經(jīng)膀胱入路機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2021版）

摘 要 前列腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第二位，在我國(guó)亦呈快速上升趨勢(shì)。我國(guó)多家醫(yī)療中心根據(jù)本單位開展經(jīng)膀胱入路機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)際前列腺癌外科治療的最新理論和經(jīng)驗(yàn)，制定了經(jīng)膀胱入路實(shí)施機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的專家共識(shí)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)膀胱入路；機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)；專家共識(shí)

中圖分類號(hào) R699 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）02-0149-12

Abstract The incidence of prostate cancer is the second most common malignant tumor in men worldwide， and it is also rapidly rising in China. Based on our experience in performing transvesical robot-assisted radical prostatectomy from several medical centers in China， integrating with the latest international theories and experiences in the surgical treatment of prostate cancer， the expert consensus on conducting robot-assisted radical prostatectomy via the transvesical approach is established to guide clinical practice.

Key words Transvesical approach; Robot-assisted radical prostatectomy; Expert consensus

隨著手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，21世紀(jì)的機(jī)器人手術(shù)正帶領(lǐng)外科領(lǐng)域進(jìn)入第三次大變革時(shí)代，機(jī)器人手術(shù)的高清3D手術(shù)視野和靈活的手術(shù)器械使其深受外科醫(yī)生的喜愛[1]。機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted radical prostatectomy，RARP）最初由法國(guó)的Abbou于2000年報(bào)道，這也使其成為該手術(shù)的先鋒者[2]。該術(shù)式在前列腺癌術(shù)后早期的腫瘤控制、尿控和勃起功能恢復(fù)預(yù)后不亞于開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[1]。隨后，RARP快速發(fā)展，加上對(duì)前列腺解剖更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，手術(shù)入路也越來越多。目前較為普及和公認(rèn)的保留神經(jīng)RARP術(shù)，以膀胱為參照物，按初始入路可分為前入路和后入路兩類：一類是從膀胱前方開始尋找分離平面，即經(jīng)恥骨后間隙入路的VIP（Vattikuti institute prostatectomy）術(shù)式[3-4]為代表的前入路，具有操作空間大、解剖標(biāo)志明顯、尿道—膀胱頸吻合便利等優(yōu)勢(shì)；但較好地保留和保護(hù)神經(jīng)血管束（Neurovascular bundle，NVB）需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，且技術(shù)要求較高。另一類是從膀胱后方開始尋找分離平面，即以Bocciardi術(shù)式為代表的保留恥骨后間隙或經(jīng)膀胱直腸陷凹 RARP術(shù)[5]，手術(shù)步驟相對(duì)前入路較少，但術(shù)中視野空間顯露較差，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，拔除導(dǎo)尿管7d內(nèi)完全尿控的比例可高達(dá)90%；在術(shù)前可正常性生活的患者中，gt;40%的患者在術(shù)后1個(gè)月即進(jìn)行首次性生活，gt;70%的患者術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)性生活。

隨著機(jī)器人微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，以及為了更好地實(shí)現(xiàn)“三連勝”的手術(shù)目標(biāo)，RARP的手術(shù)入路也有不同程度的創(chuàng)新和發(fā)展。其中經(jīng)膀胱入路是一種通過膀胱腔內(nèi)分離前列腺及周圍組織結(jié)構(gòu)的順行路徑，有研究證實(shí)經(jīng)膀胱入路RARP是治療局限性低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的可選手術(shù)方式之一[6-8]，同時(shí)經(jīng)膀胱入路與后入路RARP在術(shù)后即刻尿控率方面結(jié)果相似，并且均優(yōu)于前入路[9-10]。為更好地規(guī)范及推廣經(jīng)膀胱入路RARP（Transvesical robot-assisted radical prostatectomy，TvRARP）和單孔腹膜外經(jīng)膀胱R(shí)ARP術(shù)（Single-port extraperitoneal TvRARP，SETvRARP），多家醫(yī)療中心在總結(jié)本單位開展此類手術(shù)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)具有豐富機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的國(guó)內(nèi)專家，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)經(jīng)膀胱入路的患者選擇、術(shù)中操作要點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥防治等制定本共識(shí)。

