機(jī)器人胸外科日間手術(shù)體系構(gòu)建

摘 要 日間手術(shù)在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用目前仍處于起步階段，而近年來機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的應(yīng)用為胸外科日間手術(shù)的推廣普及帶來了新的契機(jī)。為了總結(jié)近年來機(jī)器人胸外科日間手術(shù)診療過程的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范機(jī)器人胸外科日間手術(shù)實(shí)施的相關(guān)流程，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)機(jī)器人分會(huì)的相關(guān)專家，借鑒國(guó)內(nèi)外已有的機(jī)器人胸外科日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建了機(jī)器人胸外科日間手術(shù)體系，旨在為國(guó)內(nèi)機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的開展提供參考指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)；日間手術(shù)；規(guī)范化流程

中圖分類號(hào) R608 R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）02-0085-08

Abstract The application of day surgery in thoracic field is still in its infancy. Recently， robot-assisted thoracic surgery has brought new opportunities for the promotion of thoracic day surgery. In order to summarize the experience and standardize surgical procedures of robot-assisted thoracic day surgery， experts from Department of Thoracic surgery， Xiangya Hospital Central South University cooperate with related experts from Medical Robot Branch of Chinese Medical Association to build the system of robot-assisted thoracic day surgery by learning from the current experience at home and abroad on thoracic day surgery， which is designed to provide reference for the development of robot-assisted thoracic day surgery in China.

Key words Robot-assisted thoracic surgery; Day surgery; Standardized process

日間手術(shù)（Day surgery）是指在24h內(nèi)完成患者入院、手術(shù)和出院的診療模式[1]。日間手術(shù)診療模式在很大程度上優(yōu)化了醫(yī)療資源配制、縮短住院等待時(shí)間、減少患者平均住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)并加快患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，日間手術(shù)的診療模式已在全球范圍內(nèi)得到了驗(yàn)證與認(rèn)可，并努力在更大的適應(yīng)證范圍內(nèi)為更多的患者帶來更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。目前，普通外科、關(guān)節(jié)外科、頜面外科及小兒外科等多個(gè)學(xué)科已經(jīng)總結(jié)了較為成熟的日間手術(shù)適用范圍及相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)[2-5]。但胸外科手術(shù)由于病情復(fù)雜程度高、手術(shù)范圍大、術(shù)后須常規(guī)放置胸腔引流管、術(shù)后并發(fā)癥后果嚴(yán)重等原因，在日間手術(shù)方向上的探索還處于初步階段。目前國(guó)內(nèi)已開展了相關(guān)研究對(duì)胸外科日間手術(shù)模式的可行性與安全性進(jìn)行了探索[6-7]，近年來，機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）在胸外科的應(yīng)用逐漸廣泛，RATS在解剖狹窄部位的病變、更為復(fù)雜的手術(shù)中展現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)（譬如支氣管袖狀切除或局部晚期手術(shù)等），使胸部疾病患者的手術(shù)獲益最大化[8]。RATS以其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)、安全性高等特點(diǎn)使其可能成為胸外科日間手術(shù)的下一個(gè)突破口。本研究總結(jié)了中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科機(jī)器人日間手術(shù)心得，同時(shí)借鑒目前國(guó)內(nèi)外已有經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)地闡述了機(jī)器人胸外科日間手術(shù)體系構(gòu)建，以期為國(guó)內(nèi)外相關(guān)工作的探索與發(fā)展提供參考借鑒。

