醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營管理要點(diǎn)及實(shí)證探討

林茂藩

【摘要】本文從社會(huì)資本方角度，探討新建醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營期管理需要關(guān)注的幾個(gè)問題，幫助社會(huì)資本方更好地推進(jìn)PPP項(xiàng)目運(yùn)營管理。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院PPP項(xiàng)目；社會(huì)資本方；運(yùn)營管理

醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營核心要素

醫(yī)院PPP項(xiàng)目的全生命周期由項(xiàng)目在建設(shè)期和運(yùn)營期的現(xiàn)金流入流出構(gòu)成，其中現(xiàn)金流入包含項(xiàng)目的可行性缺口補(bǔ)助、使用者付費(fèi)、運(yùn)營維護(hù)服務(wù)費(fèi)，現(xiàn)金流出包含項(xiàng)目建設(shè)投資、運(yùn)維成本、稅費(fèi)等。通過現(xiàn)金流量表可綜合計(jì)算出PPP項(xiàng)目全投資內(nèi)部收益率。

醫(yī)院PPP項(xiàng)目具有準(zhǔn)經(jīng)營性屬性?；貓?bào)機(jī)制多采用“可行性缺口補(bǔ)助”模式，即在項(xiàng)目運(yùn)營期限內(nèi)因使用者付費(fèi)無法使社會(huì)資本在運(yùn)營期限內(nèi)收回投資及獲得合理回報(bào)時(shí)候，由政府提供項(xiàng)目的可行性缺口補(bǔ)助。計(jì)算公式如下：

可行性缺口補(bǔ)助S=可用性服務(wù)費(fèi)A×K1+運(yùn)營維護(hù)服務(wù)費(fèi)B×K2-使用者付費(fèi)基數(shù)C。

K1、K2為運(yùn)營可用性服務(wù)績效考核系數(shù)、運(yùn)營維護(hù)績效考核系數(shù)。

從以上公式可以看出，醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營期管理的核心要素主要為政府付費(fèi)（可用性服務(wù)費(fèi)）、運(yùn)營維護(hù)服務(wù)、運(yùn)營績效考核、使用者付費(fèi)。

付費(fèi)（可用性服務(wù)費(fèi)）模型

1.“等額本金”付費(fèi)模式

即政府方在項(xiàng)目運(yùn)營期限內(nèi)每年還本金額相等，隨著本金償還的減少，相應(yīng)利息也逐年減少。該方法相對(duì)政府方而言，前期支付金額較大，壓力較大。但簡單易懂，易測(cè)算。

當(dāng)年可用性服務(wù)費(fèi)

A=（P/N）+[P-（n-1）×P/N]×i

P為工程建設(shè)總投資；N為可用性服務(wù)費(fèi)支付次數(shù)（與年限有關(guān)）；n為第n次支付可用性服務(wù)費(fèi)；i為年合理利潤率。

2.“等額本息”付費(fèi)模式

等額本息法，即政府方在項(xiàng)目運(yùn)營期限內(nèi)每年歸還本金和利息加起來的金額是相同的，每年支付利息數(shù)額逐年減少，每年償還本金逐年增加。該方法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于政府方而言，每年支付金額相等，前期還款壓力較等額本金更小，缺點(diǎn)是實(shí)際利率略高于等額本金模型，計(jì)算過程較為負(fù)責(zé)。由于對(duì)政府方來說該方法相比等額本金前期還款壓力更小些，目前PPP項(xiàng)目多采用此方法。

當(dāng)年可用性服務(wù)費(fèi)

3.與“醫(yī)院收入”掛鉤的動(dòng)態(tài)付費(fèi)模式

為更好地激發(fā)社會(huì)資本參與PPP項(xiàng)目運(yùn)營管理的積極性，增加PPP項(xiàng)目運(yùn)營與醫(yī)院業(yè)務(wù)之間粘性，可設(shè)置政府付費(fèi)與醫(yī)院收入掛鉤的回報(bào)機(jī)制：本金部分采用運(yùn)營期等額本金還款方式，收益部分采用與醫(yī)院收入掛鉤動(dòng)態(tài)方式，即醫(yī)院收入乘以權(quán)重比，權(quán)重比需通過綜合測(cè)算確定。

年可用性服務(wù)費(fèi)

A=（P/N）+R×醫(yī)院經(jīng)營收入

R為與醫(yī)院經(jīng)營收入掛鉤的權(quán)重比。

運(yùn)營維護(hù)服務(wù)

