機器人輔助日間肺癌手術的麻醉

摘 要 隨著低劑量CT篩查的推廣，早期肺癌手術的需求量明顯增加。經過嚴格篩查，部分患者可以進行日間肺癌手術。與電視胸腔鏡手術和開放手術相比，機器人輔助胸科手術的創(chuàng)傷更小，可能更有利于患者的快速康復。同時，機器人輔助日間肺癌手術也對麻醉全流程提出了更高的要求。本綜述以加速康復外科的原則和方法為基礎，根據(jù)日間手術和機器人輔助肺癌手術的特點，從術前麻醉評估、術中麻醉管理、術后隨訪及出院標準等方面對機器人輔助日間肺癌手術的麻醉要點進行探討。

關鍵詞 麻醉；機器人輔助手術；日間手術；肺癌

中圖分類號 R608 R726 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0093-07

Abstract With the popularization of low-dose CT screening， lung cancer could be diagnosed at the early stage and surgery for lung cancer increased significantly. After strict screening， day surgery could be performed on part of patients with lung cancer. Compared with video-assisted thoracic surgery and open surgery， robot-assisted thoracic surgery is less invasive and may accelerate the recovery after surgery. Robot-assisted day surgery for lung cancer has higher requirements on the whole anesthetic process. Based on the principles and methods of enhanced recovery after surgery， the characteristics of day surgery and robot-assisted surgery for lung cancer， the main concerns of anesthesia in robot-assisted day surgery for lung cancer， including preoperative anesthesia evaluation， intraoperative anesthesia management， postoperative follow-up， and discharge standards were discussed in this article.

Key words Anesthesia; Robot-assisted surgery; Day surgery; Lung cancer

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的文件，中國日間手術合作聯(lián)盟定義的日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24h）內入、出院完成的手術或操作（不含門診手術），對于特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院時間最長不超過48h[1]。肺癌手術一直被認為屬于大手術，隨著電視胸腔鏡手術（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的普及，日間肺癌手術得以開展。近年來，機器人輔助胸外科手術（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）中的肺癌手術逐步開展，機械臂對胸壁組織的牽拉、撐開輕微，故該手術的創(chuàng)傷較VATS更小[2]。對于早期肺癌，RATS中肺切除術是安全、可行的，其在安全性、淋巴結評價方面與開放手術相近，而在N1淋巴結清掃方面較VATS有一定優(yōu)勢[3]。有關2011—2019年美國行肺葉切除患者數(shù)據(jù)的研究表明，微創(chuàng)手術是術后早期出院時間最強的預測指標，并且術后第1d出院患者的再入院發(fā)生率無明顯增加[4]。因此，機器人輔助日間肺癌手術可能具有更大的優(yōu)勢。中南大學湘雅醫(yī)院2020年開始進行機器人輔助日間肺癌手術，本綜述結合以往的臨床經驗對此類手術的麻醉注意事項進行闡述。

1 麻醉前評估

胸外科醫(yī)生對適宜行機器人輔助日間肺癌手術的患者進行篩查并完善相關術前檢查后，患者在麻醉門診完成麻醉評估后入院。如個別患者未能在麻醉門診就診，麻醉醫(yī)生應當在術前1d獲得門診病歷資料進行預評估。行機器人輔助日間肺癌手術時，應選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級、無嚴重心腦血管并發(fā)癥、無明顯肺功能異常、無肺部感染的成年患者。下列情況不建議行機器人輔助日間肺癌手術[5]：①預計術中失血多和手術時間較長的患者；②可能因潛在或已并存的疾病導致術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者（如神經肌肉疾病、惡性高熱家族史、過敏體質者）；③近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者，合并哮喘的患者；④困難氣道患者；⑤估計術后呼吸功能恢復時間長的病理性肥胖（BMI ≥30kg/m2）或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者；⑥吸毒和濫用藥物者；⑦心理障礙、精神疾病及不配合的患者；⑧離院后48h無成人陪護者。此外，麻醉門診醫(yī)師需評估患者胸片、CT等檢查結果，關注可能導致支氣管插管困難的解剖變異。除了進行麻醉評估，麻醉門診醫(yī)師還應了解患者的吸煙史、長期用藥情況，指導患者戒煙及用藥。隨著預康復（Prehabilitation）觀念的推廣，麻醉醫(yī)生可在麻醉門診更深入地參與到患者的預康復治療指導中。