1 日間手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

日間手術(shù)模式于1909年由蘇格蘭學(xué)者Nicoll最先提出[9]，1962 年，美國(guó)洛杉磯加州大學(xué)建立了第一家日間手術(shù)中心。20世紀(jì) 80 年代，由于快速麻醉和外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，日間手術(shù)模式廣泛被大家接受并迅速發(fā)展。1995年，國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）在比利時(shí)注冊(cè)。據(jù)IAAS統(tǒng)計(jì)，美國(guó)、加拿大等國(guó)的擇期手術(shù)中有90%是日間手術(shù)模式，瑞典、丹麥日間手術(shù)占比分別為80%和89%。我國(guó)日間手術(shù)開展較晚，我國(guó)香港自20世紀(jì)90年代開始開展日間手術(shù)。自2001年以來，武漢、上海、成都、北京等地醫(yī)院相繼實(shí)施日間手術(shù)。2012年3月“中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟（CASA）”成立，并于2012年5月成為國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)（IAAS）成員。開展日間手術(shù)是為了在現(xiàn)有規(guī)模下提高工作效率、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、減少院內(nèi)感染。目前，國(guó)內(nèi)開展日間手術(shù)主要有集中、分散、集中與分散并行等3種方式[2，10-11]。目前日間手術(shù)在關(guān)于外科醫(yī)生準(zhǔn)入、患者篩選、手術(shù)方式的準(zhǔn)入、病歷書寫規(guī)范等方面尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2 手術(shù)機(jī)器人在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是集多項(xiàng)現(xiàn)代高科技手段于一體的綜合體，完全不同于傳統(tǒng)的手術(shù)概念。它采用最先進(jìn)的主-仆式遠(yuǎn)距離操作模式，靈活的“內(nèi)腕”可消除醫(yī)生手的顫抖，特有的三維立體成像系統(tǒng)在術(shù)中能將手術(shù)視野放大5～10倍，大大提高了手術(shù)的精確性和平穩(wěn)性。外科醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)操縱機(jī)器進(jìn)行手術(shù)，不僅可以進(jìn)行精確操作，還可進(jìn)行精準(zhǔn)定位，無疑是“刀尖上的革新”。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已在臨床外科手術(shù)（如普通外科、泌尿外科、心血管外科、胸心外科、婦科、骨科、神經(jīng)外科等）多個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。近十年來，機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)已日益成為了胸外科微創(chuàng)外科（Minimally invasive surgery，MIS）的主力軍，它大大地提高了胸外科手術(shù)（包括肺結(jié)節(jié)、食管惡性腫瘤等手術(shù)的）工作效率，實(shí)現(xiàn)最大的精準(zhǔn)化，并極大程度地減少了創(chuàng)傷，達(dá)到了微創(chuàng)化。其次，機(jī)器人機(jī)械臂的單孔化可深入腔體內(nèi)部達(dá)24cm，使得術(shù)者可以不受局限地完成手術(shù)。另外，手術(shù)機(jī)器人還兼具術(shù)中超聲定位、短距離放療及輔助穿刺等多功能，使得關(guān)鍵解剖部位更易識(shí)別，從而提高病灶定位與治療范圍評(píng)估的準(zhǔn)確性。手術(shù)機(jī)器人的多功能化加強(qiáng)了胸外科手術(shù)器械的靈活性和可操控性，使得手術(shù)操作更精確，可開展更復(fù)雜的手術(shù)，更好地造?；颊摺?/p>

3 機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)與麻醉藥物的發(fā)展，上世紀(jì)末日間手術(shù)模式下腔鏡下縱隔活檢術(shù)的率先報(bào)道[12]，拉開了胸外科手術(shù)日間手術(shù)模式的序幕。相關(guān)臨床效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析結(jié)果顯示[13]，在門診開展的縱隔鏡檢查、肺活檢和雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)等是安全、可行的，并且可以大幅降低患者費(fèi)用，具有明顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。近年來國(guó)內(nèi)亦逐步開展了日間手術(shù)模式下VATS治療肺結(jié)節(jié)或早期肺癌的探索，本單位在全球范圍內(nèi)率先對(duì)機(jī)器人肺癌根治日間手術(shù)操作模式進(jìn)行了探索。

近年來，機(jī)器人的不斷改進(jìn)及技術(shù)革新，大大地提高了胸外科手術(shù)的工作效率，實(shí)現(xiàn)最大的精準(zhǔn)化，并極大程度地減少了創(chuàng)傷，達(dá)到了微微創(chuàng)化。手術(shù)機(jī)器人的多功能化包括光學(xué)失蹤、術(shù)中超聲定位、短距離放療及輔助穿刺等，使得關(guān)鍵解剖部位更易識(shí)別，在減少創(chuàng)傷、保證安全的同時(shí)，還能提高病灶定位與治療范圍評(píng)估的準(zhǔn)確性。這些優(yōu)點(diǎn)使得機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的順利開展成為可能。