1.運(yùn)營維護(hù)范圍

醫(yī)院PPP項(xiàng)目公司通常承擔(dān)非核心醫(yī)療的后勤服務(wù)，例如房屋零星修繕、通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)維護(hù)、污水站管理、花木養(yǎng)護(hù)、保潔保安、停車場(chǎng)維護(hù)等內(nèi)容，不包含項(xiàng)目大中修費(fèi)用，不含項(xiàng)目公司所需繳納稅費(fèi)，不包括建設(shè)期資產(chǎn)折舊，不含建設(shè)期借款在運(yùn)營期支付利息，不含無理由支出。

2.運(yùn)營維護(hù)費(fèi)的確定

醫(yī)院年度運(yùn)營維護(hù)費(fèi)是確保項(xiàng)目公司在運(yùn)營期維持正常經(jīng)營活動(dòng)的合理開支。費(fèi)用確定方式有兩種。一是根據(jù)醫(yī)院運(yùn)維范圍和內(nèi)容，聘請(qǐng)第三方造價(jià)單位確定運(yùn)維費(fèi)基準(zhǔn)值B0，實(shí)際值由社會(huì)資本不低于B0值投標(biāo)決定。二是項(xiàng)目公司每年末向?qū)嵤C(jī)構(gòu)報(bào)送下一年度運(yùn)維計(jì)劃并陳列預(yù)計(jì)的運(yùn)維成本，項(xiàng)目公司根據(jù)政府審批后的運(yùn)維計(jì)劃開展下一年度運(yùn)維服務(wù)。

3.年度運(yùn)營績效考核

醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營績效考核主要對(duì)項(xiàng)目公司提供資產(chǎn)可用性和配套運(yùn)營服務(wù)進(jìn)行考核，多采用百分制打分，需要注考核主體、考核方式、考核指標(biāo)及考核結(jié)果四個(gè)方面。

考核主體：考核組人數(shù)以單數(shù)計(jì)，可委托第三方機(jī)構(gòu)作為考核主體，也可聘請(qǐng)區(qū)縣各部門專家組成考核組。

考核方式：采取定期考核+不定期考核，通過查閱相關(guān)資料和現(xiàn)場(chǎng)檢查，結(jié)合考核指標(biāo)綜合評(píng)分。

考核指標(biāo)：可從持續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性、服務(wù)性、社會(huì)性、生態(tài)性等維度確定運(yùn)營績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，權(quán)重可采用專家打分法確定。

考核結(jié)果：與項(xiàng)目年度可用性服務(wù)費(fèi)掛鉤（比例≥30%）和年度運(yùn)維服務(wù)費(fèi)掛鉤（比例100%），實(shí)施機(jī)構(gòu)依照考核結(jié)果進(jìn)行績效付費(fèi)。

4.使用者付費(fèi)

項(xiàng)目公司根據(jù)合同約定獲得醫(yī)院后勤經(jīng)營項(xiàng)目特許經(jīng)營權(quán)，并向社會(huì)公眾收取費(fèi)用，用于抵扣可用性服務(wù)費(fèi)的缺口部分。經(jīng)營范圍通常是醫(yī)院內(nèi)具備一定經(jīng)營屬性的非核心醫(yī)療項(xiàng)目，包括保潔、醫(yī)療洗滌服務(wù)等。

運(yùn)營管理存在的難點(diǎn)及對(duì)策

運(yùn)營能力不足

參與醫(yī)院PPP項(xiàng)目的社會(huì)資本方多是建工或投資類企業(yè)，往往重建設(shè)、輕運(yùn)營，而醫(yī)院運(yùn)營管理工作繁雜且專業(yè)，社會(huì)資本方可能存在運(yùn)營能力不足風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)策建議：根據(jù)醫(yī)院PPP項(xiàng)目特點(diǎn)，運(yùn)營模式分為自主運(yùn)營、委托運(yùn)營。若項(xiàng)目公司具備醫(yī)院項(xiàng)目運(yùn)營能力，建議選擇自主運(yùn)營方式，不僅更符合PPP項(xiàng)目理念及規(guī)定，在綜合管理、績效考核及成本管控等方面也更靈活。若項(xiàng)目公司不具備醫(yī)院項(xiàng)目運(yùn)營能力，則建議選擇委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營。財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)政府和社會(huì)資本合作（PPP）示范項(xiàng)目規(guī)范管理的通知》（財(cái)金〔2018〕54號(hào)）要求“不得約定將項(xiàng)目運(yùn)營責(zé)任返包給政府方出資代表承擔(dān)或另行指定社會(huì)資本方以外的第三方承擔(dān)?！币虼?，運(yùn)營主體責(zé)任不能委托政府出資人代表。但項(xiàng)目公司可通過公開招標(biāo)委托其他有醫(yī)院專業(yè)運(yùn)營資質(zhì)的第三方單位承擔(dān)運(yùn)營業(yè)務(wù)，并由其適當(dāng)承擔(dān)績效考核風(fēng)險(xiǎn)。

