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    C反應蛋白預測血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺堵塞的應用價值

    2022-04-29 09:08:36吳述洪陳聰永王晶程莉
    當代醫(yī)學 2022年12期
    關鍵詞:心端內(nèi)瘺動靜脈

    吳述洪,陳聰永,王晶,程莉

    (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一O醫(yī)院腎內(nèi)科,福建 泉州 362000)

    動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析患者首選的血管通路,該技術將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成動靜脈內(nèi)瘺[1]。動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療提供保障[2]。但有研究[3]提示,約25%的AVF會在通路形成后2年出現(xiàn)堵塞,導致AVF堵塞的因素較多,如年齡、性別、糖尿病、血管通路直徑、高膽固醇等[4]。但目前關于炎癥與AVF堵塞的關系報道較少。終末期腎?。╡nd stage renal disease,ESRD)患者常出現(xiàn)輕度炎癥,C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平可反映患者炎癥狀態(tài)。炎癥的血清標志物是腎病患者生存的獨立預測因子,高CRP患者生存時間相對較短[5]。但目前關于CRP 水平對AVF 通暢性的影響報道較少?;诖?,本研究旨在探討CRP預測血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺堵塞的應用價值,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2006年1月至2017年6月于本院行動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者357例作為研究對象,按照是否發(fā)生堵塞分為觀察組(n=199)與對照組(n=158)。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準:順利完成AVF術且內(nèi)瘺為血管通路;透析時間>2個月;年齡>18歲。排除標準:AVF術后2個月內(nèi)出現(xiàn)堵塞;AVF術后2個月內(nèi)患者死亡;存在糖尿病、高膽固醇血癥;存在血栓疾病病史。

    1.2 方法 AVF由腎內(nèi)科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師、彩超醫(yī)師等組成的多學科診療模式(multi-disciplinary team,MDT)團隊共同決策并實施。在進行AVF 前抽取患者空腹血,了解CRP、白細胞、膽固醇、尿酸、鐵蛋白、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,EGFR)、甲狀旁腺素。距腕橫紋近心端約3 cm處做一切口,常規(guī)消毒鋪巾,以2%利多卡因局部麻醉,切開皮膚,鈍性分離皮下組織,游離橈動脈和頭靜脈,分別以血管夾夾住血管近心端,結扎并剪斷遠心端,以7-0線縫合動靜脈瘺近心端,松開血管夾,無滲出,可見靜脈充盈良好,在頭靜脈行走區(qū)可觸及震顫,逐層縫合皮下組織及皮膚,并囑患者注意保護手術側肢體,避免受壓,術側患肢禁止負重。

    1.3 觀察指標 對患者進行長期隨訪,在每次血液透析前均檢查AVF 通暢性,了解局部有無感染、肢體水腫、血管瘤樣擴張等情況,使用聽診器聽診AVF 局部有無內(nèi)瘺雜音及震顫。在拔針后記錄局部壓迫時間是否延長。每月均行局部彩超了解AVF 通暢情況。AVF 堵塞的定義是AVF 的通暢性喪失,局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況:內(nèi)瘺自然血流量<500 ml/min;不能滿足透析處方所需血流量;透析靜脈壓升高;穿刺困難;透析充分性下降;內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等[6]。當出現(xiàn)AVF堵塞需矯正或替換瘺管時結束隨訪。

    1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以“±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    兩組年齡、性別、BMI、白細胞、膽固醇、尿酸、鐵蛋白、EGFR、甲狀旁腺素比較差異均無統(tǒng)計學意義;觀察組CRP水平高于對照組(P<0.05),見表1。

    表1 兩組臨床資料比較

    3 討論

    本研究結果顯示,行AVF 手術時,患者的CRP水平會影響AVF的通暢性,通常AVF患者CRP水平較高。有研究結果[7]顯示,因AVF 術后患者生存率高、使用時間長、感染率而低被廣泛應用于臨床。目前,大部分血液透析患者均使用AVF作為血管通路類型,但隨著時間的推移,AVF的通暢性會降低,因為這一血管通路在形成后仍可能由于靜脈內(nèi)膜增生,導致靜脈狹窄,嚴重者出現(xiàn)血栓,從而引起AVF堵塞。一項納入875 269例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn),在術后2年內(nèi)有63%的患者仍保持AVF通暢[8]。本研究中,患者平均隨訪時間為28.6個月,198例(64.2%)患者保持AVF通暢。引起AVF堵塞的因素較多,有研究[9]推測多種因素的共同作用可能導致AVF堵塞的發(fā)生,如血流動力學改變、針頭反復穿刺導致?lián)p傷、尿毒癥后的體內(nèi)微環(huán)境改變等。但關于CRP指標與AVF堵塞相關情況的研究報道較少。

    既往研究[10]認為,血CRP 濃度與冠狀動脈、腦動脈和外周動脈等血管的動脈粥樣硬化密切相關,在慢性炎癥環(huán)境中,血管系統(tǒng)更易受到損傷且導致內(nèi)皮功能障礙,增加血管通路狹窄或血栓形成的風險。CRP 和血栓形成的直接關系也已得到證實[11-12]。腎功能異常的患者可能由于免疫力下降,導致白細胞、血小板等活化,炎癥遞質(zhì)、化學趨化因子得到釋放,導致CRP升高,進而激活補體系統(tǒng),促進內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)激活,使機體處于高凝狀態(tài)[13-15]。在高凝狀態(tài)下,局部的動靜脈內(nèi)瘺通路可能在穿刺、外力作用等因素共同作用下導致血管平滑肌細胞損傷,引起AVF 通路狹窄,嚴重者出現(xiàn)血栓,AVF堵塞。

    有研究[15]報道,AVF堵塞患者血清hs-CRP明顯高于AVF 瘺通暢患者,且兩組白細胞計數(shù)、EGFR、尿酸等比較差異無統(tǒng)計學意義,與本研究結果一致。本研究未發(fā)現(xiàn)膽固醇、尿酸、EGFR等與AVF堵塞的相關性,可能與本研究樣本量不足有關。

    綜上所述,高CRP血液透析患者可能存在較高的AVF 堵塞風險,需增加患者彩超隨訪頻率,盡早處理堵塞情況。

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