經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期患者的口腔管理

摘 要 目的：分析經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)（Transoral thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）的圍手術(shù)期口腔清潔管理的干預(yù)效果。方法：納入2017年12月—2021年3月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科接受TORTVA治療的患者共30例，對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前潔牙、口服抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)漱口、口服抗生素等圍手術(shù)期口腔清潔干預(yù)管理。觀察患者口腔傷口情況、口腔異味、潰瘍、牙齦腫痛等情況。結(jié)果：對(duì)所有經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除患者于圍手術(shù)期進(jìn)行口腔管理，所有患者術(shù)后傷口恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)傷口感染、口腔異味、潰瘍或牙齦腫痛等情況，未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：TORTVA圍手術(shù)期給予有效的口腔管理可提升口腔清潔度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中廣泛推廣。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；甲狀腺切除術(shù)；口腔前庭入路；圍手術(shù)期；口腔管理

中圖分類號(hào) R608 R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）04-0291-04

Perioperative oral management on patients under transoral robotic thyroidectomy vestibular approach

ZOU Jiaqun， YU Fujie， WANG Chun， JIANG Lisha， WU Yan， YANG Xuyan， XU Yan

（Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical Center of PLA， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To analyze the intervention effect of perioperative oral cleaning management in transoral robotic thyroidectomy vestibular approach （TORTVA）. Methods： 30 patients who were treated with TORTVA in Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical Center of PLA from December 2017 to March 2021 were selected and included in this study. All patients were given perioperative oral cleaning management and followed up more than one month. Results： All patients were recovered well. No wound infection， bad breath， ulcer or gingival swelling were found. No serious complications occurred. Conclusion： Effective oral management in perioperative period of TORTVA could improve oral cleanliness and reduce the incidence of postoperative infection， which is worthy of clinical promotion.

Key words Robotic surgical system; Thyroidectomy; Oral vestibular approach; Perioperative period; Oral management

近年來，甲狀腺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率以約20%的速度逐年飆升[1]，發(fā)病人數(shù)呈指數(shù)增高，預(yù)計(jì)2030年將成為美國(guó)女性第二大常見癌癥[2]。甲狀腺癌患者以青年女性最為多見，約占所有患者的75%，這些年輕患者對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)性和美觀性要求日益增高，而傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留下瘢痕，給患者造成很大的社交心理壓力[3]。Hüscher C S等[4]在1997年開創(chuàng)了甲狀腺腔鏡手術(shù)的先河，此后涌現(xiàn)出大量的腔鏡術(shù)式，如頸前小切口腔鏡入路、頸部入路、鎖骨下入路、腋窩入路、乳暈入路、胸乳入路、耳后入路等。但以上術(shù)式只是將甲狀腺手術(shù)瘢痕從頸部轉(zhuǎn)移到其他部位，并沒有完全實(shí)現(xiàn)體表無瘢痕，仍不能滿足瘢痕體質(zhì)或有特殊美容要求的患者。因此，對(duì)甲狀腺實(shí)施體表無切口、無瘢痕的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已經(jīng)成為一項(xiàng)臨床術(shù)式的發(fā)展趨勢(shì)[5-6]。

經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺腔鏡手術(shù)將手術(shù)切口從體表皮膚轉(zhuǎn)移到口腔內(nèi)，切口愈合后可實(shí)現(xiàn)體表無瘢痕，這從根本上解決了甲狀腺術(shù)后體表遺留瘢痕的難題，使手術(shù)美容效果得到巨大提升。機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)最先于2007年由韓國(guó)開展，國(guó)內(nèi)于2014年開始引入。機(jī)器人輔助手術(shù)的出現(xiàn)使外科治療更加微創(chuàng)化[7]，并逐漸成為甲狀腺腫瘤切除的重要手術(shù)方式之一[8]。

經(jīng)口腔前庭入路行機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)可以使患者實(shí)現(xiàn)體表無瘢痕、住院時(shí)間減少、失血和輸血減少[9-11]。本課題組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式經(jīng)口腔前庭入路鈍性分離下頜及頦下疏松組織建立腔道，將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，存在患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此本研究在臨床護(hù)理中對(duì)經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期患者的口腔管理進(jìn)行了探索，并獲得了初步的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月—2021年3月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科接受經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)的患者30例，其中男6例，女24例，年齡25～51歲，平均（36.8±8.0）歲；甲狀腺良性腫瘤8例，乳頭狀甲狀腺癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）22例；術(shù)中經(jīng)口留置引流管6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)；②患者凝血功能無異常，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；③患者無精神疾病，溝通能力好，有良好的依從性；④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者進(jìn)行經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；②患者存在精神病史；③依從性較差，無法完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 院前準(zhǔn)備：患者首次門診確定機(jī)器人輔助甲狀腺腔鏡手術(shù)指征明確且有手術(shù)意愿后，行口腔科?？茩z查治療齲齒病牙并潔牙。

