達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期多模式止痛研究

摘 要 目的：在圍手術(shù)期加速康復(fù)模式下應(yīng)用多模式止痛方案，觀察達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)情況，并探討針對(duì)內(nèi)臟痛的納布啡在術(shù)后患者加速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：隨機(jī)選擇100例擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)的患者，隨機(jī)分為研究組（多模式鎮(zhèn)痛組）和對(duì)照組（靜脈泵鎮(zhèn)痛組）。多模式鎮(zhèn)痛組采用納布啡、非甾體類鎮(zhèn)痛藥及局部麻醉浸潤(rùn)的聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛方案，靜脈泵鎮(zhèn)痛組為常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵組，觀察兩組患者術(shù)后疼痛及康復(fù)情況。結(jié)果：和常規(guī)靜脈泵鎮(zhèn)痛組相比較，聯(lián)合納布啡的多模式鎮(zhèn)痛組圍手術(shù)期尿潴留、便秘、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)均較少，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果良好，下床活動(dòng)、胃腸通氣、進(jìn)食時(shí)間更早，患者達(dá)到快速康復(fù)。結(jié)論：多模式鎮(zhèn)痛方案有助于達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)患者的圍手術(shù)期快速康復(fù)，且疼痛控制良好，術(shù)后恢復(fù)較快。

關(guān)鍵詞 多模式鎮(zhèn)痛；納布啡；機(jī)器人手術(shù)；結(jié)直腸手術(shù)；加速康復(fù)外科

中圖分類號(hào) R605 R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）04-0311-08

Study on perioperative multimodal analgesia in Da Vinci robotic colorectal surgery under ERAS

LI Yuping， LIU Xinxin， LIU Jiang， JIANG Zhiwei， ZHANG Cheng， SHAO Mingyue， GONG Guanwen， WANG Gang

（General Surgery Department， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To observe the postoperative analgesic and rehabilitation effect of patients underwent Da Vinci robotic colorectal surgery with perioperative multimodal analgesia under ERAS， and to explore the clinical value of nalbuphine in patients under ERAS. Methods： 100 patients underwent robotic colorectal surgery were randomly selected and divided into the study group and the control group. The study group was given multimodal analgesia combined with nalbuphine， non-steroidal analgesics and local infiltration anesthesia.The control group was given routine intravenous analgesia. The postoperative pain and recovery of the two group were observed. Results： Compared with the control group， the study group had less adverse reactions in terms of perioperative urinary retention， constipation， nausea， vomiting， dizziness， drowsiness and respiratory depression. Postoperative analgesic effect of multimodal analgesia was good， and patients in the study group achieved faster recovery with earlier off-bed

time， shorter gastrointestinal ventilation and feeding time. Conclusion： Perioperative multimodal analgesia under ERAS is useful for patients underwent Da Vinci robotic colorectal surgery， which could achieve good analgesic effect and accelerate recovery after surgery.

Key words Multimodal analgesia; Nalbuphine; Robotic surgery; Colorectal surgery; ERAS

加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是通過(guò)對(duì)手術(shù)患者實(shí)施一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期管理措施，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的[1]。ERAS概念最早在1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)外科醫(yī)師Kehlet H教授提出，并在1999年制定了針對(duì)結(jié)腸切除手術(shù)的具體快速康復(fù)管理方案[2]。合理充分的鎮(zhèn)痛是達(dá)成ERAS目標(biāo)的核心手段之一。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，而“手術(shù)無(wú)痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一[3]。疼痛治療的發(fā)展目前已進(jìn)入多模式鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛的時(shí)代，即組合不同藥物或者不同方法以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)的發(fā)生。而且，加速康復(fù)外科同樣提倡多模式鎮(zhèn)痛。

阿片類藥物與非甾體抗炎藥（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）配合使用是術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是控制中重度疼痛的最常用搭配方案之一，本項(xiàng)研究旨在進(jìn)一步研究聯(lián)合納布啡治療內(nèi)臟痛的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效與副作用。在圍手術(shù)期ERAS模式下，為臨床工作提供更合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案，可以降低圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇需要擇期行結(jié)直腸手術(shù)的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；③達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，無(wú)手術(shù)禁忌證；④術(shù)前肝腎功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)鹽酸納布啡或其中的組分過(guò)敏者，阿片類藥物過(guò)敏史患者；②阿片類藥物濫用史，長(zhǎng)期使用阿片類藥物治療慢性疼痛史，有精神疾病史或長(zhǎng)期應(yīng)用精神類藥物；③合并有消化性潰瘍病史的患者；④術(shù)中改為開腹手術(shù)者；⑤肝腎功能不全，存在心、肺、腎、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙。