手術當天，麻醉醫(yī)生必須再次確認患者的各項情況，與患者進行充分的溝通，以減輕患者焦慮、獲得更好的配合。此外，要特別注意評估患者的CT等影像學檢查結果，測量氣管和左、右支氣管內徑，以及右上肺葉開口與隆突的距離等，以選擇合適的肺隔離方法及雙腔管型號，減少插管困難的發(fā)生率，避免反復插管造成的組織損傷[6]。

2 術前用藥與飲食

原則上術前不需要使用鎮(zhèn)靜及抗焦慮藥物。麻醉前6h患者可進食少量淀粉類固體食物，但不包括油炸脂肪及肉類食物；術前2h可口服含碳水化合物的清飲200ml[5，7]。

3 麻醉方法

機器人輔助日間肺癌手術的麻醉方法與電視胸腔鏡下肺癌手術基本一致。按照加速康復外科的理念，麻醉方法可采用全身麻醉復合胸段硬膜外阻滯（Thoracic epidural anesthesia，TEA）或區(qū)域阻滯，以減輕手術應激和圍手術期疼痛，減少阿片類藥物的用量。有研究顯示，術側單次胸椎旁阻滯（Thoracic paraspinal block，TPVB）與連續(xù)TPVB效果類似，與連續(xù)胸段硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果接近[8]?？紤]到硬膜外阻滯操作難度較大，且引起穿刺損傷、低血壓、尿潴留的風險相對較大，故單次術側TPVB可能更為適用于日間手術患者[8-9]。由于目前機器人輔助肺癌手術的切口并無統(tǒng)一規(guī)定[2]，實施TPVB麻醉時可根據(jù)患者的手術切口設計選擇穿刺部位，麻醉醫(yī)生可采用T5～6間隙單點阻滯或選取手術切口皮區(qū)對應的2～3個穿刺點，注入較高容量的低濃度局部麻醉藥，一般可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。由于椎旁間隙解剖位置較深，對于肥胖患者、脊柱畸形患者定位困難，故阻滯失敗的發(fā)生率增加，對這些患者也可實施豎脊肌平面阻滯和前鋸肌平面阻滯，并且這兩類阻滯對凝血功能的要求也較TEA和TPVB低。同時，豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前鋸肌平面阻滯。在手術開始前完成神經阻滯可減少術中阿片類藥物的用量，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用。如果患者術前未能進行TEA或神經阻滯，可在術中由外科醫(yī)生實施直視下胸腔內肋間神經阻滯或縫皮后進行切口局部浸潤，術后也可由麻醉醫(yī)生進行神經阻滯。

4 術中監(jiān)測

術中應常規(guī)進行心電圖、指脈氧飽和度、無創(chuàng)袖帶壓、有創(chuàng)動脈壓、呼末CO2、體溫、麻醉氣體濃度和麻醉深度監(jiān)測。由于術者缺乏觸覺反饋，若患者術中發(fā)生體動而機械臂難以及時撤回，則可能造成嚴重的組織損傷和機器人報錯、停機等情況，所以在機器人手術中需要維持足夠的肌松程度和麻醉深度，并嚴格避免體動。因此，機器人輔助日間肺癌手術患者應常規(guī)進行肌松監(jiān)測，避免術中體動或肌松藥過量。

5 全身麻醉誘導與維持

在麻醉誘導和維持時應選擇起效快、作用時間短、消除快、對肝腎功能影響小的藥物，主要包括小劑量的咪達唑侖、瑞馬唑侖、舒芬太尼或芬太尼、非去極化肌松藥、丙泊酚、依托咪酯。插管時可靜脈注射1mg/kg利多卡因或1mg/kg艾司洛爾以抑制插管反應，維持階段可使用瑞芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚、七氟烷等短效藥物持續(xù)泵入或吸入，并根據(jù)麻醉深度監(jiān)測并調整患者鎮(zhèn)靜藥物的用量。機器人輔助日間肺癌手術中需嚴格避免患者體動，并且需要患者術后盡快恢復肌力，避免肌松殘余，因此應當使用中短效肌松藥物。關于其他類型機器人輔助手術的研究顯示，與中度肌松相比，深度肌松在減少胸科手術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率、改善手術空間、改善術后恢復質量、減輕術后肩痛發(fā)生率方面并不具有優(yōu)勢，但深度肌松組體動發(fā)生率顯著低于中度肌松組[10-12]。由于體動的情況一般發(fā)生在手術的強刺激階段，所以在肺癌手術中游離支氣管和離斷支氣管的操作時，麻醉醫(yī)生應當有針對性地加深肌松程度。