1 經(jīng)膀胱入路的發(fā)展歷程、理論基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)設(shè)計(jì)

1.1 發(fā)展歷程

目前，針對(duì)前列腺體積超過100ml的良性前列腺增生的患者，EAU指南中已將經(jīng)膀胱機(jī)器人單純前列腺切除術(shù)列為可選術(shù)式之一，手術(shù)方法和步驟已規(guī)范化[11]，提示經(jīng)膀胱對(duì)前列腺進(jìn)行解剖具有可行性。Desai M M等[12]在2008年首次采用單孔手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)（Da Vinci-S robotic system），在尸體上嘗試TvRARP，以保護(hù)恥骨前列腺韌帶、盆內(nèi)筋膜、前列腺叢、神經(jīng)血管束等對(duì)術(shù)后尿控及勃起功能恢復(fù)具有重要意義的解剖結(jié)構(gòu)。我國(guó)的高新教授針對(duì)低危局限性前列腺癌患者（T1-T2a N0M0期），在2011年首次報(bào)道了單孔經(jīng)膀胱腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)[13]，隨后該團(tuán)隊(duì)報(bào)道了2010—2015年實(shí)施的39例手術(shù)，平均隨訪39個(gè)月，期間僅1例出現(xiàn)尿道狹窄，無生化復(fù)發(fā)生存率94.9%[14]。經(jīng)膀胱入路的手術(shù)操作局限于前列腺周圍的骨盆空間，對(duì)周圍其他組織的損傷較少，初步手術(shù)效果提示該入路在治療低危局限性前列腺癌患者方面，術(shù)后控尿、勃起功能和腫瘤控制效果是比較理想的[14]。王共先教授團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了采用Da Vinci Si/Xi手術(shù)機(jī)器人經(jīng)膀胱入路完成RARP的手術(shù)技術(shù)與初步經(jīng)驗(yàn)[15]。研究結(jié)果表明，TvRARP是低危局限性前列腺癌患者手術(shù)治療的一種可選術(shù)式，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管即刻尿控比較理想，其遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)和腫瘤控制仍有待進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。郭劍明教授團(tuán)隊(duì)于2019年首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道了應(yīng)用Da Vinci Si行恥骨上經(jīng)膀胱入路完成單孔R(shí)ARP[16]。王共先教授團(tuán)隊(duì)于2020年首次報(bào)道了應(yīng)用Da Vinci Xi探索開展單孔腹膜外經(jīng)膀胱R(shí)ARP術(shù)（SETvRARP）[17]。

1.2 理論基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)設(shè)計(jì)

1.2.1 初始入路

除了走形于前列腺后外側(cè)的神經(jīng)血管束之外，被附于前列腺前表面的神經(jīng)血管網(wǎng)（Veil of Aphrodite，阿芙羅狄蒂面紗）也對(duì)患者術(shù)后尿控和勃起功能的恢復(fù)具有重要意義[4]。以Bocciardi術(shù)式（后入路）為代表的保留恥骨后間隙或經(jīng)膀胱直腸陷凹 RARP術(shù)[5]從無神經(jīng)分布的膀胱后方開始尋找分離平面，手術(shù)范圍相對(duì)較小，步驟較少，拔除導(dǎo)尿管7d內(nèi)完全尿控的比例高達(dá)90%。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管即刻尿控恢復(fù)的理想程度也在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中得到了進(jìn)一步驗(yàn)證[18]。采用經(jīng)膀胱入路實(shí)施RARP術(shù)，在切開膀胱、暴露尿道內(nèi)口及雙側(cè)輸尿管開口、沿尿道內(nèi)口環(huán)形切開黏膜之后，便采用后入路手術(shù)分離技術(shù)，先分離位于前列腺后方的輸精管和精囊，隨后在無神經(jīng)分布的前列腺后表面找到正確的筋膜外、筋膜間和筋膜內(nèi)層面，并以此平面為參考，繼續(xù)實(shí)施后續(xù)對(duì)前列腺側(cè)面和位于前列腺后外側(cè)的血管蒂與神經(jīng)血管束（NVB）的分離。