1.2 研究設(shè)計(jì)及試驗(yàn)分組

研究時(shí)間歷經(jīng)整個(gè)圍手術(shù)期，所有患者在入院時(shí)通過(guò)詢問(wèn)病史、常規(guī)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等多種途徑，明確術(shù)前診斷及一般狀況評(píng)估。入組患者隨機(jī)分為研究組（多模式鎮(zhèn)痛組）和對(duì)照組（靜脈泵鎮(zhèn)痛組）。為排除患者個(gè)體差別對(duì)試驗(yàn)的影響，對(duì)兩組患者的基本情況進(jìn)行對(duì)比，如性別、BMI、性別比例、ASA分級(jí)比例、手術(shù)方式等因素，保證兩組患者的基本情況無(wú)明顯差異。

研究組：術(shù)前以加速康復(fù)外科圍手術(shù)期準(zhǔn)備，術(shù)前晚20∶00～22∶00術(shù)能750ml，術(shù)前2h口服碳水化合物375ml（術(shù)能）；手術(shù)結(jié)束前行羅哌卡因切口浸潤(rùn)；術(shù)后4h給予納布啡10mg（納布啡0.2mg/kg，8h/次，建議8am、2pm、10pm）及氟比洛芬酯50mg配成100ml生理鹽水靜滴，40～50滴/min，q12h，持續(xù)48h。術(shù)后第1d、第2d給予托烷司瓊2mg靜推。

對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備同研究組；手術(shù)結(jié)束前無(wú)局部切口浸潤(rùn)；術(shù)后麻醉蘇醒后給予鎮(zhèn)痛泵。舒芬太尼3μg/kg和托烷司瓊 6mg配置成100ml鎮(zhèn)痛泵按2ml/h給予，持續(xù)48h。

研究過(guò)程中，如果在兩次給藥間隔期間出現(xiàn)劇烈疼痛，則可追加給藥，并記錄鎮(zhèn)痛藥物的給藥方式和劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要療效指標(biāo)

通過(guò)兩組患者的VAS評(píng)分[4]及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率評(píng)價(jià)聯(lián)合納布啡的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性，詳細(xì)記錄疼痛評(píng)分、惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈等發(fā)生率，觀察多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1.3.2 次要療效指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后臨床恢復(fù)指標(biāo)，如術(shù)后排氣排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等。詳細(xì)記錄胃腸通氣情況及進(jìn)食情況，每天活動(dòng)步數(shù)（術(shù)后給患者佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)），術(shù)后各種管道拔除時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間等（見表1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ²檢驗(yàn)，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

通過(guò)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇入選100例擇期行結(jié)直腸手術(shù)的患者進(jìn)行研究，其中研究組50例，對(duì)照組50例?；颊哔Y料和手術(shù)方式見表2。 兩組患者一般資料及手術(shù)方式相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 患者圍手術(shù)期疼痛評(píng)分情況

研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均小于2分，所有入組病例兩次用藥之間均未追加給藥（見表3）。研究組比對(duì)照組組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分均有顯著改善（Plt;0.01）。

2.3 患者術(shù)后康復(fù)情況

與對(duì)照組患者相比，研究組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），并且研究組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間更短（Plt;0.01），見表4。術(shù)后兩組患者的活動(dòng)量（運(yùn)動(dòng)步數(shù)）相比，研究組明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.4 圍手術(shù)期不良反應(yīng)記錄

所有患者均耐受本研究設(shè)計(jì)的圍手術(shù)期方案，觀察期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)的總體發(fā)生率不高（見表6）。兩組患者術(shù)后發(fā)生眩暈（P=0.504）、嗜睡（P=0.307）及尿潴留（P=0.168）等不良反應(yīng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。與對(duì)照組相比，研究組患者發(fā)生惡心嘔吐的不良反應(yīng)更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。

3 討論

目前本科室針對(duì)結(jié)直腸癌患者通常采用機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[5]。但進(jìn)行機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，在術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，這會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)患者危害極大：①疼痛所致的免疫抑制會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延緩、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加等；②影響患者心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)；③影響早期活動(dòng)，延遲下床時(shí)間，增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；④影響腸功能恢復(fù)，最終會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加再入院風(fēng)險(xiǎn)[6]。相反，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且可提高早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等依從性，加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)[7]。

包括結(jié)直腸癌根治術(shù)在內(nèi)的腹部外科手術(shù)，術(shù)后疼痛主要來(lái)源于三個(gè)方面：術(shù)后切口疼痛，術(shù)后炎性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致的中樞和外周痛覺神經(jīng)敏感疼痛，術(shù)后內(nèi)臟痛。

術(shù)后切口疼痛：大多數(shù)手術(shù)患者術(shù)后存在中重度疼痛，其中切口疼痛的強(qiáng)度和發(fā)生率占重要地位[8]。在手術(shù)切口行局麻藥浸潤(rùn)是近年來(lái)針對(duì)切口疼痛常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，操作簡(jiǎn)便易學(xué)。這種方法可使藥物在局部有最大的濃度，并降低全身毒性[9]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、毒性低、效果確切，在切口鎮(zhèn)痛的研究中被證實(shí)是十分有效的[10]。

炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致的疼痛：有研究表明術(shù)后疼痛的主要機(jī)制是手術(shù)造成的直接傷害性刺激，以及炎性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致的中樞和外周痛覺神經(jīng)敏感[11]。NSAIDs由于具備抗炎鎮(zhèn)痛、運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)今多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。近年來(lái)幾項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)認(rèn)為COX-2抑制劑可有效緩解各種手術(shù)后疼痛，在術(shù)后疼痛治療中療效明顯[12-13]。

內(nèi)臟痛：胃腸術(shù)后疼痛除了以上兩種疼痛機(jī)制外，還有繼發(fā)于胃腸切除后的腹內(nèi)損傷引起的內(nèi)臟痛以及由氣腹造成的腹壁擴(kuò)張或膈下刺激引起的疼痛等。Gupta A等[14]認(rèn)為，術(shù)后疼痛以內(nèi)臟痛為主，疼痛強(qiáng)度在術(shù)后的第一個(gè)24h后可迅速減輕。大多數(shù)的阿片類藥物因不激動(dòng)κ受體而不能很好地抑制內(nèi)臟痛，而以激動(dòng)內(nèi)臟κ受體為主的藥物可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛[15-16]，且相對(duì)較少引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐。納布啡（商品名：瑞靜）是κ受體完全激動(dòng)藥物，具有Mu阿片受體部分拮抗作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，鎮(zhèn)痛起效快（2～3min）、鎮(zhèn)痛時(shí)間持久（3～6h）[16]。減少阿片類藥物引起的惡心、嘔吐等不適[17-18]，有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能更早的恢復(fù)，有助于患者更快的進(jìn)飲、進(jìn)食[19]。

多模式鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，沒有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn)，將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，可以提高對(duì)藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)[20]。目前推薦的聯(lián)合應(yīng)用包括弱阿片類藥物與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被拥嚷?lián)合使用，也可選擇鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用（如在全身應(yīng)用NSAIDs和阿片類藥物的同時(shí)使用局麻藥實(shí)施神經(jīng)阻滯[21]）。

本研究中的研究組正是針對(duì)腹部外科手術(shù)后疼痛，采取羅哌卡因（針對(duì)切口痛）、凱紛（針對(duì)炎性痛）和納布啡（針對(duì)內(nèi)臟痛）聯(lián)合用藥的多模式鎮(zhèn)痛方式。研究結(jié)果表明，該方案應(yīng)用于圍手術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，副作用小，能更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。作為阿片受體部分激動(dòng)劑，針對(duì)內(nèi)臟κ受體的納布啡與常規(guī)阿片類藥物相比，其不良反應(yīng)總發(fā)生率更小，安全性更高。納布啡能改善惡心、嘔吐[22-23]，

穩(wěn)定血液中皮質(zhì)醇水平降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[24]，逆轉(zhuǎn)硬膜外嗎啡所導(dǎo)致的尿潴留[25]。納布啡還表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜作用[26-27]，對(duì)呼吸抑制作用較輕微，有封頂效應(yīng)[28]。對(duì)心血管系統(tǒng)的作用影響也比嗎啡弱[29]，對(duì)動(dòng)脈壓的影響小[30]，血流動(dòng)力學(xué)更易維持穩(wěn)定[31]。相關(guān)研究表明，在結(jié)腸癌根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中，相較于嗎啡而言，納布啡療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高[32]。

ERAS旨在減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，盡量減輕手術(shù)對(duì)患者的機(jī)能損傷，促進(jìn)其機(jī)能恢復(fù)，最終達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。2007年在黎介壽院士的倡導(dǎo)下，本團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先開展了胃腸手術(shù)方面的加速康復(fù)外科研究[33-35]，得到了很好的臨床應(yīng)用效果。隨著ERAS的廣泛應(yīng)用及推廣，目前多個(gè)ERAS操作指南或共識(shí)均已制定及發(fā)布[15]。ERAS圍手術(shù)期的各種優(yōu)化措施也在經(jīng)歷不斷變化和改進(jìn)，2018年本科室團(tuán)隊(duì)與加速康復(fù)外科鼻祖Kehlet H教授共同在Annals of Surgery雜志上發(fā)表了研究[36]，闡明ERAS無(wú)需過(guò)多的措施，強(qiáng)調(diào)多模式止痛、早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、擺脫鼻胃管、合理化輸液、微創(chuàng)手術(shù)等六大關(guān)鍵措施。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的核心措施。本研究所使用的多模式鎮(zhèn)痛方案是本研究團(tuán)隊(duì)多年臨床探索及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的結(jié)果，從理論及實(shí)踐上均證實(shí)該方案應(yīng)用于圍手術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好、實(shí)施方便、副作用較小，可很好地促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外科既是一個(gè)嶄新的理念，更是一個(gè)需要學(xué)者們不斷努力探索的臨床實(shí)踐，本團(tuán)隊(duì)正努力實(shí)現(xiàn)黎介壽院士倡導(dǎo)的“無(wú)痛、無(wú)應(yīng)激、無(wú)并發(fā)癥，療效更好”的外科理想，以更好地服務(wù)廣大患者。

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