益生菌預(yù)防兒童齲齒效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

饒宜迅,郭 晶,樓菁菁,易永余

杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江310053

齲病(dental caries)俗稱(chēng)齲齒,是一種兒童常見(jiàn)的口腔疾病,由于口腔中內(nèi)源性產(chǎn)酸細(xì)菌(如變異鏈球菌、乳酸桿菌)增多,牙齒表面生態(tài)平衡紊亂,導(dǎo)致牙釉質(zhì)在持續(xù)酸性條件下脫礦和再礦化交替進(jìn)行而形成的結(jié)果[1-2]。2018年第4次中國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道顯示,中國(guó)3～5歲年齡組的乳牙患齲率為50.8%～71.9%,患病率較高[3]。齲病會(huì)導(dǎo)致疼痛、咀嚼困難,繼而影響到兒童牙頜系統(tǒng)的正常發(fā)育,造成牙齒后天畸形、面部畸形,還可能引起心內(nèi)膜炎、哮喘、肺炎等全身性疾病,嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量[4-7]。益生菌(probiotics)是指含有足夠數(shù)量明確微生物制劑或產(chǎn)品,能通過(guò)分泌抑菌物質(zhì)、與口腔致病菌爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)和黏附位置等途徑,干擾口腔致病菌的生長(zhǎng),從而抑制齲齒發(fā)生[8-12]。盡管目前已有Laleman等[13]的研究對(duì)益生菌減少人類(lèi)口腔變異鏈球菌的計(jì)數(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),但該系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)布于2014年,缺乏對(duì)過(guò)去7年的原始研究的補(bǔ)充和更新,且研究對(duì)象方面,未對(duì)兒童齲齒進(jìn)行深度探討。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索現(xiàn)有益生菌對(duì)于兒童齲齒預(yù)防作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以探討益生菌對(duì)兒童齲齒預(yù)防的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),限中英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象

兒童,年齡<18歲[14],非齲齒病人,人種不限。

1.1.3 干預(yù)措施

干預(yù)組使用益生菌進(jìn)行干預(yù),益生菌的種類(lèi)、劑量、干預(yù)時(shí)間、給藥方式不限。對(duì)照組使用不含益生菌的安慰劑進(jìn)行干預(yù),如不含益生菌的凝乳、牛奶、錠劑等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

變異鏈球菌、乳酸桿菌菌落數(shù)變化、唾液中pH值變化、齲齒發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②數(shù)據(jù)報(bào)道不全且聯(lián)系作者后仍無(wú)法獲取;③未報(bào)道以上結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中關(guān)于益生菌干預(yù)對(duì)預(yù)防兒童齲齒效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,同時(shí)利用CNKI、WanFang Data、Proquest、ICTRP等數(shù)據(jù)庫(kù)補(bǔ)充檢索會(huì)議論文、學(xué)位論文、臨床在線(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等資源。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年4月19日。英文檢索詞包括:child、children、infant、nestling、runabout、probiotics、bifidobacterium、streptococcus thermophilus、LGG、lactobacillus bulgaricus、lactobacillus fermentans、lactobacillus plantarum、lactobacillus、salivarius、lactobacillus case、lactobacillus reuteri、dental caries、caries、cariogenic bacterium、cariogenic flora、cariogenic agents、cariogenic bacteria、streptococcus mutans、streptococcus、lactobacillus、actinomyces、enamel、demineralization、tooth demineralization、enamel remineralization;中文檢索詞包括:兒童、幼兒、孩子、益生菌、雙歧桿菌屬、嗜熱鏈球菌、鼠李糖乳桿菌、保加利亞乳酸桿菌、發(fā)酵乳桿菌、植物乳桿菌、唾液乳桿菌、干酪乳桿菌、羅伊乳桿菌、齲齒、齲病、齲洞、蛀牙、蟲(chóng)牙、致齲菌、致齲物、齲病致病菌、變異鏈球菌、唾液酵母菌、鏈球菌屬、乳桿菌屬、放線(xiàn)菌屬、牙齒脫礦等。此外,追溯納入研究的參考文獻(xiàn)和相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 child[MeSH]

#2 children[Title/Abstract] OR child[Title/Abstract] OR infant[Title/Abstract] OR nestling[Title/Abstract]

OR runabout[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 probiotics[MeSH]

#5 probiotics[Title/Abstract] OR bifidobacterium[Title/Abstract] OR streptococcus thermophilus

[Title/Abstract] OR LGG[Title/Abstract]OR lactobacillus bulgaricus[Title/Abstract] OR lactobacillusplantarum[Title/Abstract] OR lactobacillus salivarius[Title/Abstract] OR lactobacillus casei[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 dental caries[MeSH]