目前認(rèn)為，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間lt;3h的胸外科手術(shù)均有潛力進(jìn)行機(jī)器人胸外科日間手術(shù)（Robot-assisted thoracic day surgery，RTDS）。開展機(jī)器人胸外科日間手術(shù)初期，應(yīng)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)身體生理功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥較少的二級(jí)和三級(jí)手術(shù)為主（如肺大泡切除術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，心包囊腫切除術(shù)，食管平滑肌瘤切除術(shù)等）。在建立了相對(duì)成熟的機(jī)器人胸外科日間手術(shù)診療流程后，安全可控的部分四級(jí)手術(shù)也可以逐步開展。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果及我國(guó)實(shí)際情況，建議納入胸外科機(jī)器人日間手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：①機(jī)器人輔助縱隔腫瘤切除術(shù)，機(jī)器人輔助肺段切除手術(shù)，機(jī)器人輔助肺葉切除手術(shù)；②針對(duì)肺小結(jié)節(jié)患者，應(yīng)選擇結(jié)節(jié)位于肺裂無需處理或肺裂較容易處理位置的結(jié)節(jié)進(jìn)行機(jī)器人日間手術(shù)，如RS1、RS2、RS6、LS1+LS2，LS1+LS2+LS3，LS4+LS5，LS6；③術(shù)前評(píng)估顯示無需系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，或僅需淋巴結(jié)采樣者；④結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，預(yù)計(jì)術(shù)中出血量在200ml以內(nèi)，不需要進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后輸血；⑤手術(shù)方式明確，手術(shù)方案變更可能??；⑥預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛可通過藥物控制，不會(huì)影響日常生活；⑦需要著重從患者年齡，有無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、有無明顯重要臟器功能異常，病變大小與性質(zhì)等多個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)；⑧各醫(yī)療中心可結(jié)合各自情況逐步開放手術(shù)種類。

4 機(jī)器人胸外科日間手術(shù)開展條件及診療流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供安靜、舒適的就醫(yī)場(chǎng)所，應(yīng)包括綜合服務(wù)區(qū)、日間手術(shù)中心、麻醉復(fù)蘇室、日間手術(shù)病房，并且須配備充足的應(yīng)急搶救設(shè)施，充分保證醫(yī)療過程安全。另外因機(jī)器人胸外科日間手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求較一般手術(shù)更高，參與機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師至少是已完成普通住院患者同類手術(shù)或者難度更高的手術(shù)30例以上的3年以上經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師，擁有機(jī)器人手術(shù)資質(zhì)，且必須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批和授權(quán)，才能開展相應(yīng)的胸外科機(jī)器人日間手術(shù)。同時(shí)，需定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的診療質(zhì)量進(jìn)行考核和評(píng)估，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理[14]。此外，機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉團(tuán)隊(duì)及隨訪團(tuán)隊(duì)同樣需要詳細(xì)了解機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證及診療原則。

建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。其控制醫(yī)療成本，并在一定程度上確保醫(yī)療安全。其主要內(nèi)容包括門診就診、術(shù)前檢查、術(shù)前評(píng)估宣教、圍手術(shù)期用藥及護(hù)理、出院評(píng)估與隨訪等。

5 機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的過程管理

5.1 手術(shù)前管理

在手術(shù)前，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需對(duì)患者的一般狀況、手術(shù)方式、手術(shù)難度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)前宣教及指導(dǎo)，以判斷是否適合施行機(jī)器人日間手術(shù)，并且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前管理主要包括：①結(jié)合本單位情況，明確適合進(jìn)行機(jī)器人日間手術(shù)的胸外科手術(shù)類型；②明確機(jī)器人胸外科日間手術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化選擇，以確保日間手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化及安全；③患者術(shù)前應(yīng)完成麻醉評(píng)估或預(yù)評(píng)估，所有患者在術(shù)前入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生需再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；④制定規(guī)范的手術(shù)預(yù)約管理制度，高效的日間手術(shù)預(yù)約可以有效減少患者入院前等待時(shí)間，減少意外手術(shù)取消的可能，最終提高患者滿意度；⑤進(jìn)行良好的術(shù)前健康宣教，盡量做到個(gè)性化宣教。宣教方式有口頭宣教、紙質(zhì)資料、視頻、圖片、微信、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，以提高患者依從性，改善就醫(yī)體驗(yàn)[15]；⑥開展術(shù)前呼吸鍛煉，研究表明其能夠顯著減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[16]。

5.2 手術(shù)當(dāng)日管理

5.2.1 入院當(dāng)日再評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)詢問患者病史、完善體格檢查、匯總核查相關(guān)術(shù)前檢查結(jié)果，并與患者和家屬進(jìn)行術(shù)前談話、簽字。該評(píng)估由該患者的主刀醫(yī)師或診療組主治醫(yī)師完成。

