經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)的護(hù)理

摘 要 目的：分析經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)（Transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）患者的相關(guān)護(hù)理方法，為廣大臨床護(hù)理工作者提供更多的TORTVA手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧

性分析陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科46例經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，做好口腔護(hù)理、體位訓(xùn)練和心理護(hù)理等方面的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后觀察口腔情況，做好口腔護(hù)理，觀察頸圍變化，做好術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理；出院前做好經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的相關(guān)出院宣教等。結(jié)果：除1例中轉(zhuǎn)開放患者外，其余患者均恢復(fù)良好，于術(shù)后48h出院。結(jié)論：做好TORTVA手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院相關(guān)指導(dǎo)，可更快、更好地促進(jìn)患者恢復(fù)，并能滿足患者對(duì)頸部美觀的要求，值得在臨床中推廣。

關(guān)鍵詞 經(jīng)口腔前庭入路；機(jī)器人手術(shù)；甲狀腺手術(shù)；口腔護(hù)理；心理護(hù)理

中圖分類號(hào) R608 R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）04-0280-05

Nursing on transoral robotic thyroidectomy vestibular approach

ZHU Gaomin， ZHANG Shu， XU Yan， ZOU Jiaqun

（Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical Center of PLA， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To analyze and summarize the nursing experience of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach（TORTVA）. Methods： A retrospective analysis was performed on 46 patients underwent transoral robotic thyroidectomy vestibular approach.Preoperative nursing （including oral care， posture training and psychological nursing）， postoperativenursing （including oral observation， oral care， observation of neck circumference and postoperative complications nursing） and discharge educations on robot-assisted thyroidectomy via oral vestibular approach were performed. Results： Except 1 case of transferring to open surgery， all patients were well recovered and discharged 48 hours after surgery. Conclusion： Better and faster recovery of patients could be achieved with better preoperative nursing， postoperative nursing and discharge education in TORTVA surgery.

Key words Transoral approach; Robotic surgery; Thyroidectomy; Oral care; Psychological care

傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)后患者頸部留下的明顯切口瘢痕會(huì)對(duì)患者造成較重的心理負(fù)擔(dān)。為避免頸部瘢痕，近年來(lái)各種經(jīng)耳后、經(jīng)乳暈、經(jīng)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸開發(fā)和實(shí)施，但無(wú)論采取何種術(shù)式，體表都會(huì)留下瘢痕，未能做到真正的“體表無(wú)?！?。2017年國(guó)內(nèi)開展首例經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)（Transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）[1]，同年陸軍特色醫(yī)學(xué)中心在西南地區(qū)率先展開TORTVA術(shù)。因該手術(shù)術(shù)后患者體表無(wú)瘢痕，故受到越來(lái)越多愛美患者的青睞?，F(xiàn)將2017年12月—2021年5月陸軍特色醫(yī)學(xué)中心實(shí)施的TORTVA術(shù)患者（46例）的手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年12月—2021年5月陸軍特色醫(yī)學(xué)中心實(shí)施TORTVA手術(shù)患者（46例）的基本資料，男6例，女40例，年齡22～65歲，平均（37.2±9.2）歲，其中甲狀腺左葉23例，甲狀腺右葉17例，雙側(cè)5例，峽部1例。符合TORTVA手術(shù)實(shí)施條件的適應(yīng)證：①患者均有較強(qiáng)美容意愿；②甲狀腺腫瘤小于4cm，甲狀腺癌無(wú)周圍組織侵犯者；③既往無(wú)下頜部相關(guān)手術(shù)史；④能接受機(jī)器人手術(shù)相關(guān)費(fèi)用者；⑤無(wú)口腔相關(guān)疾病者。46例患者中，甲狀腺腫物4例，平均大小為2.3cm×1.4cm；甲狀腺癌42例，平均大小為0.9cm×0.7cm。所有患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前口腔護(hù)理：術(shù)前禁煙、禁酒至少1周，檢查患者有無(wú)口腔其他相關(guān)疾病，如口腔潰瘍等，若患者有呼吸道感染的情況，應(yīng)積極治療并康復(fù)后再行手術(shù)[2]。在完善相關(guān)術(shù)前檢查后，術(shù)前1～2d常規(guī)潔牙，0.2%復(fù)方氯己定漱口液漱口（每2h 1次）[3]，含漱5min/次，直至術(shù)前，并囑咐患者每次含漱完后切勿立即用清水漱口，以免削弱漱口液殺菌效果。