1.2.2 前列腺血管蒂和神經(jīng)血管束的分離

前列腺血管蒂和對(duì)術(shù)后尿控與勃起功能具有重要意義的神經(jīng)血管束位于前列腺后外側(cè)4～5點(diǎn)（右）和7～8點(diǎn)（左）方位。經(jīng)膀胱入路實(shí)施RARP術(shù)在暴露這兩個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)時(shí)，可借鑒采用側(cè)入路技術(shù)[19]，分離右側(cè)時(shí)先在3點(diǎn)處構(gòu)建前列腺包膜和前列腺周圍筋膜之間的分離平面。該平面構(gòu)建充分之后，先用Hem-o-Lok緊貼前列腺包膜夾閉并冷刀離斷位于4～5點(diǎn)處的前列腺血管蒂，隨后在前列腺包膜與前列腺周圍筋膜或盆側(cè)筋膜臟層之間（筋膜內(nèi)或筋膜間層面），對(duì)走形于后外側(cè)的NVB進(jìn)行順行鈍性分離，實(shí)現(xiàn)對(duì)NVB主干的保留。同法解剖分離左側(cè)NVB。

1.2.3 膀胱尿道吻合

經(jīng)膀胱入路的膀胱尿道吻合的操作習(xí)慣與前入路幾乎完全一致。而Bocciardi術(shù)式（后入路）在膀胱后方實(shí)施膀胱尿道吻合，其操作習(xí)慣有別于大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所熟悉的前入路。

2 患者選擇

2.1 適應(yīng)證

臨床局限性、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌，術(shù)前影像學(xué)檢查未見癌灶包膜外侵犯；tPSAlt;20ng/mL；Gleason評(píng)分≤7；臨床分期cT1-T2c N0M0；前列腺體積lt;80ml；患者預(yù)期壽命gt;10年。

2.2 禁忌證

非局限性前列腺癌（≥T3）；tPSA＞20ng/ml；Gleason 評(píng)分＞7；預(yù)期壽命lt;10年；未糾正的凝血功能障礙；患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重的肺功能不全等無法耐受手術(shù)者以及患者或家屬不接受根治性前列腺切除術(shù)者。

3 患者術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)主要包括直腸指檢、心肺功能檢測(cè)、心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型等；影像學(xué)檢查主要包括前列腺M(fèi)RI、骨掃描、胸部CT檢查等評(píng)估患者基礎(chǔ)狀態(tài)及腫瘤臨床分期。術(shù)前良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以增強(qiáng)抵御感染等風(fēng)險(xiǎn)的能力，術(shù)前可維持正常飲食。按全麻要求術(shù)前禁食6h、禁水4h，術(shù)前晚口服瀉藥進(jìn)行胃腸道清潔準(zhǔn)備，排空胃腸道的殘留物。術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用廣譜抗生素。

4 手術(shù)室準(zhǔn)備、患者體位及套管位置

4.1 TvRARP/SETvRARP患者體位

患者采用氣管插管全身麻醉。TvRARP取輕度頭低腳高（約15°）截石位，雙下肢分開80°～90°，由于鏡頭在術(shù)中絕大多數(shù)時(shí)間均位于膀胱內(nèi)，不易受到腹腔內(nèi)容物的干擾[15]。而SETvRARP術(shù)中鏡頭始終位于膀胱內(nèi)，完全不受腹腔內(nèi)容物的干擾，因此可同恥骨后腹膜外前列腺癌根治術(shù)，可取輕度頭低腳高位或水平仰臥位實(shí)施手術(shù)（如圖1）。術(shù)前常規(guī)消毒、鋪單，插入14F導(dǎo)尿管，用適量生理鹽水固定氣囊。