6 肺隔離與肺萎陷

推薦在機器人輔助日間肺癌手術中使用可視喉鏡插管，此可增加插管成功率，減輕插管損傷。根據(jù)手術要求、患者支氣管樹解剖和麻醉醫(yī)生的熟練程度，可采用單腔氣管插管+人工氣胸、雙腔氣管導管、單腔氣管導管+支氣管堵塞器、喉罩+支氣管堵塞器實施肺隔離。推薦插管后和術中使用纖維支氣管鏡或視頻軟鏡明確氣管導管或支氣管堵塞器的位置及各級支氣管是否通暢[13]。機器人手術中，由于機械臂的阻擋和體位擺放，麻醉醫(yī)生進行支氣管鏡檢較為困難，使用可視雙腔氣管導管和可視封堵器則有利于準確定位，減少支氣管鏡檢和調整氣管導管或封堵器的次數(shù)，有助于麻醉醫(yī)生的管理[14]。

機器人手術窺鏡的放大倍數(shù)高，視野較小，對肺萎陷程度的要求更高?？删C合采用以下方法促進術側肺萎陷：①使用纖維支氣管鏡或支氣管軟鏡明確氣道通暢程度，并吸引、清理氣道分泌物；②間斷吸引雙腔氣管導管的術側管腔；③在單肺通氣前純氧通氣或單吸入約50%的N2O，有利于肺內氣體經血流吸收[15-16]；④采用斷開呼吸（Disconnection technique），無論患者置入的是雙腔氣管導管還是封堵器，均可在術者切皮時斷開麻醉機呼吸回路與人工氣道之間的連接，暫停通氣，待患側胸膜被穿破后行單肺通氣。研究表明，肺功能正常的患者在純氧通氣后暫停呼吸2min內的低氧血癥風險不增加[17-18]。

7 單肺通氣

在單肺通氣階段如何設定呼吸參數(shù)以實現(xiàn)保護肺功能的目的，麻醉醫(yī)生一直在尋求更好的解決方案。對于未見肺氣腫或慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者，按照患者理想體重設置5～6ml/kg小潮氣量及5～10cm H2O的呼氣末正壓（Positive end expiratory pressure，PEEP），并定期進行肺復張已成為共識。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，以實現(xiàn)最小驅動壓（驅動壓=平臺壓-呼氣末正壓）指導PEEP的調定有利于制定個體化的通氣策略，并可以更好地發(fā)揮肺保護作用。肺通氣時可采用容量控制（Volume control ventilation，VCV）、壓力控制（Pressure control ventilation，PCV）、壓力控制-容量保證（Pressure control ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式。采用PCV或PCV-VG模式時，在潮氣量相同的情況下氣道峰壓、平臺壓較低，動脈血氧分壓較高[19-20]。

8 輸液管理

過度嚴格的輸液限制或自由輸液方案都不利于肺部手術患者的預后?？s短禁食、禁飲時間有助于防止患者脫水，減少靜脈補液量。術前2h機器人輔助日間肺癌手術患者仍可口服含碳水化合物的清飲200ml，靜脈補液以維持和補充液體丟失為主，不用補充“第三間隙”丟失液[21]。

對于無大量出血的肺部手術，多數(shù)研究推薦術中以低于6ml/（kg·h）的速度輸注晶體液（生理鹽水、林格氏液、醋酸林格氏液等），即使輸液速度低至3ml/（kg·h）也不增加患者急性腎損傷的風險，輸液總量不超過1.5～2.0L[13-14]。

前期研究顯示，實施目標導向的液體管理策略有利于改善患者術中氧合情況，降低術后并發(fā)癥，并縮短住院時間[22]。

9 體溫管理

圍手術期低體溫可導致麻醉蘇醒延遲、凝血功能下降、心血管不良事件增多、切口感染風險增加等諸多不良結局。術中應連續(xù)監(jiān)測患者體溫，在測量患者鼻咽溫過程中應充分潤滑溫度探頭，且置入動作應輕柔，以避免損傷鼻道。術中采用加溫墊、壓力暖風毯、液體加溫等方法可避免低體溫[7]。