5.2.2 圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用管理

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，推薦以第一代或二代頭孢菌素類藥物為主。肺部機(jī)器人日間手術(shù)建議術(shù)后持續(xù)口服第一代或二代頭孢菌素類藥物3～5d[17]。

5.3 麻醉管理

5.3.1 麻醉前管理

機(jī)器人胸外科日間手術(shù)患者原則上不需要麻醉前用藥，麻醉前6h可進(jìn)食淀粉類固體食物，術(shù)前2h可口服含碳水化合物的清飲200ml[18-19]。

5.3.2 麻醉方式

手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉。

5.3.3 麻醉用藥

麻醉誘導(dǎo)和維持選擇起效快、作用時(shí)間短、消除快、對(duì)肝腎功能影響小的藥物。機(jī)器人胸外科日間手術(shù)中需嚴(yán)格避免患者嗆咳等體動(dòng)，可根據(jù)手術(shù)情況和肌松監(jiān)測(cè)間斷追加或持續(xù)靜脈輸注肌松藥。

5.3.4 術(shù)中氣道管理和肺隔離

可采用單腔氣管插管+人工氣胸，雙腔氣管導(dǎo)管，單腔氣管導(dǎo)管+支氣管堵塞器，喉罩+支氣管堵塞器等方式進(jìn)行單肺通氣[19-21]。

5.3.5 術(shù)中肺功能保護(hù)

①應(yīng)用纖維支氣管鏡或支氣管軟鏡明確氣道通暢程度、及時(shí)鏡下吸引清理分泌物；②間斷吸引雙腔氣管導(dǎo)管的術(shù)側(cè)管腔；③在單肺通氣前純氧通氣；④有條件的單位可在單肺通氣前吸入50%笑氣[22]；⑤在打開胸膜腔前停止機(jī)械通氣，保持氣道通暢[23-24]；⑥術(shù)后盡早拔除氣管導(dǎo)管、進(jìn)行肺復(fù)張，拔管后充分鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳嗽。

5.3.6 術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)進(jìn)行心電圖、氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）、體溫、麻醉氣體濃度、麻醉深度監(jiān)測(cè)，術(shù)中單肺通氣階段應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治鯷18-19]。

5.3.7 麻醉蘇醒

術(shù)后患者在手術(shù)間或PACU待麻醉完全蘇醒后拔管，如無禁忌證建議常規(guī)給予肌松拮抗。拔管后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)密切觀察患者的意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、氧飽和、循環(huán)和疼痛情況，直至改良Aldrete評(píng)分表達(dá)到9分，才可返回病房[25]。

5.4 術(shù)中操作管理

機(jī)器人胸外科日間手術(shù)應(yīng)盡量控制手術(shù)時(shí)間并減輕患者內(nèi)外手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中應(yīng)注意盡量減少不必要的肺部牽拉，必要時(shí)應(yīng)使用能量器械完成血管游離。在切斷肺部血管與支氣管時(shí)盡量使用切割閉合器與夾閉器，避免過多使用能量器械造成不必要的熱損傷。

術(shù)中可針對(duì)性留置胸腔引流管。肺大泡切除或肺楔形切除患者不留胸腔引流管是可行的。對(duì)于肺葉切除或肺段切除或有淋巴結(jié)采樣患者，建議留置一根16F～22F引流管為宜，置于膈角。部分患者可置入PICC導(dǎo)管代替常規(guī)胸腔引流管。如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間小于2h，可不放置導(dǎo)尿管。

在術(shù)中，器械護(hù)士除進(jìn)行常規(guī)胸外科手術(shù)配合外，應(yīng)特別注意機(jī)械臂之間的距離，以及機(jī)械臂和器械與患者身體的距離，防止造成患者器械相關(guān)壓力性損傷。器械護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)全程管理機(jī)器人手術(shù)相關(guān)線纜管路，保證手術(shù)的流暢進(jìn)行。

5.5 術(shù)后早期管理

5.5.1 氣道管理

針對(duì)術(shù)后咳嗽、咽喉部不適，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行糖皮質(zhì)激素與支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)后咳嗽鍛煉，不推薦強(qiáng)效止咳處理；

5.5.2 消化道管理

術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、便秘應(yīng)積極采取干預(yù)措施進(jìn)行緩解。建議患者術(shù)后4h進(jìn)食流質(zhì)，當(dāng)天以流質(zhì)和半流質(zhì)為主，次日正常飲食[18-19，26]。