4.2 TvRARP/SETvRARP套管擺位

4.2.1 TvRARP套管擺位

鏡頭套管戳孔（C）位于臍上或臍下1cm處，8mm的R1、R2機(jī)械臂套管戳孔分別位于鏡頭套管戳孔兩側(cè)，8mm的R3機(jī)械臂套管戳孔位于R2機(jī)械臂套管戳孔外側(cè)，12mm助手套管戳孔（A1）位于1機(jī)械臂套管戳孔外側(cè)，如圖2A。

4.2.2 SETvRARP套管擺位

單孔PORT的放置：排空膀胱后，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入400～600ml生理鹽水，使膀胱處于充分充盈狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)可在恥骨聯(lián)合上方至少2橫指水平觸及膀胱；在臍下作一長(zhǎng)約5cm的縱形或橫形切口，該切口大約位于臍與恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)處，根據(jù)患者體型可適當(dāng)上移或下移；切開皮膚各層，經(jīng)白線依次鈍性分離腹直肌、膀胱前脂肪、膀胱壁，直至顯露出膀胱黏膜層面；用6～8根間斷縫線將膀胱壁切緣與皮膚固定；置入單孔Port，使2個(gè)8～12mm通道位于兩側(cè)（用于放入Da Vinci Xi手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的8mm套管和左、右手操作器械）、第3個(gè)8～12mm通道位于尾側(cè)（用于放入da Vinci Xi手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的8mm套管和鏡頭），另一5～12mm通道位于頭側(cè)（用作助手孔，方便5mm吸引器和10mm Hem-o-Lok施夾器的使用），如圖2B。

4.3 TvRARP/SETvRARP手術(shù)器械

4.3.1 TVRARP手術(shù)器械

4.3.1.1 機(jī)械臂：Maryland bipolar雙極電凝、Monopolar單極電剪、Prograsp抓鉗、機(jī)器人持針器。

4.3.1.2 助手操作器械：5mm吸引器，5mm或12mm Hem-o-Lok施夾器，5mm腹腔鏡持針器，5mm抓鉗。

4.3.2 SETvRARP手術(shù)器械

4.3.2.1 機(jī)械臂：Maryland bipolar雙極電凝、Monopolar單極電剪、機(jī)器人持針器；

4.3.2.2 助手操作器械：5mm吸引器，5mm Hem-o-Lok施夾器，5mm腹腔鏡持針器，5mm抓鉗。

4.4 機(jī)器人床旁車定泊

Si機(jī)器人床旁車以臍正中線為軸向患者分開的兩腿之間移動(dòng)。Xi機(jī)器人床旁車因機(jī)械臂懸吊可旋轉(zhuǎn)，擺放定泊位置更加靈活。

4.5 TvRARP/SETvRARP氣腹壓設(shè)定

4.5.1 TvRARP氣腹壓

同其他經(jīng)腹腔手術(shù)：12～15mmHg，氣腹壓過高可能導(dǎo)致過多的二氧化碳在體內(nèi)蓄積，引發(fā)有害的血?dú)庾兓?，尤其在高齡患者需特別注意；對(duì)前列腺窩進(jìn)行止血時(shí)可適當(dāng)降低氣腹壓至5～10mmHg，以發(fā)現(xiàn)潛在的出血點(diǎn)。

4.5.2 SETvRARP膀胱內(nèi)氣壓

有條件的單位可選用自動(dòng)恒壓泵裝置，以保持手術(shù)環(huán)境始終處于恒壓和視野清晰；對(duì)前列腺窩止血時(shí)可適當(dāng)降低氣腹壓至5～10mmHg，以發(fā)現(xiàn)潛在的出血點(diǎn)；在實(shí)施膀胱尿道吻合時(shí)，需降低膀胱內(nèi)氣壓至5～10mmHg，以便實(shí)現(xiàn)無張力吻合。

5 淋巴結(jié)清掃術(shù)

行TvRARP和SETvRARP的前列腺癌患者因適應(yīng)證均選局限性低?；颊?，常不需行盆腔淋巴結(jié)清掃。

研究表明，術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過5％的患者應(yīng)同時(shí)接受擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[20]，但與局限性盆腔淋巴結(jié)清掃相比，擴(kuò)大清掃使其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍[21]。因此，目前指南推薦低危患者不建議實(shí)施擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，且不建議實(shí)施局限性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。另外，不建議采取術(shù)中冰凍病理檢查以明確是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

