機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

摘 要 目的：探索機(jī)器人輔助胸外科日間手術(shù)模式的臨床護(hù)理實(shí)踐。方法：回顧性分析2020年12月—2021年6月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院接受機(jī)器人輔助胸外科日間手術(shù)22例患者的病例資料，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用等資料，總結(jié)機(jī)器人輔助外科部日間手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：22例患者中，住院時(shí)間為（51.69±16.54）h，術(shù)后留院時(shí)間為（30.00±11.98）h，術(shù)中出血量為（61.05±26.00）ml，胸腔引流管留置時(shí)間平均為（1.41±0.59）d，住院期間總費(fèi)用為（70 193.99±7 940.05）元，轉(zhuǎn)科1例，非計(jì)劃性再入院1例。結(jié)論：在機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的圍手術(shù)期中實(shí)行全程精細(xì)化護(hù)理可縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，且可保障醫(yī)療質(zhì)量及安全。

關(guān)鍵詞 日間手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)；胸外科；功能鍛煉；圍手術(shù)期護(hù)理

中圖分類號(hào) R608 R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）02-0104-06

Abstract Objective： To explore the clinical nursing practice of robotic thoracic day surgery. Methods： Clinical data of 22 patients who underwent robotic thoracic day surgery in Xiangya Hospital of Central South University from December 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed. General information， intraoperative blood loss， length of hospital stay， duration of chest drainage tube indwelling， complications， hospitalization costs were collected and analyzed， and the nursing experience in robotic thoracic day surgery was summarized. Results： The average length of hospital stay was （51.69±16.54）h， with postoperative stay of （30.00±11.98）h，intraoperative blood loss of （61.05±26.00） ml and average chest tube drainage tube indwelling time of （1.41±0.59）d."The total hospitalization cost was （70 193.99±7 940.05） RMB. There were 1 case of conversion to another department and 1 case of unplanned readmission. Conclusion： Fine nursing in the perioperative period of robotic thoracic day surgery could shorten the length of hospital stay， reduce medical cost， and ensure the quality and safety of surgical treatment.

Key words Day surgery; Robotic surgery; Thoracic surgery; Functional exercise; Perioperative nursing

日間手術(shù)指按照診療計(jì)劃在一日（24h）內(nèi)入院和出院所完成的手術(shù)或操作。由于病情需要而延期住院的患者，住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48h[1]。日間手術(shù)最早是由小兒外科醫(yī)生Nicoll J H[2]提出的。微創(chuàng)手術(shù)及麻醉技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，為日間手術(shù)的發(fā)展與推廣奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家日間手術(shù)量占手術(shù)總量的比例已達(dá)80%以上[3]。隨著日間手術(shù)相關(guān)理論和技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)日間手術(shù)在多方面取得了突破性進(jìn)展，如手術(shù)范圍、手術(shù)種類及開(kāi)展量等?！秶?guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年）》推薦了120種日間手術(shù)（操作）試點(diǎn)病種及術(shù)式推薦[4]。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清視覺(jué)、直覺(jué)操作、人體工程學(xué)控制臺(tái)和高自由度仿真手腕等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用范圍涵蓋心胸外科、普外科、泌尿外科等數(shù)十個(gè)學(xué)科[5]。機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Robotic-assisted thoracic surgery，RATS）成為胸外科微創(chuàng)手術(shù)的新革新，并逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[6]。近幾年，國(guó)內(nèi)的臨床研究者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步探索了胸外科日間手術(shù)模式的可行性與安全性[3，7-8]。但國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)關(guān)于機(jī)器人胸外科日間手術(shù)系統(tǒng)性的論述。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心在借鑒國(guó)內(nèi)外胸外科日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上于2020年12月—2021年6月共開(kāi)展RATS日間手術(shù)22例，現(xiàn)將護(hù)理配合的要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年12月—2021年6月我院接受RATS日間手術(shù)22例患者的病例資料，其中男5例，女17例，年齡19～57歲；肺癌根治術(shù)6例，肺段手術(shù)7例，單肺葉切除術(shù)2例，楔形切除術(shù)6例，縱隔病損切除術(shù)1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲；②無(wú)明顯心肺功能疾病，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③診斷明確，腫瘤結(jié)節(jié)直徑lt;3cm；④自愿接受日間手術(shù)模式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;60歲；②有明顯心肺功能疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥；③ASA分級(jí)gt;Ⅱ級(jí)患者；④胸膜疾病史、慢性阻塞性肺疾病，術(shù)前心電圖顯示嚴(yán)重心律失常；⑤溝通困難或拒絕日間手術(shù)者。

1.2 方法

通過(guò)查閱病例資料，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用等資料，總結(jié)RATS日間手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，評(píng)價(jià)RATS日間手術(shù)開(kāi)展的安全性。