5.5.3 尿道管理

術(shù)中留置尿管，手術(shù)結(jié)束后，在手術(shù)間氣管導(dǎo)管拔出同時(shí)拔出尿管。

5.5.4 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛

無禁忌證的患者可使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇等非甾體類藥物。PCIA可根據(jù)情況采用阿片類藥物配伍艾司氯胺酮或右美托咪定等，出院后口服藥物可選用非甾體類藥物和對(duì)乙酰氨基酚。如患者出院后疼痛持續(xù)，有條件者應(yīng)疼痛門診隨診[18-19，21]。

5.6 手術(shù)次日管理

5.6.1 拔除胸腔引流管指征

推薦胸腔引流管留置至手術(shù)次日上午，拔管前應(yīng)對(duì)拔管指征進(jìn)行明確，完善胸片確認(rèn)無明顯積液或積氣時(shí)拔出。

5.6.2 加速康復(fù)外科管理要點(diǎn)

在圍手術(shù)期多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛及霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后采用胸帶固定，在康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下盡早開始呼吸康復(fù)訓(xùn)練，主要包括氣道廓清技術(shù)、肺復(fù)張、深呼吸、呼吸操等。在術(shù)后早期階段以氣道廓清技術(shù)為主，術(shù)后晚期階段以肺復(fù)張、呼吸操訓(xùn)練為主。在患者全身狀況允許的前提下盡早下床活動(dòng)，配合腹部按摩可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及消化系統(tǒng)功能恢復(fù)。

5.6.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第2d天應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者情況，判斷患者是否存在需要延遲出院的術(shù)后并發(fā)癥。滿足以下條件的機(jī)器人胸外科日間手術(shù)患者可考慮出院：①生命體征平穩(wěn)，體溫正常；②傷口疼痛評(píng)分≤3分；③手術(shù)切口無明顯紅腫及滲出；④胸腔引流管及導(dǎo)尿管已拔出；⑤患者可正常進(jìn)食；⑥患者術(shù)后下肢血管B超提示無明顯深靜脈血栓形成、心電圖提示無明顯心律失常。

5.7 出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪

日間手術(shù)患者住院時(shí)間短，出院時(shí)可能仍存在切口疼痛、咳嗽等術(shù)后并發(fā)癥，且胸部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥常在術(shù)后72h內(nèi)才出現(xiàn)顯著癥狀，因此出院后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪是保障RTDS安全的重要屏障[27]。RTDS患者的出院康復(fù)指導(dǎo)及隨訪小組中不應(yīng)只包含主管醫(yī)師和護(hù)士，康復(fù)師和心理科醫(yī)師的作用同樣重要[3]。

RTDS患者術(shù)后72h為嚴(yán)重并發(fā)癥的高發(fā)期，出院后3d內(nèi)每24h應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行隨訪，隨后應(yīng)由主管康復(fù)師每日進(jìn)行隨訪至術(shù)后第7d。3d內(nèi)隨訪內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)包括患者一般狀態(tài)、體溫、心率、血壓、呼吸頻率及胸痛程度等癥狀體征。若出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)癥狀體征，則應(yīng)第一時(shí)間要求患者返回醫(yī)院復(fù)診以明確是否需要再次入院治療。后4d隨訪內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、傷口護(hù)理，心理指導(dǎo)等術(shù)后康復(fù)相關(guān)內(nèi)容。如患者家庭住址距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，應(yīng)在術(shù)后72h內(nèi)就近居住于手術(shù)醫(yī)院附近，保證2h內(nèi)可以到達(dá)手術(shù)醫(yī)院。有條件的手術(shù)醫(yī)院也可設(shè)置對(duì)口康復(fù)醫(yī)院，接收RTDS患者入院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。