如術(shù)中評(píng)估需要行淋巴清掃，TvRARP術(shù)可在實(shí)施根治性前列腺切除之前或之后進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[15]；SETvRARP術(shù)無法同時(shí)實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，除非重新經(jīng)腹腔進(jìn)行套管擺位和定泊。

標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃包括閉孔神經(jīng)、髂內(nèi)外血管周圍的淋巴結(jié)以及脂肪組織；擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍包括閉孔神經(jīng)、髂內(nèi)外血管、髂總血管周圍及骶前淋巴結(jié)和脂肪組織。在進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)注意預(yù)防淋巴瘺、閉孔神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)中盡可能地閉合淋巴管，尤其對(duì)于藏于脂肪中的淋巴管，可考慮采用Hem-o-Lok夾閉。

6 TvRARP/SETvRARP的手術(shù)步驟與技術(shù)要點(diǎn)解析

6.1 TvRARP/SETvRARP的手術(shù)步驟

6.1.1 TvRARP手術(shù)步驟

6.1.1.1 縱形切開膀胱后上壁5～8cm，利用腹壁懸吊縫線將膀胱切口向兩側(cè)牽開，顯露雙側(cè)輸尿管開口，明確其與尿道內(nèi)口、前列腺的關(guān)系。

6.1.1.2 用單極電剪沿尿道內(nèi)口作一圓弧形切口，切開膀胱黏膜及肌層。

6.1.1.3 沿此弧形切口下半圈向深面解剖分離，直至充分暴露和游離兩側(cè)輸精管和精囊。

6.1.1.4 在前列腺后方依次打開筋膜外、筋膜間和筋膜內(nèi)層次，顯露前列腺包膜，緊貼前列腺包膜分離前列腺后表面與直腸之間間隙直至前列腺尖部后方。

6.1.1.5 在前列腺側(cè)面4～5點(diǎn)處用馬里蘭鉗緊貼前列腺包膜分離出間隙，用電剪推開盆側(cè)筋膜臟層，顯露前列腺右側(cè)血管蒂；緊貼前列腺包膜上Hem-o-Lok并冷刀剪斷前列腺右側(cè)血管蒂；同法處理左側(cè)血管蒂；此時(shí)前列腺左右神經(jīng)血管束（NVB）已分別被推向外側(cè)。

6.1.1.6 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺癌灶侵犯包膜，則可在盆側(cè)筋膜外間隙層面分離，行筋膜外前列腺切除。

6.1.1.7 沿尿道內(nèi)口上半圈弧形切口，向深面分離至前列腺包膜，并緊貼包膜向前分離前列腺前表面直至尖部，此分離過程中注意將DVC向上推開以免誤傷，顯露尿道； 分離、離斷尿道、移除前列腺標(biāo)本。

6.1.1.8 術(shù)野徹底止血后，用RB-1針帶4-0倒刺線連續(xù)縫合，先將膀胱頸作網(wǎng)球拍式縫合以縮小吻合口并遠(yuǎn)離輸尿管開口，然后完成膀胱-尿道吻合，留置20～22Fr三腔硅膠導(dǎo)尿管；分黏膜肌層和外膜層兩層連續(xù)縫合依次關(guān)閉膀胱切口。

6.1.1.9 再次檢查腹腔有無出血，撤機(jī)，適當(dāng)延長(zhǎng)鏡頭套管戳孔，取出標(biāo)本，關(guān)閉各套管戳孔及切口，留置導(dǎo)尿管，不留置腹腔引流管，術(shù)畢（如圖3）。

6.1.2 SETvRARP手術(shù)步驟

6.1.2.1 機(jī)器人鏡頭經(jīng)單孔Port進(jìn)入膀胱后，顯露觀察雙側(cè)輸尿管開口，明確其與尿道內(nèi)口、前列腺的關(guān)系（如圖4A）。

