機器人輔助神經鞘瘤切除日間手術一例報道

摘 要 神經鞘瘤是一種常見的后縱隔占位性病變，通常發(fā)生于脊神經根，具有一定的惡變可能性。臨床上對于后縱隔占位性病變，若無禁忌證，均應考慮外科治療。手術方式根據腫瘤的大小和位置分為開胸手術以及胸腔鏡手術。盡管后縱隔腫瘤切除術通常被認為是一種安全的、低風險的手術，但患者術后仍需要住院觀察。隨著手術機器人技術的開發(fā)，機器人輔助手術可以保護周圍組織減少術后出血的可能性，以達到日間手術的標準。本文介紹了一例接受機器人輔助后縱隔腫瘤切除日間手術的患者，手術效果滿意，患者在24h內順利出院。

關鍵詞 神經鞘瘤；日間手術；機器人輔助手術

中圖分類號 R655.5 R739.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0110-05

Abstract Schwannoma is a common posterior mediastinal space-occupying lesion， usually occurring in spinal nerve roots， with a certain possibility to malignancy. Clinically， surgical treatment should be considered for schwannoma if no contraindications found. Open surgery or video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） could be performed based on the size and location of the tumor. Although posterior mediastinal tumor resection is generally safe and low-risk， patients still need to be hospitalized after surgery for observation. With the development of surgical robotic technology， schwannoma could be completely removed while protecting surrounding tissues and reducing postoperative bleeding， which could meet the standard of day surgery. A patient who underwent robot-assisted day surgery for schwannoma resection was reported in this article， and the patient was discharged within 24 hours with satisfactory outcome.

Key words Schwannoma; Day surgery; Robot-assisted surgery

神經鞘瘤是一種起源于周圍神經的占位性病變，被認為是一種良性病變，通常位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內，以單側為主。盡管體積較小的神經鞘瘤無明顯癥狀，但隨著腫瘤長大，可以壓迫周圍神經組織引起疼痛，并具有惡變的可能性，因此除惡性淋巴源性的腫瘤適合放療外，只要無其他手術禁忌證，均應考慮手術治療。手術方式可以根據腫瘤的大小、位置等情況選擇開胸手術及電視胸腔鏡手術[1]。

盡管電視胸腔鏡下神經鞘瘤切除術被認為是一種安全性較高的手術，但仍然存在部分缺點[2]。傳統(tǒng)開胸手術由于其創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，目前僅針對腫瘤體積較大的患者開展[3]。腫瘤體積較小的患者通常采用電視胸腔鏡下切除的方式，但由于后縱隔靠近脊柱空間較小，電視胸腔鏡下視野暴露和器械操作受限?；颊呤中g中胸腔內軟組織損傷嚴重，術后存在較高的出血風險，因此患者術后仍需要住院觀察[4]。在過去的20年，達芬奇手術機器人技術得到了巨大的發(fā)展，相較于傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術系統(tǒng)，達芬奇機器人系統(tǒng)能夠更精確、靈活地控制手術器械，并且在裸眼3D和10倍放大的視覺輔助下完整切除腫瘤的同時，還減少對周圍組織的損傷，有效地降低了患者術后出血的風險。同時直徑0.8cm器械的獨特設計可以減少手術器械對肋間神經的擠壓，減輕患者術后疼痛[4]。達芬奇手術操作系統(tǒng)能提供更安全的手術方式、更舒適的患者感受和更高效的床位周轉。現(xiàn)報道中南大學湘雅醫(yī)院胸外科2020年12月完成的1例機器人輔助神經鞘瘤切除日間手術的病例，并討論機器人輔助神經鞘瘤切除日間手術可行性和目前存在的可以改進的方面。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，45歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右側胸腔占位性病變2個月遂來我院門診就診。患者2個月前于外院體檢，胸部CT發(fā)現(xiàn)右側胸腔占位性病變，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，無發(fā)熱、畏寒，未做特殊治療?；颊哂陂T診復查胸部CT提示：右側胸腔后縱隔占位性病變，大小約2.0cm×1.6cm（如圖1）。考慮神經源性，性質待定。