1.2.1.2 術(shù)前體位訓(xùn)練：經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)體位區(qū)別不大，本研究中患者均采用頸部過(guò)伸體位，術(shù)前1～2d開始正確指導(dǎo)患者練習(xí)該手術(shù)體位，指導(dǎo)患者平臥于病床上，雙肩墊高15～20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平，鼓勵(lì)患者從能耐受15～30min開始，慢慢訓(xùn)練至患者可耐受此手術(shù)體位至少3h為止。術(shù)前訓(xùn)練頸部過(guò)伸體位，可鍛煉患者頸部肌肉韌帶，從而緩解術(shù)中頸部長(zhǎng)時(shí)間過(guò)伸體位給患者帶來(lái)的頸部不適感。

1.2.1.3 術(shù)前心理護(hù)理：雖然近幾年開展的機(jī)器人相關(guān)手術(shù)越來(lái)越多，但對(duì)于大部分患者而言，此手術(shù)比較陌生。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較，患者及家屬對(duì)經(jīng)口腔前庭入路的機(jī)器人手術(shù)方式及手術(shù)效果了解得更少，故而更容易出現(xiàn)焦慮、緊張的心理問(wèn)題。應(yīng)針對(duì)患者及家屬出現(xiàn)的不同心理壓力，給予針對(duì)性心理護(hù)理：①向家屬及患者介紹機(jī)器人手術(shù)的利弊、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的組成、手術(shù)方法[4]，并通過(guò)文字或圖片等方式讓患者及家屬更直觀地了解機(jī)器人手術(shù)；②明確

告訴患者及家屬術(shù)后頸部不會(huì)留瘢痕，消除患者因擔(dān)心術(shù)后是否真能達(dá)到美觀效果的顧慮；③告知患者及家屬機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，例如機(jī)器人手術(shù)更靈活，成像更清晰，醫(yī)生在術(shù)中可以更好地保護(hù)甲狀旁腺和甲狀腺周圍神經(jīng)組織，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷的可能性更小，手術(shù)安全性更高[5]；④機(jī)器人手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，提前做好充分的心理準(zhǔn)備可以消除患者及家屬的顧慮。

1.2.1.4 術(shù)前其他常規(guī)護(hù)理：術(shù)前禁食、禁飲12h。對(duì)于長(zhǎng)發(fā)的女性患者，手術(shù)當(dāng)日不扎馬尾，以免影響術(shù)中體位擺放和術(shù)中體位的舒適度；對(duì)于有胡須、胸毛的男性患者，給予備皮。所有患者術(shù)前均未使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前標(biāo)記腫瘤位置及手術(shù)路徑，取頸部過(guò)伸仰臥位，麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)鼻氣管插管麻醉，消毒口腔、上下唇、頸部及上胸部，下頜區(qū)及頸前區(qū)皮下注射腫脹液[6]（生理鹽水120ml+2%利多卡因10ml+1%羅哌卡因10ml+0.1%鹽酸腎上腺素10滴）。取口腔前庭正中橫切口約8mm為鏡孔；雙側(cè)第3切牙與第1磨牙間靠外近唇側(cè)行縱向切口，長(zhǎng)約5cm，作為機(jī)器人1號(hào)、2號(hào)臂孔。鈍性分離口腔前庭中央切口至下頜骨，反復(fù)多次皮下注射腫脹液至頸前區(qū)，以剝離棒建立皮下通道，正中切口置入一次性穿刺器作為燈源孔，兩側(cè)切口分別置入機(jī)器人專用穿刺器。設(shè)置CO2氣體壓力為6mmHg建立氣體空間，醫(yī)生在控制臺(tái)操作機(jī)器人完成探查后，根據(jù)腫瘤組織情況選擇是否使用納米碳混懸液于腺體內(nèi)，可吸收縫線縫合左或右?guī)罴∵M(jìn)行懸吊，使用抓鉗、超聲刀分離鉗等，鈍、銳性相結(jié)合分離甲狀腺腫瘤周圍組織，術(shù)中探查喉返神經(jīng)并加以保護(hù)，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺并妥善保護(hù)，使用專用標(biāo)本袋裝取組織后從燈孔取出，術(shù)畢使用4-0薇喬線縫合關(guān)閉口腔前庭傷口，并使用專用壓力頭套加壓包扎下頦部及頸前區(qū)[7]。