2 結(jié)果

所有患者中，RATS術(shù)中出血量為（61.05±26.00）ml，無(wú)術(shù)中輸血患者?；颊咂骄≡簳r(shí)間為（51.69±16.54）h，術(shù)后留院觀察時(shí)間為（30.00±11.98）h，胸腔引流管平均留置時(shí)間為（1.41±0.59）d。1例患者術(shù)后因發(fā)熱、胸悶、胸痛、呼吸困難于術(shù)后2d再入院，1例患者術(shù)后因引流瓶漏氣轉(zhuǎn)科治療，其余患者均順利出院?；颊咦≡浩陂g總費(fèi)用為（70 193.99±7 940.05）元。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 入院前護(hù)理

3.1.1 預(yù)約評(píng)估

預(yù)約時(shí)需核對(duì)患者一般資料、手術(shù)相關(guān)信息，并核對(duì)患者檢查結(jié)果、麻醉評(píng)估是否完善。評(píng)估患者有無(wú)合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、有無(wú)上呼吸道感染或特殊感染風(fēng)險(xiǎn)、女性患者是否處于生理期，確?；颊叻先臻g手術(shù)的基本條件。機(jī)器人胸外科日間手術(shù)前還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理和社會(huì)學(xué)因素評(píng)估，包括患者的心理狀態(tài)、對(duì)機(jī)器人日間手術(shù)的接受程度、自理能力、出院后恢復(fù)期的固定居住環(huán)境及社會(huì)支持系統(tǒng)等。

3.1.2 預(yù)約宣教

運(yùn)用反饋式健康教育的方法向患者及家屬詳細(xì)介紹機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、住院期間配合要點(diǎn)、呼吸功能鍛煉、手術(shù)心理應(yīng)激的干預(yù)等，通過(guò)口頭、文字、視頻、圖片、短信、二維碼等多種方式充分溝通日間手術(shù)流程及術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以便患者在入院前完善心理和生理的準(zhǔn)備[9]。宣教內(nèi)容包括但不限于：①飲食指導(dǎo)：手術(shù)前1d進(jìn)食清淡飲食，手術(shù)前6h停止進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h進(jìn)食少量清飲料（含碳水化合物），不超過(guò)400ml[10]。②藥物指導(dǎo)：使用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的患者停藥1周[11]；對(duì)于合并高血壓患者，手術(shù)日晨仍按照常規(guī)服用降壓藥，但全身麻醉者手術(shù)日晨禁用降糖藥。③手術(shù)部位準(zhǔn)備：手術(shù)前1d沐浴，清潔手術(shù)部位，剪除手術(shù)部位的毛發(fā)，避免術(shù)后感染。④肺康復(fù)訓(xùn)練：吸煙患者術(shù)前戒煙4周，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、咳嗽、排痰及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如腹式呼吸訓(xùn)練、吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練、爬樓梯、步行等，提高肺活量，并確保患者術(shù)后能正?？忍?，避免術(shù)后肺部感染[12]。

3.1.3 術(shù)前確認(rèn)

手術(shù)前1d預(yù)約護(hù)士與患者或家屬進(jìn)行電話確認(rèn)，了解患者心理狀態(tài)及術(shù)前準(zhǔn)備情況，再次對(duì)手術(shù)前重要的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者在家中完善術(shù)前準(zhǔn)備，緩解患者緊張焦慮的情緒，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 住院期間護(hù)理

3.2.1 入院時(shí)護(hù)理

需行再次評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者最后一次進(jìn)食、進(jìn)飲的時(shí)間；使用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的患者是否有充足的停藥時(shí)間；生命體征是否平穩(wěn)；術(shù)前檢查及麻醉評(píng)估是否完善；有無(wú)上呼吸道感染；女性患者是否處于生理期；是否做好皮膚清潔及準(zhǔn)備；全身麻醉手術(shù)患者有無(wú)家屬陪同；醫(yī)保手續(xù)辦理是否完善。

3.2.2 手術(shù)前護(hù)理

責(zé)任護(hù)士在患者入院后及時(shí)向患者介紹病室環(huán)境、相關(guān)人員、手術(shù)流程和術(shù)后康復(fù)過(guò)程，針對(duì)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理知識(shí)及配合要點(diǎn)進(jìn)行健康指導(dǎo)。