#8 caries[Title/Abstract]OR cariogenic bacterium[Title/Abstract] OR cariogenic flora[Title/Abstract]OR cariogenic agents[Title/Abstract]OR cariogenic bacteria[Title/Abstract] OR streptococcus mutans[Title/Abstract]OR streptococcus[Title/Abstract]OR lactobacillus[Title/Abstract]OR actinomyces[Title/Abstract]OR lactobacillus[Title/Abstract]OR actinomyces[Title/Abstract]OR enameldemineralization[Title/Abstract]OR tooth demineralization[Title/Abstract]OR enamel remineralization[Title/Abstract]OR remineralization of teeth[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取,相互核對(duì),如有分歧則通過(guò)與第3名研究者討論解決。提取內(nèi)容主要包括:①納入研究的基本信息,如作者、發(fā)表年份等;②研究對(duì)象的基本情況,如樣本量、年齡、國(guó)籍等;③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、評(píng)估時(shí)間、干預(yù)益生菌種類(lèi)、劑量等;④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素;⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo),包括致齲菌如變異鏈球菌、乳酸桿菌菌落數(shù)變化、唾液中pH值變化、齲齒發(fā)生率。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,分別從7個(gè)方面對(duì)納入的RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià),得出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行,若有分歧通過(guò)與第3名研究者討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量采用均方差(MD)及95%置信區(qū)間(CI)表示,均數(shù)相差較大的連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及95%CI表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1),同時(shí)結(jié)合I2定量判斷其異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小(P>0.1且I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型行Meta分析;若各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P≤0.1且I2≥50%),則需進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來(lái)源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析。如發(fā)現(xiàn)明顯的臨床異質(zhì)性,可采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理,或?qū)ζ溥M(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)相關(guān)26 130篇,其中中文文獻(xiàn)76篇、英文文獻(xiàn)26 054篇；通過(guò)其他途徑資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)8篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)后,剩余文獻(xiàn)21 987篇。按照研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩后,剔除文獻(xiàn)21 927篇;對(duì)剩余的60篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后,剔除文獻(xiàn)41篇。最終納入文獻(xiàn)19篇[15-33],涉及13項(xiàng)RCT[15-27]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)圖2)

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 變異鏈球菌菌落數(shù)

共納入15項(xiàng)RCT[15-29],研究對(duì)象1 109例,采用變異鏈球菌菌落數(shù)評(píng)價(jià)益生菌對(duì)兒童齲齒的影響。對(duì)13項(xiàng)量性研究[15-27]進(jìn)行合并分析顯示,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=95%),進(jìn)一步對(duì)所處地區(qū)、研究對(duì)象年齡、益生菌的種類(lèi)、劑量、干預(yù)時(shí)機(jī)、療程以及隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，均未發(fā)現(xiàn)存在臨床異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,干預(yù)組的口腔變異鏈球菌菌落數(shù)明顯低于對(duì)照組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.71,95%CI(-2.44，-0.97),P<0.000 01],詳見(jiàn)圖3。另外,Megha等[28-29]的定性研究發(fā)現(xiàn),食用益生菌對(duì)減少唾液中變異鏈球菌數(shù)量方面也有顯著效果,且變異鏈球菌菌落數(shù)水平升高的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于對(duì)照組。進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè),顯示漏斗圖不對(duì)稱(chēng),可能存在發(fā)表偏倚,詳見(jiàn)圖4。

圖3 益生菌對(duì)兒童唾液變異鏈球菌菌落數(shù)影響的Meta分析

圖4 益生菌對(duì)兒童唾液變異鏈球菌菌落數(shù)影響的漏斗圖

2.4.2 唾液pH值

5項(xiàng)研究[16-17,19,22,26]采用唾液pH值評(píng)價(jià)益生菌對(duì)兒童齲齒的影響，研究對(duì)象共177例,各研究間異質(zhì)性較大(P=0.005,I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組的唾液pH值高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.19,95%CI(0.01,0.37),P=0.04],詳見(jiàn)圖5。

圖5 益生菌對(duì)兒童唾液pH值影響的Meta分析

2.4.3 乳酸桿菌菌落數(shù)、齲齒發(fā)生率

Alamoudi等[30]的研究通過(guò)對(duì)178例沙特阿拉伯兒童的研究得出食用含有羅伊乳酸桿菌的益生菌錠劑可顯著減少乳酸桿菌等致齲菌相關(guān)細(xì)菌計(jì)數(shù)的結(jié)論。另有3項(xiàng)研究[31-33]顯示,兒童長(zhǎng)期定期攝入益生菌能夠降低兒童的齲齒發(fā)生率,減少兒童早期齲齒的發(fā)生。