10 麻醉蘇醒

大部分行機器人輔助日間肺癌手術的患者可以在手術間行蘇醒拔管，拔管前須充分清理氣道內的血液和分泌物，并進行肺復張。由于機器人手術中肌松程度較深，對于沒有藥物禁忌證的患者，建議常規(guī)使用新斯的明或舒更葡糖鈉等藥物拮抗，避免肌松殘余，促進患者呼吸功能恢復。有研究顯示，使用舒更葡糖鈉拮抗的胸科手術患者較使用新斯的明拮抗患者的肌力恢復更快，出現(xiàn)低氧血癥、肌松殘余的情況較少[23-24]。此外，麻醉深度監(jiān)測和術前使用胸段硬膜外或區(qū)域阻滯也有利于指導調節(jié)鎮(zhèn)靜藥、減少阿片類藥物的用量，并可避免疼痛引起的術后躁動和自主呼吸抑制，促進患者早期蘇醒。拔管后仍需在手術間或者麻醉恢復室（Post anesthesia care unit，PACU）觀察患者情況，直至改良Aldrete評分（見表1）9分以上方可轉回病房[5，7]。

11 術后鎮(zhèn)痛

開胸術后有多個感覺傳入神經傳遞傷害性刺激，僅靠單一的鎮(zhèn)痛技術難以阻斷所有的疼痛傳入，因此應當采用多模式鎮(zhèn)痛技術。由于患者留院時間短，可術前聯(lián)合使用單次口服對乙酰氨基酚、加巴噴丁或非甾體類抗炎藥（NSAIDs），行單次區(qū)域阻滯/切口局部浸潤后術中靜脈使用NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、靜脈或神經阻滯補救鎮(zhèn)痛，出院后橋接口服鎮(zhèn)痛藥物，這些措施可以控制患者術后疼痛，并節(jié)省阿片類藥物的用量、減輕鎮(zhèn)痛藥物的副作用。無禁忌證的患者可使用的NSAIDs類藥物包括氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇等。PCIA可根據(jù)情況采用阿片類藥物配伍艾司氯胺酮、右美托咪定、NSAIDs等，阿片類藥物可選用羥考酮、氫嗎啡酮和舒芬太尼。出院后口服藥物可選用塞來昔布等NSAIDs類藥物或對乙酰氨基酚[25]。除了鎮(zhèn)痛藥物，圍手術期降低患者的焦慮情緒、改善睡眠情況、早期拔除引流管、術中體位安放時注意避免手臂過度上舉引起肌肉拉傷等措施也有助于減輕患者的術后疼痛。

12 術后惡心嘔吐

術后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）是延長日間手術患者住院時間的第二大因素。術前需重視評估PONV的發(fā)生風險，對中、高風險的患者應采用多種干預措施進行預防和治療，如減少揮發(fā)性麻醉藥的用量、減少術中和術后阿片類藥物用量、使用右美托咪定和5-HT拮抗劑、使用腎上腺皮質激素等[5，7，13]。

13 術后隨訪

麻醉醫(yī)生在術后24h內應當對患者進行隨訪，著重評估患者術后疼痛、鎮(zhèn)痛泵是否正確使用、PONV、聲嘶、咽痛、認知功能、椎管內麻醉或神經阻滯相關并發(fā)癥等情況，并對患者進行補救鎮(zhèn)痛、PONV治療等必要的處理，指導患者出院后使用鎮(zhèn)痛藥物的方法。如患者病情需要，應延長術后隨訪的時間。

14 離院標準

除了胸外科?？频碾x院標準，患者還需達到麻醉相關的離院標準方可出院：①麻醉患者需有成人陪護并有確切的聯(lián)系方式；②麻醉后離院評分標準（Postanesthesia discharge score，PADS）（見表2）分值不低于9分；③如患者采用椎管內麻醉，必須確保感覺、運動和交感神經阻滯已經完全消退。患者如達不到外科或麻醉相關的離院標準，應轉入普通病房繼續(xù)治療[5，7]。

綜上所述，機器人輔助日間肺癌手術在常規(guī)機器人輔助肺癌手術的基礎上對麻醉醫(yī)生提出了更高的要求，麻醉醫(yī)生應當在充分了解患者情況的基礎上，針對機器人輔助胸科手術的特點綜合運用各種快速康復外科的原則和方法，以促進患者的各項生理功能，特別是呼吸功能的盡快恢復，以避免術后疼痛、PONV等并發(fā)癥，從而達到早期出院的標準。

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