1.2 治療過程

患者于門診完善相關術前檢查，未見明顯手術禁忌證。于2020年12月11日8∶00入住我院日間病房。于手術麻醉等候區(qū)行胸部區(qū)域神經阻滯后，在全身麻醉下行機器人輔助神經鞘瘤切除術。手術做第3、6、9肋間切口，置入密封套件和切口保護套，安裝機器臂保護套，置入機器人鏡頭、電鉤。探見病變位于后縱隔，大小約1.9cm×1.5cm。以超聲刀、電凝鉤游離粘連，切除腫瘤及周圍脂肪組織，完整切除腫瘤。徹底止血，留置胸腔閉式引流管。逐層關閉胸腔，手術順利，術中出血約10ml。術后經麻醉后監(jiān)測治療室（Postanesthesia care unit， PACU）行麻醉復蘇觀察后返回日間病房。術后病理切片見梭形細胞瘤，考慮神經鞘瘤（如圖2）。次日早晨查房見患者術后引流量約50ml，色淡紅，查體無明顯異常。復查胸部X線片見肺復張良好，胸腔無積液積氣（如圖3）。予以拔除胸腔引流管辦理出院，住院總時長約24h左右。術后隨訪，患者恢復良好，無明顯手術并發(fā)癥。

2 討論

日間手術是外科手術的重要構成部分。在分級診療發(fā)達的地區(qū)，日間手術在擇期手術的占比甚至達到70%[5]。與住院手術相比較，日間手術具有周轉快、費用低等優(yōu)點。日間手術能夠更加充分地利用醫(yī)療資源，讓更多的患者得到治療[6]。盡管縱隔占位切除術通常被認為是一種安全的手術，但是大多數(shù)患者仍需要術后的住院觀察，主要的問題在于患者術后出血風險和疼痛管理等方面[7]。因此關于縱隔占位病變切除日間手術的研究目前仍鮮有報道。

在過去的十幾年間，達芬奇手術機器人技術取得了巨大的進步。在視覺上達芬奇機器人具有10倍放大的功能，可以幫助手術醫(yī)生更加清晰地分辨解剖結構[8]。在操作方面，達芬奇機器人獨有的腔鏡器械能夠更加靈活地模仿人手腕的自然運動，并且還具有1∶3按比例縮小運動和自動濾除術者手部顫動的功能，能夠有效地減少微小血管的損傷，降低術中出血和術后引流量[9]。相較于傳統(tǒng)胸腔鏡器械，達芬奇手術機器人的器械直徑更小，并且在機械臂的獨特設計下，能夠減輕肋間神經壓迫，降低患者術后疼痛，有效地縮短患者術后的平均住院日[10]。因此達芬奇機器人的應用對于日間手術的開展具有重要意義。在本例患者治療中，機器人輔助神經鞘瘤切除日間手術的效果是滿意的。

在本病例中湘雅醫(yī)院胸外科總結出以下幾點，以保障患者的安全：①準確評估手術風險和手術難度。包括患者的年齡、既往的手術史、基礎疾病等。主要標準有美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Aneshesiologists， ASA）評分lt;3或WHO體力狀況lt;2。對手術風險的準確評估是日間手術開展的重要前提[11]。②加強患者術前呼吸道的管理，包括戒煙和咳嗽訓練。日間手術通常適用于從不吸煙或戒煙2周以上的患者，對呼吸道的管理是保證患者術后順利出院的重要部分[12]。③使用機器人輔助手術，減輕患者術后疼痛和減少引流量。并在手術室拔除氣管插管后轉PACU進行麻醉復蘇。④術后采用神經阻滯進行疼痛管理，而不是鎮(zhèn)痛泵。從目前的結果來看，結合機器人輔助手術的優(yōu)勢和神經阻滯能夠在不適用其他鎮(zhèn)痛藥的情況下有效控制術后疼痛[13-14]。

⑤減少不必要的監(jiān)護和置管時間，便于患者術后早期的下床活動[15]。⑥對于術后不能按時出院的患者可在日間病房繼續(xù)觀察24h，若仍未能出院則轉到普通病房繼續(xù)治療。⑦出院后應建立穩(wěn)定的隨訪關系，建立快速入院機制以確?；颊叩陌踩?。

雖然本報道不能充分的展示機器人輔助縱隔腫物切除日間手術可能存在的問題，但是本研究對于胸外科日間手術應用的拓展仍具有重要的啟示意義。本中心在總結該例患者的圍手術期管理后提出了以下問題：①本例報導患者的基礎情況較好，手術風險相對較低。而對于風險更高的患者是否適用日間手術，仍需要進一步的探索。②在快速康復的理念指導下該如何重新制訂術后的拔管標準和住院觀察計劃，這方面的研究目前仍缺乏可靠的報道。

3 總結

盡管存在部分需要完善的問題，機器人輔助神經鞘瘤切除日間手術在本病例中已經被證實是安全、可行的手術方式。但是機器人輔助神經鞘瘤切除日間手術的安全性仍需要進一步的臨床研究進行驗證。

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