2.5 敏感性分析

將所有納入研究嘗試逐個(gè)剔除后行敏感性分析,合并效應(yīng)量結(jié)果未見(jiàn)明顯改變,提示Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

齲齒是我國(guó)兒童常見(jiàn)的口腔健康問(wèn)題,不僅會(huì)引起疼痛、進(jìn)食困難、失眠等不適感,同時(shí)會(huì)導(dǎo)致心理障礙、牙齒后天畸形、心內(nèi)膜炎、哮喘、肺炎等全身性疾病[4-7,34-35]。齲齒的發(fā)生受諸多因素的影響,其可能與兒童的食物種類(lèi)、刷牙方式、父母文化程度及家長(zhǎng)對(duì)口腔健康的認(rèn)知程度有密切關(guān)系。有研究結(jié)果表明,當(dāng)口腔微生物環(huán)境因某些因素受到改變,如碳水化合物的長(zhǎng)時(shí)間蓄積,可導(dǎo)致口腔內(nèi)微生物穩(wěn)態(tài)被打破,從而促使齲齒的發(fā)生[36]。Giacaman等[37-38]研究指出,齲病發(fā)生過(guò)程中,糖類(lèi)會(huì)促進(jìn)相關(guān)微生物的增殖,使生物膜微環(huán)境酸化,有機(jī)質(zhì)被破壞,導(dǎo)致齲齒。Kumar等[39]研究通過(guò)薈萃分析指出刷牙方式對(duì)齲齒發(fā)生率也有影響,與刷牙頻率>2次/天的人相比,≤2次/天的人患齲率更高[OR=1.50,95%CI(1.34,1.69)]。Sheiham等[40]的研究也指出飲食中額外添加糖,尤其是精制糖,會(huì)顯著提升齲齒發(fā)生率。Kumar等[41]研究了父母的相關(guān)因素對(duì)6～12歲兒童恒牙列齲齒影響,指出家庭經(jīng)濟(jì)情況、父母文化程度、父母口腔衛(wèi)生狀況等行為與兒童的齲齒水平之間有一定聯(lián)系。

益生菌用于預(yù)防齲齒發(fā)生的機(jī)制,可從以下4個(gè)方面加以解釋:①益生菌能夠分泌抑菌物質(zhì)，改變口腔微生態(tài),抑制細(xì)菌增殖，減少口腔中的致齲菌;②能夠與致病菌競(jìng)爭(zhēng),爭(zhēng)奪某些必需的營(yíng)養(yǎng)素或生長(zhǎng)所需化學(xué)物質(zhì),抑制致齲菌生長(zhǎng);③可與口腔致齲菌爭(zhēng)奪黏附位置,使致齲菌沒(méi)有合適黏附位置,繁殖受限[42-44];④能夠通過(guò)抑制致齲菌產(chǎn)生有機(jī)酸,從而升高唾液pH值,避免有機(jī)酸加速腐蝕牙釉質(zhì),從而預(yù)防齲齒的發(fā)生[45]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,益生菌對(duì)兒童唾液致齲菌菌落數(shù)和唾液pH值變化方面有積極作用,能夠降低兒童唾液中致齲菌數(shù)量,升高唾液pH值,提示益生菌對(duì)兒童齲齒有預(yù)防作用,且安全性[46-47]較好,建議臨床推廣使用。同時(shí)研究中還發(fā)現(xiàn),部分以高蛋白、高糖食物作為載體的實(shí)驗(yàn)方式,雖然因含糖高能夠使孩子更容易接受,但卻可能給口腔中致齲菌營(yíng)造適宜的生長(zhǎng)環(huán)境,從而降低益生菌抑制致齲菌的效果,而使用漱口水和牙膏等為載體的益生菌干預(yù)能夠有效改善口腔微環(huán)境,提高齲齒預(yù)防效果[16-17,22,30,32-33]。因此，建議在臨床推廣時(shí),應(yīng)以漱口水和牙膏而非高蛋白、高糖等食物作為益生菌的載體,從而增強(qiáng)齲齒預(yù)防的效果。

本研究的局限性:①納入研究的質(zhì)量一般,其中有近半數(shù)研究的隨機(jī)方法和分配隱藏不清楚,部分研究的分配隱藏不恰當(dāng)。②本研究?jī)H納入了中英文文獻(xiàn),可能存在漏檢或檢索不全的問(wèn)題。③納入研究的益生菌種類(lèi)、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、受試兒童年齡、食物種類(lèi)、刷牙方式等因素存在不一致,可能對(duì)本研究結(jié)果造成一定影響。