轉(zhuǎn)運(yùn)營時(shí)點(diǎn)確認(rèn)難

項(xiàng)目如果轉(zhuǎn)運(yùn)營時(shí)點(diǎn)延長，可能出現(xiàn)建設(shè)期延長導(dǎo)致的建管費(fèi)不足、銀行還本壓力大等問題，因此項(xiàng)目轉(zhuǎn)運(yùn)營時(shí)點(diǎn)按時(shí)確認(rèn)很重要。實(shí)操中遇到的難點(diǎn)有：一是部分項(xiàng)目由于實(shí)際工程量調(diào)整，導(dǎo)致預(yù)算突破10%，項(xiàng)目需重新審批立項(xiàng)，手續(xù)繁雜，轉(zhuǎn)運(yùn)營時(shí)點(diǎn)隨之延長。二是醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)竣工手續(xù)繁瑣、周期長，合同如果要求項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格后并完成竣工驗(yàn)收備案才能轉(zhuǎn)運(yùn)營，則確認(rèn)時(shí)間非常長。三是醫(yī)院項(xiàng)目往往涉及到醫(yī)療設(shè)備進(jìn)場(chǎng)，醫(yī)療設(shè)備是項(xiàng)目工程建設(shè)完工及交付產(chǎn)品和服務(wù)的前提條件之一，工程進(jìn)度與設(shè)備進(jìn)場(chǎng)必須同步配套，但部分醫(yī)院PPP項(xiàng)目中醫(yī)療設(shè)備是由政府采購，可能出現(xiàn)時(shí)間銜接不及時(shí)，影響項(xiàng)目按時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)營。

對(duì)策建議：一是項(xiàng)目公司在施工過程中，及時(shí)組織施工、設(shè)計(jì)單位收集相關(guān)資料，認(rèn)真做好設(shè)計(jì)概算和總投估算的對(duì)照表，積極協(xié)調(diào)、緊密跟蹤項(xiàng)目重新立項(xiàng)。二是合同要求項(xiàng)目實(shí)際投入使用起即進(jìn)入運(yùn)營期，或項(xiàng)目完成交工驗(yàn)收并取得驗(yàn)收?qǐng)?bào)告之日起即進(jìn)入運(yùn)營期。三是在合同中約定“本項(xiàng)目由于設(shè)備原因?qū)е碌你y行融資、進(jìn)度延期等風(fēng)險(xiǎn)和因此造成的一切損失由政府方承擔(dān)?！蓖瑫r(shí)與政府方面做好溝通協(xié)調(diào)，共同制定項(xiàng)目設(shè)備進(jìn)場(chǎng)與工程進(jìn)度匹配時(shí)間表，確保設(shè)備進(jìn)場(chǎng)與工程進(jìn)度銜接到位。

政府付費(fèi)可能延遲

受疫情及政府財(cái)力影響，部分PPP項(xiàng)目所在地方政府面臨稅收縮減財(cái)政緊張問題，政府付費(fèi)出現(xiàn)時(shí)間拖延。但銀行方面還需還本付息，此時(shí)項(xiàng)目公司現(xiàn)金流不足，往往需要股東方墊資歸還銀行本金和利息。

對(duì)策建議：一是打通付費(fèi)流程，梳理付費(fèi)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。二是加強(qiáng)與政府方溝通，努力保障付費(fèi)渠道的通暢。三是建立可用性付費(fèi)績效激勵(lì)機(jī)制。四是明確拖延付費(fèi)責(zé)任認(rèn)定。五是與銀行方面協(xié)商還本付息事項(xiàng)。

使用者付費(fèi)帶來的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院項(xiàng)目使用者付費(fèi)主要是醫(yī)院的后勤經(jīng)營項(xiàng)目，包括醫(yī)院的停車場(chǎng)、食堂超市運(yùn)營、醫(yī)療洗滌等。但這些服務(wù)往往收入不高，使用者付費(fèi)收入可達(dá)到預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)較大。

對(duì)策建議：建議與PPP項(xiàng)目特點(diǎn)相結(jié)合，探索社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)院核心醫(yī)療領(lǐng)域，例如在健康體檢中心、康復(fù)醫(yī)療中心、產(chǎn)后護(hù)理中心、醫(yī)療科技孵化等方面開展合作，使社會(huì)資本參與PPP項(xiàng)目經(jīng)營管理落到實(shí)處。