1.2.1.2 心理指導(dǎo)：加強(qiáng)與患者的溝通，結(jié)合患者的文化程度向其講解口腔護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和技巧，使患者充分理解口腔護(hù)理的重要性，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行交流，使患者接收到來自家屬的支持并獲得心理安慰及心理滿足感，安撫其焦躁、不安等負(fù)面情緒，進(jìn)而提升其依從性。

1.2.1.3 飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者清淡飲食，忌過熱、過硬食物，防止因口腔黏膜破潰而增加術(shù)后感染的概率。

1.2.1.4 口腔清潔：術(shù)前1d指導(dǎo)患者使用含氯己定成分的漱口液含漱（3次/d，進(jìn)食后先正常刷牙，再含漱口水3～4min后吐出），漱口水應(yīng)與口腔充分接觸以達(dá)到消毒殺菌的效果。術(shù)前1d行醫(yī)學(xué)潔牙處理，預(yù)防性口服頭孢呋辛酯片（0.25g，2次/d）。

1.2.2 術(shù)中口腔管理

術(shù)前經(jīng)鼻行氣管插管，全身麻醉滿意后，患者取頭頸過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏消毒口腔2次；術(shù)中在口腔切口處用碘伏紗布覆蓋；術(shù)后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，彈力頭套加壓包扎下頦部及頸前區(qū)。

1.2.3 術(shù)后口腔護(hù)理

患者麻醉清醒后即行漱口水含漱；指導(dǎo)患者自覺口腔內(nèi)有分泌物時(shí)盡量吐出；每次進(jìn)食、進(jìn)飲后使用漱口水含漱，減少口腔感染風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)食溫、涼、流質(zhì)飲食，避免飲食過燙、過硬，保護(hù)口腔傷口；指導(dǎo)患者使用吸管進(jìn)食，避免食物污染口腔內(nèi)切口；如患者進(jìn)食較少，需間隔2h漱口一次，減少細(xì)菌定植；術(shù)后當(dāng)天和第2d預(yù)防性口服抗生素，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。引流管的護(hù)理方法：①根據(jù)引流管方向使用高舉平抬法妥善固定引流管，避免打折、受壓[14]。②觀察引流液的顏色、性狀和量，并做好記錄，若引流液lt;5ml則可以拔管。

2 結(jié)果

對(duì)所有經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)患者院前治療口腔疾病及潔牙、進(jìn)食清淡軟食、指導(dǎo)正確漱口、預(yù)防性口服抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后正確漱口、口服抗生素等口腔管理，所有患者術(shù)后口腔內(nèi)傷口恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)傷口感染、口腔異味、潰瘍或牙齦腫痛等情況。術(shù)后隨訪至少1個(gè)月，所有患者的傷口均恢復(fù)良好，美容效果滿意度高，均未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

與常規(guī)經(jīng)口腔前庭入路行甲狀腺手術(shù)比較，經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于機(jī)械手腕關(guān)節(jié)能夠靈活解剖甲狀腺上極并分離甲狀腺上的血管，其放大的三維畫面更加有助于對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的辨識(shí)，機(jī)械臂操作能有效過濾操作者的手部震顫，在保護(hù)神經(jīng)和甲狀旁腺方面有著重要的意義[15]。相比傳統(tǒng)的甲狀腺頸部切口，此類手術(shù)經(jīng)口腔前庭入路，因此圍手術(shù)期護(hù)理中的口腔管理極其重要，對(duì)于留置經(jīng)口引流管患者的口腔管理更應(yīng)引起重視[16-17]。

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科通過對(duì)30例經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)患者的回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)前結(jié)合術(shù)式開展心理護(hù)理，減輕患者焦慮情緒，院前治療口腔疾病及潔牙，術(shù)前進(jìn)食清淡軟食、保護(hù)口腔黏膜、指導(dǎo)正確漱口、預(yù)防性口服抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后盡早正確漱口、口服抗生素等口腔管理措施均有效、可行，術(shù)后均無切口感染、口腔異味、口腔破潰及口腔引流管脫出等情況出現(xiàn)。術(shù)后隨訪至少1個(gè)月，所有患者均未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥，美容滿意度高。由于此類新型手術(shù)開展得不多，而且本研究仍存在一定的局限性，如樣本量過少、研究時(shí)間段較短等，后期應(yīng)逐漸積累更多的樣本量，并延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)而為經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)的圍手術(shù)期口腔管理提供臨床依據(jù)。

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