6.1.2.2 用單極電剪沿尿道內(nèi)口作一圓弧形切口，切開膀胱黏膜及肌層（如圖4B）。

6.1.2.3 沿此弧形切口下半圈向深面解剖分離，直至充分暴露和游離兩側(cè)輸精管和精囊（如圖4C）。

6.1.2.4 在前列腺后方依次打開筋膜外、筋膜間和筋膜內(nèi)層次，顯露前列腺包膜，緊貼前列腺包膜分離前列腺后表面與直腸之間間隙直至前列腺尖部后方。

6.1.2.5 在前列腺側(cè)面4～5點(diǎn)處用馬里蘭鉗緊貼前列腺包膜分離出間隙，用電剪推開盆側(cè)筋膜臟層，顯露前列腺右側(cè)血管蒂（如圖4D）；緊貼前列腺包膜，用Hem-o-Lok夾及冷刀夾閉、離斷前列腺右側(cè)血管蒂（如圖4E）；同法處理前列腺左側(cè)血管蒂；此時(shí)前列腺左右神經(jīng)血管束（NVB）已分別被推向外側(cè)。

6.1.2.6 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺癌灶侵犯包膜，則可在盆側(cè)筋膜外間隙層面分離，行筋膜外前列腺切除。

6.1.2.7 沿尿道內(nèi)口上半圈做弧形切口，向深面分離至前列腺包膜，并緊貼包膜向前分離前列腺前表面直至尖部，此分離過程中注意將DVC向上推開以免誤傷，顯露尿道（如圖4F）。

6.1.2.8 分離、離斷尿道、移除前列腺標(biāo)本（如圖4G）。

6.1.2.9 術(shù)野徹底止血后，用RB-1針帶3-0單針或雙針倒刺線連續(xù)縫合，先將膀胱頸作網(wǎng)球拍式縫合以縮小吻合口并遠(yuǎn)離輸尿管開口，然后完成膀胱-尿道吻合（如圖4H），留置F20三腔硅膠導(dǎo)尿管。

6.1.2.10 撤去機(jī)械臂，經(jīng)單孔套管完整取出前列腺標(biāo)本，分層關(guān)閉膀胱及腹壁切口，撤機(jī)；留置導(dǎo)尿管，不留置腹腔引流管。

6.2 技術(shù)要點(diǎn)解析

6.2.1 TvRARP/SETvRARP膀胱切開的方向（橫向或縱向）

膀胱逼尿肌由三層肌纖維組成（除三角區(qū)之外）：縱向走形的內(nèi)層肌纖維、環(huán)狀走形的中層肌纖維和縱向走形的外層肌纖維。取橫向切口，則橫斷了3層膀胱肌纖維，而縱向切口僅橫斷中層的環(huán)狀肌纖維。

TvRARP術(shù)中，取縱向膀胱上壁切口，可通過留置在兩側(cè)切緣、向兩側(cè)牽引的留置縫線，將縱向切口撐開呈菱形，以此獲得充分的膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露。

SETvRARP術(shù)中，皮膚切口與膀胱切口走形方向需保持一致；前正中線切口可不橫斷腹直肌，損傷較小；橫向走形的 Pfannenstiel切口則過于靠近尾側(cè)，單孔操作通道與前列腺—膀胱軸線之間的夾角過大，可能不利于術(shù)中操作。

綜上所述，TvRARP/SETvRARP術(shù)宜縱向切開膀胱。

6.2.2 TvRARP是否采用懸吊縫線

如前所述，術(shù)中取縱向膀胱上壁切口，可通過留置在兩側(cè)切緣、向兩側(cè)牽引的留置縫線，將縱向切口撐開呈菱形，以此獲得充分的膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露。若術(shù)者熟練也可考慮不留置縫線。

