫每個(gè)環(huán)節(jié)的具體要求及考核標(biāo)準(zhǔn)，梳理了中醫(yī)護(hù)理個(gè)案的書寫規(guī)范，便于臨床護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)交流及學(xué)術(shù)借鑒，旨在提升中醫(yī)護(hù)理個(gè)案書寫的質(zhì)量，提高臨床?？谱o(hù)理的水平，深化中醫(yī)護(hù)理查房的內(nèi)涵，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)術(shù)的發(fā)展。