3.2.3 手術(shù)后護(hù)理

運(yùn)用加速康復(fù)理念落實(shí)患者機(jī)器人胸外科手術(shù)的術(shù)后護(hù)理[13-15]：①生命體征監(jiān)測(cè)：應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量等。②體位與活動(dòng)：術(shù)后取半坐臥位，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。胸部手術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)側(cè)肩部僵硬、上肢功能障礙等情況，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，術(shù)后當(dāng)天由家屬為患者行肩臂部輕柔按摩，時(shí)間頻次以患者舒適為宜，術(shù)后第1d做上肢平舉、上舉運(yùn)動(dòng)，第2d開(kāi)始進(jìn)行梳頭運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第3d將一側(cè)手躍過(guò)頭頂，觸摸到對(duì)側(cè)耳朵，患者頸部不要傾斜。術(shù)后第4d以后進(jìn)行扇臂運(yùn)動(dòng)：雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開(kāi)合，保持兩肘高度一致，并向后大范圍展開(kāi)，每日鍛煉3次，每次5～10min[16]。③飲食護(hù)理：術(shù)后2h開(kāi)始試飲少量清水，術(shù)后4h可進(jìn)食流質(zhì)，手術(shù)當(dāng)天飲食以流質(zhì)和半流質(zhì)為主，術(shù)后次日建議以半流質(zhì)、軟食等易消化食物為主，同時(shí)保證纖維素?cái)z入。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化飲食。④胸腔引流管護(hù)理：應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，觀察引流液的顏色、量及性狀。術(shù)后次日行胸片檢查，確認(rèn)無(wú)明顯積液或積氣時(shí)予以拔除引流管[7]。⑤呼吸道護(hù)理：手術(shù)后予以吸氧，協(xié)助并指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰和肺康復(fù)訓(xùn)練，痰液黏稠者遵醫(yī)囑予以祛痰藥物及霧化吸入。⑥血栓預(yù)防：近年來(lái)靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）成為醫(yī)院質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要指標(biāo)。早期識(shí)別VTE高?；颊撸皶r(shí)采取措施預(yù)防，可以顯著降低VTE發(fā)生率。機(jī)器人胸外科日間手術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者做患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和手臂抬舉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防和機(jī)械預(yù)防可降低深靜脈血栓甚至肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[17]。⑦疼痛管理：術(shù)后疼痛是日間手術(shù)后恢復(fù)延遲和出院延遲的一個(gè)重要原因，有效的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。雖然機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷較小，但由于胸壁肋間神經(jīng)豐富，且受到術(shù)中機(jī)械臂的擠壓刺激，容易造成不同程度的疼痛現(xiàn)象。術(shù)后護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者疼痛，鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛，根據(jù)醫(yī)囑采取預(yù)防性、多模式、個(gè)性化的鎮(zhèn)痛[18]。⑧惡心和嘔吐管理：術(shù)后惡心、嘔吐是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素，嚴(yán)重者可影響進(jìn)食、傷口愈合，延遲出院。針對(duì)惡心、嘔吐中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑采用1～2種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防[19]。⑨出院前管理：護(hù)士需與醫(yī)生一起結(jié)合患者的專科情況、麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)（Post-anesthesia discharge scoring system，PADSS）及改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified early warning score，MEWS）等結(jié)果共同判斷患者是否達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)[8]。同時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的出院指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理、疼痛管理、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、并發(fā)癥識(shí)別及處理、隨訪需配合的內(nèi)容、復(fù)診等。

3.3 出院后管理

3.3.1 隨訪管理

機(jī)器人胸外科日間手術(shù)患者出院后，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同患者的生理、心理及社會(huì)情況制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃，在患者出院后的第1d、3d、10d、30d運(yùn)用電話、短信、微信、互聯(lián)網(wǎng)等方式提供延續(xù)性服務(wù)，保障患者出院后的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全。隨訪時(shí)應(yīng)評(píng)估患者出院后的傷口、飲食、活動(dòng)、咳嗽、排痰、功能鍛煉、并發(fā)癥等情況，對(duì)患者現(xiàn)存的問(wèn)題給予耐心、細(xì)致的解答，并根據(jù)患者當(dāng)前恢復(fù)狀況提供個(gè)性化的指導(dǎo)。

3.3.2 并發(fā)癥管理

出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式向手術(shù)醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確地匯報(bào)患者病情，并根據(jù)手術(shù)醫(yī)生提供的專業(yè)建議指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)處理。同時(shí)應(yīng)增加隨訪次數(shù)，追蹤患者康復(fù)情況。

4 討論

日間手術(shù)模式與常規(guī)住院模式下的RATS相比，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異[20]，留置胸腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于多數(shù)研究，這說(shuō)明符合日間手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行RATS手術(shù)是安全、可行的。本研究中，22例患者的住院時(shí)間均超過(guò)48h，原因在于2021年1月—2021年5月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)室裝修，日間手術(shù)需并入大手術(shù)室一起排程，為了充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，故而患者提前1d住院并完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，如皮試、交叉配血等，但術(shù)后留院觀察時(shí)間小于2d。本研究中7d非計(jì)劃性再入院率為4.54%，因此需對(duì)RATS日間手術(shù)患者的院外安全予以高度重視，并嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)性化的延續(xù)性服務(wù)，以最大限度降低日間手術(shù)圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生，切實(shí)保障患者安全。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，近幾年日間手術(shù)的開(kāi)展已初顯成效，覆蓋地域越來(lái)越廣，病種越來(lái)越多，其占擇期手術(shù)的比例越來(lái)越大，病種難度逐漸增強(qiáng)，且降低患者負(fù)擔(dān)的效果顯著[21]。機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的開(kāi)展為臨床工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，需要醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、管理人員等緊密配合，這不僅對(duì)手術(shù)者的技術(shù)提出了更高的要求，同時(shí)也為護(hù)理和管理人員帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。通過(guò)借鑒國(guó)外相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，本研究通過(guò)總結(jié)本院RATS日間手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定了機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的流程、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量體系，為提升護(hù)理水平、保證醫(yī)療護(hù)理安全和質(zhì)量、完善患者全周期和全方位的閉環(huán)式管理，以及促進(jìn)國(guó)內(nèi)機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的探索與發(fā)展提供了參考與借鑒。

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