6.2.3 TvRARP/SETvRARP膀胱尿道吻合的縫針與縫線

據(jù)報(bào)道，可采用2根反向走行的RB-1針帶3-0倒刺線完成膀胱尿道吻合，最終的線結(jié)打在膀胱-尿道吻合口外面，以避免膀胱內(nèi)線結(jié)對(duì)三角區(qū)的刺激（可能導(dǎo)致術(shù)后尿痛）和結(jié)石形成[15]。其他的針線選擇包括1根3-0倒刺線和1根反向走形的3-0 PDS線、單根3-0倒刺線，或單根3-0 PDS線等。

6.2.4 TvRARP/SETvRARP膀胱的縫合方式

分兩層分別關(guān)閉膀胱粘膜/淺肌層和深肌層/漿膜層。可選縫線包括3-0倒刺線、3-0普通薇喬線、3-0 PDS線等。縫合方式為連續(xù)縫合。

6.2.5 TvRARP/SETvRARP術(shù)后引流

若未同時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，可不留置膀胱外的盆腔引流管，僅留置導(dǎo)尿管引流膀胱。也有學(xué)者提出以恥骨上膀胱造瘺管替代導(dǎo)尿管引流膀胱，患者術(shù)后的不適感更低[22]。

7 主要手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

7.1 輸尿管口、輸尿管損傷

TvRARP/SETvRARP術(shù)中發(fā)生輸尿管口及輸尿管損傷較少見，因其可膀胱內(nèi)直視下觀察輸尿管開口位置。損傷一般發(fā)生于前列腺體積較大、中葉顯著突入膀胱者，由于其腺體過大靠近輸尿管口致使不易觀察。術(shù)者考慮在分離前列腺過程中存在輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮術(shù)中逆行留置輸尿管支架管。

7.2 直腸損傷

腫瘤向后方浸潤(rùn)、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢、盆腔放療等可導(dǎo)致前列腺與直腸間解剖平面不清晰，對(duì)術(shù)前評(píng)估直腸損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮術(shù)前腸道準(zhǔn)備；術(shù)中可考慮使用直腸探條協(xié)助定位，主刀醫(yī)師與助手協(xié)作以充分暴露離前列腺后表面與直腸前壁間的分離平面。出現(xiàn)直腸損傷者可視損傷情況采取不同的措施。絕大多數(shù)情況下可行一期修補(bǔ)、留置肛管、術(shù)后短期輔助腸外營(yíng)養(yǎng)；或術(shù)中可請(qǐng)普外科醫(yī)師協(xié)助結(jié)腸造瘺、二期修補(bǔ)。選擇早期、局限、低危病例并規(guī)范手術(shù)操作，?？杀苊獍l(fā)生此并發(fā)癥。

7.3 大出血

在根治性前列腺切除術(shù)中最主要的出血來自于背血管復(fù)合體（Doral vascular complex，DVC）和前列腺側(cè)血管蒂的損傷。經(jīng)膀胱根治性前列腺切除，術(shù)中如按前述要求進(jìn)行規(guī)范操作，常可避免DVC和前列腺側(cè)血管蒂的誤傷。

7.4 吻合口尿漏

常因膀胱尿道吻合時(shí)吻合口張力過大、對(duì)合不佳造成。行膀胱尿道吻合時(shí)應(yīng)盡量減少?gòu)埩?、?duì)合好。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)尿漏尿外滲時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

7.5 尿道狹窄

狹窄的發(fā)生通常由于膀胱尿道吻合口過小或尿漏發(fā)生引起，可行尿道膀胱造影協(xié)助診治。確有發(fā)生時(shí)可考慮行尿路擴(kuò)張或經(jīng)尿道電切處理。

7.6 尿失禁

TvRARP/SETvRARP因可最大程度保護(hù)尿控肌群等結(jié)構(gòu)，從而獲得較好的術(shù)后即刻尿控優(yōu)勢(shì)。

7.7 勃起功能障礙

TvRARP/SETvRARP通?？杀Ａ粜圆鹕窠?jīng)血管束NVB，從而使術(shù)后勃起功能得到更好的保護(hù)和恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)盡量使用冷刀以避免性勃起神經(jīng)熱損傷。