應(yīng)建立完善的隨訪制度及標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪流程，對(duì)出院患者進(jìn)行健康追蹤并詳細(xì)記錄，及時(shí)溝通疏導(dǎo)患者出現(xiàn)的焦慮與困惑，以減輕患者出院后的困擾。處理內(nèi)容主要如下：①門診就診時(shí)需評(píng)估患者心理情況，使用GAD-7及PHQ-9量表進(jìn)行心理狀況篩查；②日間快速康復(fù)協(xié)作組需納入心理醫(yī)生，即使協(xié)助組沒有心理醫(yī)師，主管醫(yī)師在患者出院后亦有與其充分溝通心理狀態(tài)的必要性；③需要明確的是患者不健康的心理狀況主要來源于對(duì)疾病的陌生。臨床醫(yī)生需充分與患者解釋高危肺結(jié)節(jié)的相關(guān)治療及預(yù)后情況；④心理干預(yù)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、規(guī)律及全病程，不可一蹴而就。同時(shí)，在隨訪過程中除了重視患者的心理狀態(tài)外，更應(yīng)特別預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理可能存在的術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)提供指導(dǎo)性建議和幫助，提高手術(shù)安全性及患者滿意度。

建議以電話聯(lián)合微信的方式進(jìn)行隨訪，電話隨訪快捷、便利、及時(shí)，微信可以通過網(wǎng)絡(luò)以語(yǔ)音、文字、圖片、視頻等形式隨時(shí)由專職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行在線隨訪，不僅可掌握患者的一般情況，更有助于準(zhǔn)確掌握患者出院后各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果[28-29]。

6 安全管理

胸外科要實(shí)施機(jī)器人日間手術(shù)，更需建立一套完善的安全管理規(guī)范，對(duì)圍手術(shù)期緊急事件及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔引流多、乳糜胸、呼吸困難、肺泡漏或者支氣管胸膜瘺等較嚴(yán)重的情況時(shí)，應(yīng)引起重視、立即評(píng)估病情，予以相應(yīng)處理。若24 h內(nèi)病情不允許出院，應(yīng)安排患者延長(zhǎng)住院時(shí)間或轉(zhuǎn)入常規(guī)住院。

隨訪負(fù)責(zé)人應(yīng)在患者離院前告知其緊急聯(lián)系方式并保持24h通暢。若患者出院后出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)不適，隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)指導(dǎo)患者或家屬積極及時(shí)處理。

7 醫(yī)療質(zhì)量、安全評(píng)估與病歷管理

建立有效的醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)估體系，一般采用的評(píng)估指標(biāo)包括平均入院等待時(shí)間、臨時(shí)取消手術(shù)率、不良事件發(fā)生率（包括并發(fā)癥和死亡率）、非計(jì)劃轉(zhuǎn)住院率、延遲出院率、非計(jì)劃再入院率和急診就診率、非計(jì)劃再手術(shù)率、患者滿意度、平均日間手術(shù)費(fèi)用等[30]。另外，肺部手術(shù)仍是胸外科重大手術(shù)，手術(shù)相關(guān)的基本病歷資料仍需要詳細(xì)完善。建議參照24h出入院記錄，或者參照《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識(shí)》[31]，由醫(yī)院相關(guān)職能部門組織相關(guān)臨床科室討論，根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門的意見進(jìn)行申報(bào)備案，針對(duì)機(jī)器人肺部日間手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)資料應(yīng)包括：手術(shù)同意書、手術(shù)安全核查表、輸血同意書、手術(shù)記錄、內(nèi)植入物耗材同意書，入院后首次病程和術(shù)后首次病程合并。

8 展望

日間手術(shù)已經(jīng)被證明是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、快捷的診療模式，隨著人們對(duì)診療體驗(yàn)的需求上升，日間手術(shù)的發(fā)展是大勢(shì)所趨。胸外科手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多且嚴(yán)重，這制約了目前胸外科日間手術(shù)的發(fā)展。隨著胸外科機(jī)器人手術(shù)的廣泛應(yīng)用，胸外科日間手術(shù)的應(yīng)用前景將迎來極大拓展。隨著機(jī)器人胸外科日間手術(shù)應(yīng)用范圍的逐步擴(kuò)大，醫(yī)院和科室必須從體系建設(shè)、過程管理及質(zhì)量評(píng)估的各個(gè)方面制定完善的規(guī)章制度，以保證機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的安全、規(guī)范實(shí)施。而隨著RTDS應(yīng)用范圍的逐步擴(kuò)大，患者的術(shù)后安全也將面臨更多的挑戰(zhàn)。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，RTDS的開展應(yīng)遵循穩(wěn)扎穩(wěn)打、步步為營(yíng)的基本方針，在不斷拓展其應(yīng)用范圍的同時(shí)嚴(yán)控患者的出院指征，并以完善的出院后隨訪與復(fù)診機(jī)制作后盾，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)機(jī)器人日間手術(shù)為胸外科患者造福的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

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