2 結(jié)果

46例患者中，除1例中轉(zhuǎn)開放，其余45例患者均順利完成經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（245.7±50.0）min，術(shù)中出血量為20～30ml。45例患者術(shù)后均無(wú)口腔傷口感染及頦神經(jīng)損傷，其中13例患者輕度嘴唇腫脹，均在術(shù)后24h拆除彈力頭套后緩解，2～3d后腫脹逐漸消退。術(shù)后7例患者安置引流管，39例患者無(wú)引流管，平均住院時(shí)間為（4.1±1.5）d，均順利出院，分別于出院后1周及出院后1個(gè)月復(fù)診，均未述特殊不適，且對(duì)術(shù)后美觀效果滿意。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

①患者術(shù)后返回病房，去枕平臥2h后取高半坐臥位，搖高床頭50°～60°，避免頸部大幅度活動(dòng)，忌按摩、熱敷，預(yù)防出血。②術(shù)后1～2d嚴(yán)密觀察患者頸部有無(wú)腫塊，頸圍有無(wú)增粗，觀察患者有無(wú)呼吸困難等不適。③術(shù)后4h飲水，6h進(jìn)食，保證術(shù)后飲食“勿燙、勿硬、少渣”的原則，必要時(shí)可用吸管幫助進(jìn)食。④鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)雙下肢，術(shù)后24h下床活動(dòng)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生及血栓形成。⑤如術(shù)中放置引流管，引流管妥善固定后應(yīng)保持引流管的有效負(fù)壓，觀察引流管內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)、量，定時(shí)擠壓引流管管道，預(yù)防管道堵塞。⑥患者全身麻醉后會(huì)因痰液增多、喉頭水腫、咽部疼痛，痰液不能及時(shí)且有效咳出，本科室根據(jù)患者情況給予霧化吸入，保持呼吸道通暢，并以示教、文字、圖片等方式指導(dǎo)患者正確咳嗽，且患者咳嗽時(shí)雙手疊加呈V型保護(hù)頸部（如圖1），緩慢輕咳，切勿突然劇烈咳嗽，以免頸部張力突然過(guò)大而導(dǎo)致出血。

3.2 術(shù)后口腔護(hù)理

經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)方式的切口為Ⅱ類切口，且此類患者大部分未放置引流管，故患者術(shù)后直至出院時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察口腔切口及黏膜情況[8]，告知患者及家屬術(shù)后口腔清潔的重要性，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者每日早晚、每次進(jìn)食后、吐出口腔分泌物后均用復(fù)方氯己定含漱液含漱3～5min，使用至少1周時(shí)間，術(shù)后第2d用軟毛牙刷清潔口腔，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免觸及切口而影響切口愈合。出院后1周來(lái)院復(fù)查，檢查口腔切口情況，46例患者均未發(fā)生切口感染等情況[9]。