績效考核壓力大

當(dāng)前公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目基本為“建設(shè)醫(yī)院+后勤服務(wù)”模式，基本都是工程類項(xiàng)目，不具備經(jīng)營性或準(zhǔn)經(jīng)營性屬性。因此可用性的績效評(píng)價(jià)只能通過醫(yī)院后勤服務(wù)，例如清潔衛(wèi)生、房屋修繕等指標(biāo)體現(xiàn)，績效考評(píng)結(jié)果需與建設(shè)成本掛鉤，且掛鉤比例不低于30%，社會(huì)資本投資回收壓力較大。

對(duì)策建議：一是績效評(píng)價(jià)盡可能采用客觀性指標(biāo)，減少人為主觀評(píng)判。二是給予一次整改機(jī)會(huì)，整改合格后再計(jì)分。三是項(xiàng)目公司圍繞績效考核指標(biāo)體系，做好運(yùn)營維護(hù)工作。

實(shí)例探討

以某省城投公司投資的新建醫(yī)院PPP項(xiàng)目為例，探討醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營管理核心要點(diǎn)及合同相關(guān)條款設(shè)定。項(xiàng)目A的合同金額8億元，項(xiàng)目采用BOT模式，即建造-運(yùn)營-移交。項(xiàng)目合作期限為20年（建設(shè)期3年+運(yùn)營期17年）。

付費(fèi)模型

項(xiàng)目采用“可行性缺口補(bǔ)助+資產(chǎn)管理服務(wù)收入”的回報(bào)機(jī)制，將公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目的可用性服務(wù)費(fèi)與年度醫(yī)院經(jīng)營收入掛鉤。具體如下：

可行性缺口補(bǔ)助S=年度可用性服務(wù)費(fèi)A×70%+年度可用性服務(wù)費(fèi)A×30%×K+年運(yùn)營維護(hù)績效服務(wù)費(fèi)B×K-年使用者付費(fèi)收入C

運(yùn)營期各年度可用性服務(wù)費(fèi)A=項(xiàng)目總投資的90%/17+各年度醫(yī)院的經(jīng)營收入×16.6%

運(yùn)營期界定

運(yùn)營時(shí)點(diǎn)，施工部分初驗(yàn)通過次日即進(jìn)入運(yùn)營期。項(xiàng)目中任何一幢建筑單體驗(yàn)收通過或整體或部分項(xiàng)目政府方提前使用的，則發(fā)生使用次日進(jìn)入運(yùn)營期，以先發(fā)生的時(shí)點(diǎn)為準(zhǔn)。

運(yùn)營維護(hù)范圍

運(yùn)維范圍包括醫(yī)院保潔服務(wù)、安保服務(wù)、電梯維修服務(wù)、水電及道路、綠化等。

運(yùn)營維護(hù)費(fèi)

項(xiàng)目運(yùn)維服務(wù)費(fèi)中標(biāo)價(jià)為496萬元/年?？紤]到醫(yī)院前期業(yè)務(wù)不飽和，設(shè)定運(yùn)營期前2年運(yùn)維服務(wù)費(fèi)按中標(biāo)價(jià)的40%，第3年及以后每年增加20%，直至100%。

運(yùn)營績效考核

1.考核主體：5人構(gòu)成，實(shí)施機(jī)構(gòu)1名，社會(huì)資本方1名，聘請(qǐng)專家3名組成。

2.考核方式：每年考核一次。

3.考核指標(biāo)：保潔服務(wù)（10分）、安保服務(wù)（10分）、交通管理（10分）、綠化管理（10分）、及時(shí)維修（10分）、資產(chǎn)管理（10分）、管理制度（10分）、社會(huì)影響（10分）、醫(yī)患投訴（10分）、成本控制（10分）。

4.考核結(jié)果：用于項(xiàng)目績效付費(fèi)，其中可用性服務(wù)費(fèi)掛鉤比例30%、運(yùn)營維護(hù)服務(wù)費(fèi)掛鉤比例100%。

結(jié)語

醫(yī)院PPP項(xiàng)目全生命周期中，運(yùn)營管理至關(guān)重要。本文基于社會(huì)資本方角度，通過梳理醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營期的核心要點(diǎn)，分析醫(yī)院PPP項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制、運(yùn)維體系、績效考評(píng)及風(fēng)險(xiǎn)管理等內(nèi)容，幫助社會(huì)資本方更好地做好PPP項(xiàng)目運(yùn)營期策劃與管理工作，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目既定目標(biāo)，爭(zhēng)取社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

（作者單位：福建省城鄉(xiāng)綜合開發(fā)投資有限責(zé)任公司）

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（責(zé)編：高楊）