7.8 切緣陽性

機(jī)器人經(jīng)膀胱根治性前列腺術(shù)通常選擇早期、癌灶局限、低?；颊?，如果適應(yīng)證選擇合適且手術(shù)操作嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，切緣陽性率應(yīng)不高。但由于經(jīng)膀胱術(shù)式有一定的學(xué)習(xí)曲線，初開展者可能會(huì)發(fā)生切緣陽性。對(duì)于切緣陽性的患者，術(shù)后可選擇輔助性內(nèi)分泌治療或輔助性放療。

8 手術(shù)注意事項(xiàng)

TvRARP/SETvRARP因其手術(shù)區(qū)域相對(duì)狹小，開展該術(shù)式初期建議選取前列腺體積較小者（lt; 50g）；得益于對(duì)患者的嚴(yán)格篩選，開展TvRARP/SETvRARP初期選取腫瘤負(fù)荷較低的局限性前列腺癌患者，可保證較好的腫瘤控制效果。

鼓勵(lì)患者采取加速康復(fù)外科理念和措施，在無特殊不適或其他全身情況的前提下，酌情術(shù)后6～12h在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下嘗試下床活動(dòng)；肛門排氣后逐漸恢復(fù)正常飲食。SETvRARP屬腹膜外途徑，對(duì)腹腔內(nèi)臟器幾乎無干擾，可適當(dāng)提早恢復(fù)正常飲食的時(shí)間。常規(guī)術(shù)后7d拔除導(dǎo)尿管[15]。術(shù)后隨訪計(jì)劃參考最新指南中對(duì)RARP術(shù)后患者的隨訪管理。

9 TvRARP的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

經(jīng)膀胱入路是一種順向分離的術(shù)式。相較其他入路而言，該術(shù)式具有手術(shù)步驟簡(jiǎn)便、可行性高等特點(diǎn)，同時(shí)具有較好的術(shù)后拔除導(dǎo)尿管即刻尿控優(yōu)勢(shì)。有研究表明經(jīng)膀胱入路具有后入路類似的尿控優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于前入路即刻尿控效果[9-10]。因此經(jīng)膀胱入路是治療局限性低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的可選術(shù)式之一，其遠(yuǎn)期腫瘤控制效果、尿控優(yōu)勢(shì)及對(duì)性功能恢復(fù)影響有待進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪研究。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念的提出，外科手術(shù)也更加趨于微創(chuàng)化精準(zhǔn)化發(fā)展，目前經(jīng)膀胱入路也由多孔經(jīng)腹腔方式發(fā)展成腹膜外單孔方式。近期已有多篇單孔經(jīng)膀胱入路研究報(bào)道，也證實(shí)該路徑是一種安全、可行的替代術(shù)式[17]。其具有多孔經(jīng)膀胱同樣的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，尤其更適合肥胖、既往有腹部手術(shù)史以及基礎(chǔ)狀況較差的患者；該路徑采用輕度頭低腳高位或者平臥位，但因其無法執(zhí)行盆腔淋巴結(jié)清掃，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)選擇合適病例。

隨加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用，RARP的圍手術(shù)期臨床療效也被進(jìn)一步優(yōu)化；經(jīng)膀胱入路的手術(shù)效果也將進(jìn)一步提升。目前雖已有研究證實(shí)經(jīng)膀胱入路是一種安全、有效、可推廣的技術(shù)，仍需更大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

《經(jīng)膀胱入路機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)

中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》討論與審定專家

（按姓氏音序排列）

陳凌武（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

陳 明（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）

崔心剛（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院）

郭劍明（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

經(jīng) 霄（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

馬 鑫（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學(xué)部）

任善成（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院）

譚萬龍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

王德林（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

王 東（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院）

王共先（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

王林輝（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）

王 龍（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）

汪 朔（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

魏 強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

夏 丹（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

徐丹楓（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

姚 欣（天津市腫瘤醫(yī)院）

張大宏（浙江省人民醫(yī)院）

張 旭（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學(xué)部）

張雪培（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

周芳堅(jiān)（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：

王共先（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

周曉晨（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

秘 書：

周曉晨（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

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