3.3 術(shù)后頸部頭套使用

患者手術(shù)結(jié)束后立即予彈力頭套加壓包扎下頜區(qū)及頸前（如圖2），頭套佩戴24h，期間及時(shí)巡視患者，觀察頭套松緊度是否影響患者呼吸、頭套有無(wú)滑落[10]。避免頭套過(guò)緊而影響患者頭部血運(yùn)循環(huán)，避免局部壓力過(guò)大引起局部壓力性水泡。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

除了傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥之外，機(jī)器人手術(shù)后還可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：①頦神經(jīng)損傷：是經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥，可導(dǎo)致下唇及頦部暫時(shí)或永久性麻痹[11]。本研究46例患者中，9例患者發(fā)生暫時(shí)性麻木，為患者及家屬做好相關(guān)解釋工作，消除患者由此產(chǎn)生的焦慮情緒，于1個(gè)月后麻木癥狀緩解。②皮下氣腫及高碳酸綜合征：密切觀察患者術(shù)后生命體征，給予持續(xù)低流量吸氧，觀察患者呼吸有無(wú)異常、頸部有無(wú)氣腫及捻發(fā)音。46例患者均未發(fā)生明顯的皮下氣腫。③口腔切口感染：如前 所述，術(shù)前和術(shù)后均做好口腔護(hù)理，預(yù)防得當(dāng)，可降低感染率。④唇周腫脹：因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中操作牽拉和摩擦、術(shù)后使用彈力頭套壓迫，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)唇周腫脹。該46例患者病變部位以下唇為主，觀察唇周變化的同時(shí)及時(shí)做好患者及家屬的解釋工作，該癥狀均在拆除彈力頭套后迅速緩解，2～3d后腫脹完全消退。

4 出院指導(dǎo)

出院前宣教除指導(dǎo)患者出院后飲食、休息等常規(guī)內(nèi)容外，陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科著重指導(dǎo)患者出院后的口腔護(hù)理和肩頸鍛煉。雖然TORTVA手術(shù)后患者頸部無(wú)明顯傷口，但頸前區(qū)皮下隧道依然存在，術(shù)后因瘢痕攣縮會(huì)出現(xiàn)頸部僵硬、仰頭受限等情況，故出院前均應(yīng)教會(huì)患者及家屬做頸部功能操。功能鍛煉共包括六個(gè)動(dòng)作，分別是頭前屈、后仰、向左側(cè)、向右側(cè)、左耳貼左肩、右耳貼右肩，告知患者術(shù)后2～3d即可開始，緩慢地做每個(gè)動(dòng)作并保持5s，2～3次/d，循序漸進(jìn)，根據(jù)自身耐受情況在家進(jìn)行頸部功能鍛煉。

5 討論

TORTVA手術(shù)雖然保證了甲狀腺手術(shù)的安全，也充分滿足了患者術(shù)后體表無(wú)瘢痕的要求。術(shù)前從口腔護(hù)理、體位訓(xùn)練、心理護(hù)理等方面為患者手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察口腔黏膜、頸圍、呼吸道等情況，做好術(shù)后口腔護(hù)理、并發(fā)癥相關(guān)處理、出院宣教和術(shù)后頸部功能鍛煉，可以促進(jìn)患者更好地康復(fù)，且該手術(shù)方式口腔護(hù)理得當(dāng)，切口感染率低。目前此手術(shù)方式較前沿，手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)高3～4倍，在臨床應(yīng)用中未廣泛普及，手術(shù)操作較復(fù)雜，且操作空間較小，所以對(duì)手術(shù)配合的要求高，對(duì)醫(yī)生及手術(shù)室相關(guān)護(hù)士要求更高。因此在未來(lái)的臨床工作中還要繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，不斷探索和發(fā)現(xiàn)。隨著今后手術(shù)例數(shù)的增加，相信可以積累更多經(jīng)驗(yàn)并分享給各位醫(yī)護(hù)工作者。

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